Risques infectieux en Hémodialyse
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Risques infectieux en Hémodialyse C. DUMARTIN Formation FELIN mars 2011 Plan ¾ Infections nosocomiales et associées aux soins ¾ Le risque infectieux en hémodialyse 9infections bactériennes 9infections virales ¾ Surveillance et signalement des infections nosocomiales Infections associées aux soins : définition ª Infections associées aux soins (IAS) : • survient au cours ou au décours d’une prise en charge • quel que soit le lieu • Infections secondaires à des soins en milieu libéral ex : transmission d’hépatite C lors de sclérose de varices • quel que soit l’acte (diagnostique, thérapeutique, de prévention) • pas de notion de causalité ou d’évitabilité • comprennent les infections nosocomiales 1 Mécanismes de survenue ¾ Infections "endogènes" (microorganismes du patient) 9 explorations et interventions de plus en plus complexes 9 pa patients e s de p plus us e en p plus us fragiles ag es ¾ Infections nosocomiales « exogènes » 9 infections transmises d'un malade à l'autre par les mains du personnel médical et paramédical, ou d’un soignant à un patient 9 rôle de l'environnement hospitalier , réservoir de microorganismes susceptibles de contaminer les patients Infections nosocomiales : prévention ¾ Agir sur les facteurs liés à la réceptivité de l’hôte 9 dénutrition, équilibrage diabète 9 immunodépression 9 vaccination 9 traitement i antibiotique ibi i ((antibioprophylaxie ibi h l i chirurgicale) hi i l ) ¾ Limiter les traitements/actes invasifs 9 évaluation du rapport bénéfice/risque +++ ¾ Établir des barrières à la transmission des microorganismes 9 entre les personnes, 9 entre l’environnement et le patient. Prévention ¾ Les « barrières » … ¾ Précautions “standard” pour tous les patients, quel q q que soit son statut infectieux 9 hygiène de l'environnement hospitalier (entretien des locaux, désinfection et stérilisation), 9 hygiène des mains 9 qualité des soins et techniques ¾ + Précautions complémentaires, pour certaines infections 2 Risque infectieux en hémodialyse ¾ Des risques infectieux multiples liés 9aux produits utilisés (eau pour hémodialyse, dialysat, en grande quantité, dispositifs médicaux…), 9aux circonstances d’exposition au sang (accès vasculaires importants et répétés), 9à la susceptibilité des patients (immunodépression…). Risque infectieux en hémodialyse 92ème cause de morbidité et mortalité 91/4 des hospitalisations en lien avec les infections d’accès vasculaire (IAV) 93/4 des décès par infection en lien avec les bactériémies Risque infectieux en hémodialyse ¾ Infections bactériennes 9liées à ll’abord abord vasculaire 9liées au dialysat 9liées aux autres produits de santé et équipements ¾ Infections virales 3 Evaluation des risques infectieux en hémodialyse ¾ Risques liés à l’abord vasculaire : 9 15 à 20% des complications, • varie selon [Taylor 2004, Dialin 2005] la nature de l’abord, le nombre de ponctions (durée d’utilisation), l’hygiène du patient, les co-morbidités, l’hygiène des soins. Evaluation des risques infectieux en hémodialyse ¾ Risques liés à l’abord vasculaire , microorganismes en cause : • Staphylococcus epidermidis et S. aureus, • fréquence des bactériémies associées (20 à 50%) 50%), • risque de diffusion hématogène secondaire : ostéomyélite, endocardite, méningite... • Origine endogène ou exogène : le portage nasal de S. aureus est un facteur de risque ; 30 à 80% des patients sont porteurs Evaluation des risques infectieux en hémodialyse ¾ Résistance bactérienne aux antibiotiques • risque +++ pour patients hémodialysés Fréquence du portage Fréquence de prescription des antibiotiques • données USA 2001 [Tokars, 2004, Finelli 2005] 72% des centres ont au moins un patient SARM (40% en 95) 31% des centres ont au moins un patient ERV (12% en 95) • premières souches ERV, GISA et VRSA… 4 Risque infectieux en hémodialyse ¾ Risques liés au dialysat 9 Phénomène de rétrofiltration : • possibilité de 4 litres de rétrofiltration lors d’une séance 9 Réactions pyrogéniques et bactériémies • importance de la qualité du dialysat, • types de dialyseurs, • techniques d’entretien des générateurs. 9Risques faibles à l’heure actuelle Risque infectieux en hémodialyse ¾ Risques liés aux produits de santé 9 Flacons multidoses • EPO, Insuline, Héparine • risque si non-respect des bonnes pratiques d hygiène d’hygiène 9 Stylos injecteurs : usage individuel, par le patient (risque AES pour les soignants) 9 Dispositifs médicaux partagés sans entretien suffisant entre deux patients (lecteur de glycémie par exemple) Risque infectieux en hémodialyse 9 Risque viral VIH • virus faiblement transmissible, • virus fragile, g , • risque éventuel lié à des erreurs majeures de procédures (9 séroconversions en Colombie : réutilisation d’aiguilles, théoriquement à patient unique) • risque professionnel toujours présent (AES) 5 Risque infectieux en hémodialyse 9 Risque viral VHB • virus très transmissible concentration sanguine de 108 virions par ml • virus i relativement l i résistant é i d dans l’environnement stabilité possible de 7 jours sur une surface inerte • transmission à partir d’un patient source contamination du générateur, mise en contact de l’abord vasculaire via des gants ou autres supports contaminés... Risque infectieux en hémodialyse 9 Risque viral VHB • prévention par la vaccination : risque éventuel lié à des stratégies vaccinales inadaptées • risque résiduel associé à la mauvaise réponse immunitaire des patients : gravité plus faible des infections dans ce cadre • Incidence très faible depuis la vaccination mais risque épidémique potentiel. Risque infectieux en hémodialyse 9 Risque viral VHC • virus assez transmissible virus probablement assez résistant dans l’environnement • une prévalence élevée de l’infection chez les dialysés Avant : transfusion (hep nonA-nonB) transmission croisée mise en œuvre des précautions standard d ’hygiène : baisse de la prévalence • pas de prophylaxie possible 6 Risque infectieux en hémodialyse 9 Risque viral VHC • de nombreux cas nosocomiaux publiés 4 épisodes et 25 cas enregistrés en France en 2002 dans le cadre du signalement des infections nosocomiales • défaut d ’hygiène des mains, sous-effectif, manque de formation • p partage g de matériel sans entretien entre 2 p patients : lecteurs de glycémie • positivité sérologique au retour des pays en voie de développement • risque professionnel +++ !!! Y compris lors de projection oculaire [cf données InVS 2006 + Hosoglu 2003] VHC ¾ Prévalence dans DOPPS ( Dialysis Outcome and Practice Patterns Study) : 9globale : 13 % 9il existe un gradient Nord / Sud +++ : • 3 % au Royaume Uni et en Allemagne • 14,7 % en France (attention interprétation) • 23 % en Espagne et Italie 9Variation importante d’un centre de dialyse à un autre Risque infectieux en hémodialyse ¾ Infections virales liées au VHC et VHB 9fréquence en nette diminution 9 9caractère tè d de gravité ité 9survenue sur un mode épidémique possible 9caractère évitable lors des soins 9acquisition communautaire possible 9risque professionnel 7 Risque infectieux en hémodialyse ¾ Autres virus TTV, hépatite G… ¾ ATNC 9applications des mesures d ’hygiène en toute circonstance Evaluation des risques infectieux en hémodialyse Surveillance des infections en hémodialyse ¾ Pourquoi surveiller les infections ? ¾ Quelles infections ? 9 définition des infections 9 caractère « nosocomial » ? Risque infectieux en hémodialyse Surveillance Réseau DIALIN Rapport annuel ¾ Objectifs 9 produire des informations sur les infections en HD • par facteurs de risque (endogène et exogènes/ techniques) • objectif de benchmarking 9 améliorer la qualité des soins 9 standardiser la surveillance 8 Surveillance ª Surveillance des IAV et des infections virales : fréquentes (IAV) graves accessibles ibl aux mesures d de prévention • cf Hajjar et coll : réduction significative des IAV de 1,1 à 0,4/ 100 MD dans 4 centres après mise en place de procédures consensuelles d’asepsie pour les phases de branchement et débranchement) • cf publications nombreuses pour VHC et VHB Risque infectieux en hémodialyse Surveillance ¾ Conditions d’une surveillance des infections 9 avoir des définitions : établies à partir des définitions des ISO et Inf sur cathéter (« 100 recommandations…») • numérateur 9 définir des modalités d’expression des résultats : choix du dénominateur : exposition au risque • % patients • /1000 jours d’utilisation • / 100 mois de dialyse … Risque infectieux en hémodialyse Surveillance 9Infection sur fistule • Cas 1. Écoulement purulent en regard de l’accès vasculaire. • Cas 2 2. Présence au niveau de l’accès l accès vasculaire de l’un l un des signes suivants : douleur ou sensibilité à la palpation, tuméfaction localisée, rougeur, chaleur ET germe isolé d’hémoculture ou de la culture du site 9 Risque infectieux en hémodialyse Surveillance 9 Infections sur cathéter • Infection locale : pus franc ou liquide puriforme au niveau de l’émergence ou de la tunnellisation du cathéter. • Infection sur cathéter avec bactériémie : Hémoculture positive iti ET un d des critères itè suivants i t : Cas 1. Infection locale ET isolement du même micro-organisme dans le pus et l’hémoculture Cas 2. Culture positive du cathéter ET isolement du même microorganisme que dans l’hémoculture Cas 3. Signes cliniques d’infection résistant à l’antibiothérapie mais disparaissant 48 h après l’ablation du cathéter. Cas 4. Signes cliniques d’infection lors de la manipulation du cathéter. Evaluation des risques infectieux en hémodialyse Surveillance des infections en hémodialyse Réseau DIALIN Sud-Est ¾ Incidence des bactériémies, IAV, IR hautes et basses, urinaires et autres ¾ Rapportée à des facteurs de risque ¾ ¾ Etudes préliminaires Réseau coordonné par le CCLIN Sud-Est depuis 2005 Risque infectieux en hémodialyse Surveillance Etude préliminaire 1997-98 J Hajjar, R Girard, JM Marc et le réseau DIALIN 562 patients / 5647 mois en dialyse, dialyse âge moyen = 66 ans ¾immunodépression = 6% ¾niveau d'hygiène satisfaisant = 87% 10 Risque infectieux en hémodialyse Surveillance Localisation Nombre / 100 MD IAV 94 1,7 Bactériémie 90 1,6 IR haute 69 1,2 IR basse 28 0,5 IU 40 0,7 Endocardite 1 0,02 Autre 59 1,0 TOTAL 381 6,7 J Hajjar, R Girard, JM Marc et le réseau DIALIN 1997-98 Risque infectieux en hémodialyse Surveillance ¾ Fréquence des IAV liée 9 à la durée d’utilisation 9 au niveau d’hygiène médiocre 9 au type d’accès vasculaire IAV / 1000 jours d'utilisation : fistule : 0,28 < prothèse : 0,32 <<< cathéter 1,55 ª Privilégier l’utilisation des fistules artérioveineuses chaque fois que possible Risque infectieux en hémodialyse Surveillance ¾ 2è période de surveillance après mise en place de procédures consensuelles d’asepsie (branchement et restitution) pour 4 centres : 9 réduction des infections totales, des bactériémies 9réduction significative des IAV de 1,7 à 0,4/ 100 MD 11 Risque infectieux en hémodialyse Surveillance Réseau DIALIN Rapport annuel ¾ Objectifs 9 produire des informations sur les infections en HD • par facteurs de risque (endogène et exogènes/ techniques) • objectif de benchmarking 9 améliorer la qualité des soins 9 standardiser la surveillance Risque infectieux en hémodialyse Surveillance Résultats Réseau DIALIN, 2006 2009 9 Participants : 12 centres en RhôneAlpes, 966 patients 9 Participants : 30 centres, 2315 patients 9 Patients : 9 Patients : • âge g moyen y : 68,9 , ans oye : 68,5 ans a s • âge moyen • ancienneté moy en dialyse : • ancienneté moy en dialyse : 50 mois (Med : 25) 52 mois (Med : 22) • 31,5% diabète, • 30% diabète, • 13,3% immunodépression • 12,5% immunodépression • niveau d’hygiène très • niveau d’hygiène très mauvais : 1,6% et médiocre : mauvais : 2,2% et médiocre : 13,5% 14% • ATCD d’infection à S. • ATCD d’infection à S. aureus : 5% aureus : 7,4% (10% en 2005) Risque infectieux en hémodialyse Surveillance Réseau DIALIN, 2009 ¾ Résultats 9Description de la population • accès vasculaires : Cathéters Fistules natives Fistules prothèses 26,6% [25] 70,5% [73] 2,9% 12 Risque infectieux en hémodialyse Surveillance Réseau DIALIN, 2009 ¾ Résultats 9 Infections : 245 pour 179 patients soit 7,7% des patients p 117 IAV : 0,55/100 MD [0,47 en 2005 et 0,85 en 2006] • 17 sur fistule native : 0,03/1000 jours utilisation • 98 sur cathéter : 0,94/1000 jours utilisation • 2 sur fistule prothèse : 0,09/1000 jours utilisation 122 bactériémies (0,61/100 MD) dont 50 à partir du site d’accès • 14 sur fistule native : 0,03/1000 jours utilisation • 36 sur cathéter : 0,33/1000 jours utilisation Risque infectieux en hémodialyse Surveillance Réseau DIALIN, 2009 ¾ Résultats 9 Infections sur accès vasculaire 9 Facteurs de risques retrouvés en 2009, 2009 pour les fistules et les KT : ATCD d’infection à SA 9 Bactériémies 9 Facteurs de risques retrouvés 2005 : hygiène, ATCD d’infection, durée d’utilisation 9 Facteurs de risques retrouvés 2009 : hygiène, ATCD d’infection à SA, ATCD de bactériémie, anémie, hypoalbuminémie, diabète, toxicomanie Risque infectieux en hémodialyse Surveillance Réseau DIALIN, 2005 ¾ Résultats 9une séroconversion VHC en 5 ans 935 porteurs en début de période soit une prévalence de 5,3% en 2005 13 Enquête InVS, 2004 Prévalence des AC - VHC chez les patients des centres HD la semaine précédent l ’enquête 50 Médiane = 5,3% 45 35 30 25 20 15 10 5 20% et plus 18%-19,9% 16%-17,9% 14%-15,9% 12%-13,9% 10%-11,9% 8%-9,9% 6%-7,9% 4%-5,9% 2%-3,9% 0 0%-1,9% Nombre d e centres 40 P r é va le nc e A C - V H C Risque infectieux en hémodialyse Surveillance des AES Risque infectieux pour le personnel : AES « On définit comme accident avec exposition au sang (AES) tout contact percutané (piqûre, (piqûre coupure) ou muqueux (œil, bouche) ou sur peau lésée (eczéma, plaie) avec du sang ou un produit biologique contenant du sang » Facteurs de risque de transmission en hémodialyse ¾ Ponction de l’abord vasculaire 9 introduction et retrait des aiguilles artérielle et veineuse (de gros calibre et creuses) 9 arrêt d’un saignement au point de ponction ¾ Prélèvements sanguins, sanguins injections médicamenteuses Fuites ou déconnexion du circuit sanguin ¾ Élimination des matériels piquants et des déchets souillés ¾ Risque constant d ’exposition au sang : - par piqûre accidentelle - par contact ou projection 14 AES - Statistiques de l’interrégion Sud-Ouest services de dialyse ¾ Mécanismes en cause lors de l’accident : 9 Manipulation aiguilles, 9 Manipulation matériel souillé De nombreux accidents déclarés auraient pu être évités par le respect des précautions standard et l ’utilisation de matériels de sécurité... Le signalement des infections nosocomiales Loi de sécurité sanitaire de 1998 et loi du 4 mars 2002 modifiées article L. 1413-14 : “ Tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté une i f ti infection nosocomiale i l ou tout autre événement indésirable grave lié à des soins doit en faire la déclaration à l'autorité administrative compétente…. ” Le signalement des infections nosocomiales ¾ Objectifs 9 Détecter des évènements inhabituels au niveau local, régional ou national 9 Promouvoir et soutenir l’investigation des épidémies et leur contrôle 9 Développer ou rappeler les mesures de prévention ¾ Précisions 9 Décret du 26 juillet 2001(modifié) et circulaire du 22/01/2004 • • • • • Organisation du signalement dans les établissements, information des patients, exemples d’événements à signaler, fiche de signalement, constitution de cellule de crise... 9 Surveiller et prévenir les IAS, HCSP 2010 15 Le signalement externe des IN Critères de signalement ¾ Caractère rare ou particulier • nature ou des caractéristiques de l’agent pathogène en cause, ou de son profil de résistance aux antiinfectieux (1 a), • localisation de l’infection (1 b), • utilisation d’un dispositif médical (1 c), • procédures ou pratiques pouvant exposer ou avoir exposé, lors d’un acte invasif, d’autres personnes au même risque infectieux (1 d). ¾ tout décès lié à une infection nosocomiale (2), ¾ les infections suspectes d’être causées par un germe présent dans l’eau ou dans l’air environnant (3), ¾ les maladies à déclaration obligatoires dont l’origine nosocomiale peut être suspectée (4) Le signalement externe des IN Organisation Patient Responsable médical Personnels soignants Information Correspondant médical édi l CCLIN Praticien EOH Validation ARS Responsable signalement Signalement InVS Responsable légal Signalement des IN Exemples en hémodialyse CCLIN Sud-Ouest ¾ infections bactériennes 9 S. aureus sur CVC + endocardite : décès 9 S.aureus sur CVC : cas groupés 9 S.aureus sur fistule : décès 9 ERG : colonisation ¾ infections virales : VHC ¾ Cf aussi fiche REX sur le site du CCLIN SE ¾ infection parasitaire : épidémie de gale 16 Risque infectieux en hémodialyse ¾ Une gestion du risque complexe : 9 actes de soins à risques • risque lié à l’exposition au sang, prévisible ou accidentel, omniprésent, avec des phases de soins à risque plus important 9 caractéristiques des patients • caractère ambulatoire : exposition au risque infectieux «communautaire» • fragilité 9 des mesures de prévention efficaces • cohérence à trouver entre « convivialité » de la prise en charge et sécurité des soins dans l’application des mesures d’hygiène. 17
