Troubles bipolaires de l`humeur Diagnostic / Age

Les Troubles
Bipolaires de
l’Humeur
Dijon, 31 mars 2012
Pr Bernard BONIN
Les troubles bipolaires de
l’humeur de l’adulte
• Définitions
• Clinique: Intervalles « libres »
• Evolution:
Complications/Comorbidités
• Diagnostic
• Thérapeutiques
Définitions
Classifications
Fréquence
TROUBLES BIPOLAIRES
MALADIE MANIACO-DEPRESSIVE
Affection chronique de l’humeur qui se caractérise par des
perturbations cycliques de l’humeur:
 Soit des accès d’excitation et d’agitation: accès
maniaques
 Soit des accès de dépression:accès mélancoliques
 Le patient retrouve un état habituel entre les accès:
intervalles libres // périodes inter-critiques souvent
symptomatiques
Le pronostic de récidive est inhérent au
concept même de maladie périodique
La périodicité est de règle: rythmicité avec
répétition d’accès séparés par des intervalles
libres. Mais les accès sont très variables en:
-- nombre: toutes les cadences sont possibles
-- intensité
-- durée: durée moyenne de 6 à 9 mois
-- forme: manie, mélancolie
Evolutions bipolaires: deux types d’accès
Evolutions unipolaires: un seul type d’accès (rares)
Facteurs de fréquence





Prévalence sur la vie entière au sein de la population
générale: 1%
ROUILLON F, 2005
Sexe: touche autant l’homme que la femme
Race: toutes les races et toutes les cultures
Maladie observée dans toutes les couches de la société
avec une fréquence comparable.
Troubles bipolaires: 6 ème rang mondial des maladies
en terme de handicap MURRAY CJ, 1996
2 ème en 2012
Nombre d’années vécues avec le handicap(DALYs): les troubles
bipolaires constituent à eux seuls 1 % des années vécues avec un
handicap dans la population mondiale ROUILLON F, 2005
SPECTRE DES TROUBLES BIPOLAIRES
JL SENON, D SECHTER, D RICHARD 1995
Trouble
BIPOLAIRE I
Succession d’épisodes dépressifs majeurs, d’une
durée d’au moins 14 jours et d’épisodes
maniaques, d’une durée d’au moins 1 semaine et
dont l’intensité nécessite une hospitalisation
Trouble
BIPOLAIRE II
Succession d’épisodes dépressifs majeurs et
d’épisodes d’hypomanie, d’une durée d’au moins 4
jours, n’ayant pas l’intensité de la manie et ne
nécessitant pas d’hospitalisation
Trouble
BIPOLAIRE III
Association d’épisodes dépressifs majeurs et
-soit d’une hypomanie induite par un traitement
biologique
-soit d’un tempérament hyperthymique
-soit d’antécédents familiaux de troubles bipolaires
Clinique
Début des troubles
Adulte jeune
 Episode dépressif

F 75%
KAPLAN HI, 1997
H 67%
Premiers troubles à l’ ENFANCE
Etude de POST, 2008 USA: 61% des patients :
début des troubles dans l’enfance
 Etude d’HENIN A, 2007 Troubles:
-22% troubles déficitaires de l’attention
-14,8% troubles oppositionnels avec provocation
-9,9% troubles des conduites
 Etude de Da FONSECA D, 2010 Fréquence des
troubles anxieux :
-7,4% anxiété de séparation
-45,3% anxiété généralisée

Clinique
Symptômes
psychiques
Mélancolie
Tristesse
Douleur morale
Idées délirantes
Symptômes
Ralentissement
psychomoteurs Inhibition
Symptômes
Insomnie matin
somatiques
Anorexie
Manie
Euphorie
Idées délirantes
Excitation
Agitation
Insomnie totale
Boulimie
Etat Mixte: Association des symptômes d’un épisode dépressif majeur et de ceux
d’une manie ou d’une hypomanie ; l’absence d’inhibition psychomotrice majore
le risque suicidaire
Intervalles libres
Intervalles « libres » (?)
La maladie maniaco-dépressive est réputée évoluer vers des guérisons
symptomatiques et des retours à l’adaptation sociale antérieure


Jusqu’à 70 % des patients présentent des manifestations subsyndromiques inter-critiques
R. MORRIS, J Aff Disord, 2002

Manifestations liées





à la chronicisation
à la résistance au traitement
aux effets indésirables des psychotropes
aux retentissements des accès sur les conduites sociales
aux retentissements des accès sur la personnalité
Périodes inter-critiques
-persistance de symptômes résiduels
-autres symptômes inter-critiques
-troubles du fonctionnement psychosocial

1) Symptômes résiduels
 Persistance
d’une symptomatologie discrète et
de difficultés d’adaptation chez 1/3 des patients
bipolaires J.P. OLIE, H. LOO, M.F. POIRIER….,EMC, 1990
 TROUBLE BIPOLAIRE I DSMIVTR
 La
majorité des sujets : réduction symptomatique
significative entre les épisodes
 20 à 30 % : labilité de l’humeur et autres symptômes
résiduels
 TROUBLE BIPOLAIRE II DSMIVTR
 La majorité des sujets : niveau de fonctionnement
complètement normal entre les épisodes.
 15 % des sujets : labilité de l’humeur
Symptômes thymiques
146 patients souffrant
Trouble Bipolaire I

 Suivis 12,8 ans
d’un
NIMH
 Troubles
thymiques
présents
47,3 % du temps
D = 31,9 % M,h = 8,9 %
Mix = 5,9 %
 Symptômes
sub-syndromiques
hypomaniaques,dépressifs
mineurs(29,9%T)
Symptômes dépressifs et maniaques
caractérisés (11,2 % T)
Evolution chronique
TB I
LL JUDD, Arch Gen Psychiatry, 2002
86 patients souffrant d’un
Trouble Bipolaire II

 Suivis 13,4 ans
 Patients
symptomatiques
53,9% du temps
D = 50,3 % h = 1,3 %
Mix = 2,3 %
 Les
symptômes
subsyndromiques,dépressifs,hypo
maniaques, mineurs sont trois
fois plus fréquents que les
symptômes
dépressifs
caractérisés
Evolution chronique TBII
LL JUDD, Arch Gen Psychiatry, 2003

Le caractère toujours actif de la maladie
est évoqué compte tenu que ces
symptômes résiduels sont un facteur de
risque de récidive
L.L. JUDD, Arch Gen Psychiatry, 2008
2) Autres symptômes intercritiques
 Altérations cognitives:
 Capacités d’attention
 Mémoire
 Fonctions exécutives
A. MARTINEZ-ARAN, Bipolar Disord, 2007
S. BRISSOS, Can J Psychiatry, 2008
F. BELLIVIER, Congrès Encéphale, 2009

Hyperréactivité émotionnelle: réponses
émotionnelles plus intenses et pour des stimuli
plus faibles M LEBOYER, 2010 (Activation excessive des
régions corticales préfrontales et sous corticales: amygdale, putamen chez les
patients euthymiques et leurs parents de premier degré non atteints).
3) Troubles du fonctionnement psychosocial

TROUBLE BIPOLAIRE I DSMIVTR
 60
% : difficultés chroniques interpersonnelles ou
professionnelles entre les épisodes aigus.

TROUBLE BIPOLAIRE II DSMIVTR
 15
% des sujets : difficultés relationnelles ou
professionnelles
Handicap social

Incapacité de travail
158 patients souffrant de TB I 30% du temps
133 patients souffrant de TB II 21%
358 patients de troubles dépressifs récurrents 20%
L.L. JUDD, J Affective Disord, 2008
Retentissement socio-professionnel:
- handicap social moyen ou sévère chez 63% des patients
- 41 à 43% des patients travaillent/ difficultés d’insertion ROUILLON F , 2005


Altération du fonctionnement psychosocial (Longitudinal Interval Follow-up
Evaluation) = 54 à 59 % du temps C.C. de ALMEIDA ROCCA, Aust N Z J Psychiatry, 2008

Altération de la qualité de vie L. GUTIERREZ ROJAS, Bipolar Disord, 2008
Retentissement familial: lorsqu’un des conjoints souffre d’un trouble

bipolaire, il y a divorce pour 4 couples sur 5 (1/3 PG) ROUILLON F, 2005
Evolution
Complications
Etude de Zurich : devenir de 219 patients souffrant de troubles
bipolaires.
D'après Angst et al. (2000)
30
27 %
25,5 %
25
20
16 %
15,9 %
15
10
7,8 %
7,8 %
5
0
Guérison
score
GAS
> 60
> 5 ans
depuis
dernier
épisode
Rémission
score
GAS
> 60
< 5 ans
depuis
dernier
épisode
Rémission
incomplète
score
GAS
< 60
> 5 ans
depuis
dernier
épisode
Rémission
incomplète
récurrences
Chronicité
dernier
épisode
sans
rémission
durée
minimum
2 ans
Suicide
P. Delamillieure – L'Encéphale, 2006 ; 32.
Troubles bipolaires

40% des patients: plus de 10 épisodes
W CORYELL, 1989

Récurrences dépressives, maniaques qui
se poursuivent après 60 ans (13 - 59,5%)
F GALLAND, 2005
Mortalité par suicide
Méta-analyse de GOODWIN F, 1990
 19 % des patients souffrant de troubles bipolaires
meurent par suicide
 50 %: au moins une tentative de suicide
Mortalité Etude d’ OSBY U 2001 (Suède)
 Population de 50000 patients décédés entre 1973 et
1995
 Trouble bipolaire: 15 fois plus de risque de mourir par
suicide pour les hommes, 22 pour les femmes
Un décès par suicide
dans le monde toutes
les 40 secondes
Le Glas
Louis GALLIAC
Musée de Dijon
MORTALITE / MORBIDITE
Trouble bipolaire: mortalité (suicides exclus) 2 fois supérieure à la
population générale. Etude d’ OSBY U 2001 (Suède)
Population de 50000 patients décédés entre 1973 et 1995

Sujets dont les troubles bipolaires débutent entre 25 et 30 ans
perdent:
-9 années d’espérance de vie
-12 années d’existence en bonne santé
-14 années d’activité professionnelle

MURRAY, 1994
Comorbidités
psychiatriques
Fréquence des troubles psychiatriques associés
Pathologies anxieuses
Trouble panique
Prévalence: 20,8% (0,8%-1,6%PG)

YW CHEN, 1995
Trouble obsessionnel compulsif
Prévalence: 8 à 35 % (1-2%PG)

Mac ELROY, 2001
TROUBLES ADDICTIFS BIPOLARITE/PG (année)
National Epidemiologic Survey on Alcool and Related Conditions
ADDICTION
TROUBLE
POP GEN
9,35%
Tr BIPOLAIRE
27,9%
OR
2,98
*Abus
5,28%
7,6%
1,44
*Dépendance
4,07%
20,3%
4,99
Tr ALCOOL
8,46%
23,8%
2,81
*Abus
4,65%
6,3%
1, 35
*Dependance
3,81%
17,5%
4,59
Tr DROGUES
2,00%
12,1%
6,05
*Abus
1,37%
5,3%
3,87
*Dépendance
0,63%
6,8%
10,79
DS HASIN, 2007
Alcool / Bipolarité
PB/PG
Abus et dépendance
 49% des hommes: 2,84 fois plus fréquent
 29% des femmes: 7,75 fois plus fréquent

MA FRYE, 2003
Comorbidités
somatiques
Pathologies cardiovasculaires
Facteurs de risques cardiovasculaires
Hypertension / Dyslipidémie / Diabète / Coronaropathie
Obésité
 Comportement: tabagisme, alimentation, sédentarité
 Traitements: effets indésirables
 Syndrome métabolique X 1,6 PB/PG
 Facteurs intrinsèques:
-prédisposition génétique
-facteurs endocriniens: cortisolémie et insulinémie augmentées,
inefficacité de la leptine
-facteurs vasculaires
-facteurs inflammatoires: augmentation des cytokines proinflammatoires GOLDSTEIN, 2009

Obésité
Bipolaires
Pop Générale
Surpoids
44%
25%
Obésité
20%
13%
Obésité
abdominale
29%
17%
Mac ELROY, 2003
Diabète type II

Patients souffrant de troubles bipolaires:
9,9%

Population générale:
3,4%
CASSIDY F, 1999
Migraines

Population générale: 5%

Troubles bipolaires: 25,9%
Difficultés de
diagnostic
COMPLEXITE du DIAGNOSTIC
Méconnaissance:
-nosographie:pathologie masquée par
d’autres diagnostics: dépression,
psychose….
-sémiologie: diversité des modes
d’expression, formes paucisymptomatiques, comorbidités
-variations sémiologiques selon l’âge

RETARD du DIAGNOSTIC
Pour l’identification du trouble:
-en moyenne 8 ans d’évolution entre la
première consultation et le diagnostic de la
maladie (LISH JD, 1994)
-en moyenne 10 ans d’évolution entre
l’apparition des premiers symptômes et la
mise en route d’un traitement
thymorégulateur (GOLDBERG JF, 2002)
-consultations auprès de 4 à 5 psychiatres

Conséquences délétères d’un
diagnostic erroné ou retardé:
-retard de la mise en place du traitement
-augmentation du risque suicidaire
-diminution de l’adaptation sociale
-augmentation du nombre des
hospitalisations
-problèmes médico-légaux
Indice de bipolarité Adulte
Clinique
 Episodes antérieurs d’hypomanie (à rechercher lors d’un premier
épisode dépressif caractérisé)
 Antécédents familiaux (trouble bipolaire, suicides)
 EDM survenant avant 25 ans, âge de début précoce
 Récurrence
 Tempérament hyperthymique ou cyclothymique
 Niveau particulier de réactivité émotionnelle (inter-critique)
ROSENTHAL NE, 1996
 Réponse spectaculaire ou mauvaise réponse au traitement
antidépresseur
 Inversion de l’humeur
 Symptômes atypiques de l’EDM: hyperphagie, hypersomnie,
éléments psychotiques, éléments mixtes, dépressions agitées ou
anergiques, irritabilité, attaques de colère
GHAEMI NS, 2002 AKISKAL HS, 1995,GOODWIN, 2004, C HENRY,
2009

Thérapeutiques
RFE
Recommandations
Formalisées d’Experts 2010
THYMOREGULATEURS
Etat maniaque* / Etat mixte**
Sels de lithium*
 Valproate **
 Antipsychotiques: rispéridone, olanzapine,
aripiprazole, quétiapine

Etat dépressif
Thymorégulateur en première intention
 S’abstenir d’une monothérapie
antidépressive

Traitement prophylactique
Sels de lithium
 Anticomitiaux: carbamazépine,
valpromide, valproate, lamotrigine
 Antipsychotiques de seconde génération:
olanzapine, rispéridone, quétiapine,
aripiprazole….

Recommandations
Prescription
-thymorégulateur le plus précocement possible
-posologie minimale efficace
-monothérapie
-contraception
 Surveillance clinique
-poids, tour de taille, tension artérielle, fréquence cardiaque, ECG (QT)
-évolution, fonctions cognitives, vigilance, tolérance neurologique
 Surveillance biologique:
-taux plasmatique
-ionogramme, glycémie, créatinine
-bilan lipidique…

Conclusion
RFE HAS
Recommandations
Formalisées d’Experts 2010
Troubles bipolaires





Diagnostic pas toujours facile
D’un trouble aigu épisodique vers une
pathologie chronique progressive
Nécessité d’un traitement thymorégulateur à
instituer le plus précocement possible
Surveillance de l’évolution psychiatrique,
somatique
Education thérapeutique.
Fou de Dieu, Bible du XIIIe siècle
Hector BERLIOZ / Honoré de BALZAC
Virginia WOOLF / Winston CHURCHILL
ALEXANDRE le GRAND / Edgar POE
Napoléon BONAPARTE /
Ernest HEMINGWAY / Léon TOLSTOI
Abraham LINCOLN / Robert SCHUMANN
Théodore ROOSEVELT
Johann GOETHE /Marie-François MAINE
de BIRAN / Ludwig BEETHOVEN
Gérard de NERVAL / Charles BAUDELAIRE
Stéphane MALLARME
Friedrich NIETZSCHE / Lord BYRON……
De CHIRICO
1912
La calomnie d’Apelle 1495
Trouble cyclothymique

Existence pendant au moins deux ans de
nombreuses périodes pendant lesquelles des
symptômes hypomaniaques ou dépressifs sont
présents (sans que le diagnostic de manie ou de dépression puisse
être porté)





Pas de période sans symptômes >2 mois
Pas d’épisode thymique majeur au cours des
deux premières années du trouble
Pas de trouble psychotique…
Pas d’effets d’une substance
Souffrance significative…
Trouble dysthymique






Humeur dépressive présente pratiquement toute
la journée, plus d’un jour sur deux, pendant au
moins deux ans
Au moins deux des symptômes suivants: perte
d’appétit ou hyperphagie, insomnie ou hypersomnie, baisse d’énergie ou
fatigue, faible estime de soi, difficultés de concentration ou à prendre des
décisions, sentiments de perte d’espoir
Pas de période sans symptômes > 2 mois
Au cours des deux premières années, pas d’état
dépressif majeur
Pas d’épisode maniaque
Pas de trouble psychotique chronique,
d’affection médicale, de prises de substances
De quels troubles souffrent les enfants de parents
présentant un trouble bipolaire? DA FONSECA, 2010
Etudes DELBELLO MP, 2001, HENIN A 2005 Troubles présentés
par les enfants:
-25 à 30% troubles de l’attention
-10% troubles du comportement
-32% troubles de l’humeur
 Etudes de HIRSHFELD-BECKER DR, 2006 Troubles des enfants:
-troubles déficitaires de l’attention
-anxiété de séparation
-trouble anxieux généralisé
 Etude de DUFFY A, 2010
-Etude longitudinale 207 enfants « à risque », 87 sujets contrôles
-23% troubles anxieux à 9 ans et 31% troubles du sommeil à 10 ans
-31% troubles dépressifs mineurs à 14 ans et un EDM à 17 ans (états
maniaques 19 ans) (aucune manie avant 14 ans)

ETATS MIXTES
Association des symptômes d’un épisode dépressif
majeur et de ceux d’une manie ou d’une hypomanie
; l’absence d’inhibition psychomotrice majore le
risque suicidaire ; le traitement est difficile
CYCLES
RAPIDES
Succession d’au moins 4 cycles de variation de
l’humeur par an, chaque cycle ayant une durée d’au
moins 18 jours
TROUBLE
CYCLOTHYMIQUE
Variations de l’humeur d’une durée de moins de 18
jours, pendant une période d’au moins 2 ans
Tempéraments
CYCLOTHYMIQUE
HYPERTHYMIQUE
ou IRRITABLE
Oscillations thymiques
Irritabilité
Traitement préventif. Quand ?
Le plus précocement possible
 Nombre d’épisodes antérieurs:
-risque de récurrence élevé
-qualité de vie et réponse thérapeutique moins bonnes
-hospitalisations plus longues
-après chaque nouvel épisode: raccourcissement de la
durée de l’pisode intercritique suivant

LV KESSING, 2004