__— INTRODUCTION —

1
MODULE PSYCHIATRIE (PSYCHOPATHOLOGIE)
Dr Pierrette ESTINGOY
_________
(1er semestre 2008-2009)
Introduction : généralités
Introduction historique à la Psychiatrie.
Approche clinique en psychiatrie
A. Les grandes catégories de troubles psychiatriques
B. Entretien psychiatrique et démarche diagnostique
psychiatrie
C. Grands principes de prise en charge
en
Chapitre préliminaire : Eléments de sémiologie
Première partie : Les pathologies dites psychotiques
Ch 1 Psychoses aigues
Ch 2 Psychoses chroniques dissociatives (groupe des
schizophrénies)
Ch 3 Psychoses chroniques non dissociatives (délires
chroniques) : Paranoïa, PHC, Paraphrénie.
Ch 4 Psychoses
maniaque
affectives
(épisode
mélancolique,
épisode
Dr P. ESTINGOY,
2
Introduction - Généralités
____
Introduction Historique à la Psychiatrie.
1ère étape : La folie dans le monde antique
2ème étape : Emprise diabolique et intériorité du mal : la folie et la faute au Moyen-âge
(Ve-XVe)
3ème
étape : Conflits des savoirs et des pouvoirs à la Renaissance. Représentations
multiples de la folie, entre médecine et théologie (XVIe)
4ème étape : Le triomphe de la raison et l’exil de la folie à la l’époque moderne (XVIIeXVIIIe)
5ème étape : Emergence de la “ psychiatrie ” au XIXe siècle :
- L’école de Philippe PINEL et les fondements de la nosographie française
- La lutte entre organogenèse et psychogenèse au XIXe : de BAYLE (paralysie
générale) à CHARCOT (hystérie) contre BERNHEIM (psychothérapie).
6ème étape : Le déploiement de la psychopathologie dans le premier XXe siècle (psychologie,
nosographie, thérapeutique)
- Théodule Ribot (philosophe), Pierre Janet
- Le modèle psychanalyste et ses dérivés (FREUD, LACAN)
- La description des grandes psychoses
(KRAEPELIN, BLEULER, CLERAMBAULT,
KRETSCHMER, SCHNEIDER…)
- Les premiers grands traitements empiriques : électrochocs, chirurgie…
- La révolution des neuroleptiques : chlorpromazine (LARGACTIL) en 1953.
Etape actuelle : Patient et société contemporaine, éclatement des savoirs et nouvelles
approches pluraliste de la folie.
- Ouverture de l’hôpital psychiatrique sur le monde avec la politique de
sectorisation (1960).
- Les nouvelles classifications internationales (DSM IV et CIM 10) fondées sur
la critériologie « athéorique » et la fidélité interjuge
- Nouveau concept biopsychosocial de la psychiatrie (?)...
Conclusions…
“ Regarder la folie comme une maladie en général incurable, c’est avancer une assertion
vague et sans cesse contredite par les faits les plus authentiques ” Philippe Pinel
Dr P. ESTINGOY,
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APPROCHE CLINIQUE EN PSYCHIATRIE
A. Les grandes catégories de troubles psychiatriques.
Classiquement dichotomie entre (1 et 2) :
1/ Les troubles névrotiques (littéralement “maladie des nerfs”)
- Se manifestent par des symptômes à l’origine desquelles les facteurs psychologiques jouent un
rôle majeur.
- Les symptômes sont le plus souvent compréhensibles en fonction de l’histoire du sujet. Selon la
théorie psychodynamique,
o
représentent un mode de défense contre l’angoisse,
liée à des conflits inconscients,
o
et réalisent une sorte de compromis (signification symbolique tendant à
o
neutraliser cette angoisse).
Les caractéristiques communes aux troubles névrotiques sont :
* L’absence de perte de contact avec la réalité (distinction avec les psychoses).
* La conscience du trouble par le patient, avec le plus souvent une demande d’aide
adapté.
* Les conséquences sociales associées sont en général « mineurs ».
Les structures névrotiques sont caractérisés par
•
le mode de relation à l’objet : existence psychique de l’autre, mode de relation
dit “ objectal ” organisé à un niveau dit “ génitalisé ”, avec reconnaissance de la
différence des sexes et des générations.
•
Le type d’angoisse : typiquement de castration, liée à l’ “ objet ”. Le conflit est
à l’intérieur du sujet
•
Les mécanismes de défense : principalement le refoulement
On distingue 5 aspects typiques des troubles névrotiques :
•
névrose d'angoisse devenue (réduite à) Trouble Anxieux Généralisé (TAG) avec ou sans
Attaque de Panique (AP)…
•
•
•
névrose phobique devenue trouble phobiqu
névrose obsessionnelle devenue Trouble Obsessionnel Compulsif (TOC)
névrose hystérique devenue trouble dissociatif, conversif, somatoforme
Dr P. ESTINGOY,
4
•
névrose post-traumatique ou Syndrome stress post traumatique (PTSD)
2/ Les troubles psychotiques (littéralement « maladies de l’âme ») :
-
Correspondent
à
une
altération
profonde
des
relations
du
sujet
avec
son
environnement.
-
Ses
origines
sont
multifactorielles,
génétiques
ou
familiales,
développemental,
neurobiologique, psychologique et sociologique…
Ils aboutissent à un trouble grave de la personnalité caractérisé par :
* une perte de contact avec la réalité, marqué par une altération des perceptions et des
vécus allant jusqu’au délire constitué (au moments des crises ou de façon plus chronique)
* avec une classique absence de conscience des troubles du sujet concerné,
* entraînant une désorganisation du comportement affectif et social.
Longtemps considérés comme les maladies psychiatriques les plus graves, car le moins
accessibles, les psychoses sont désormais mieux connues et parfois mieux maîtrisées que
certains troubles d’allure névrotique.
On distingue selon l’évolution :
•
•
Les psychoses aigues
Les psychoses chroniques (dissociatives ou non)
Désormais on évoque aussi (3 et 4)
3/ Les troubles de la sphére affective ou troubles de l’humeur
-
Correspondent à une modification durable de l’affectivité.
-
Désormais hors classification de la dichotomie Névroses/Psychoses, car transversal
-
Origines plurimodales, psychologiques, traumatiques, mais aussi constitutionnelles
génétiques ou familiales
Formes et modalités multiples :
•
•
•
L’ Épisode dépressif
o
Majeur isolé (réactionnel) ou récurrent
o
Atténué et ou durable (dysthymie)
o
Forme particulière de l’épisode mélancolique délirant
L’Épisode maniaque
o
Franc isolé ou Récurrent
o
Atténué et/ou durable (hypomanie)
o
Forme particulière de l’épisode maniaque délirant
Les troubles cycliques avec maladie bipolaire (ancienne Psychose maniaco-dépressive)
4/ Les troubles de structure intermédiaire :
Dr P. ESTINGOY,
5
…. Les « états limites », la psychopathie, les perversions… Plus complexes,
touchant essentiellement la sphère relationnelle.
………Et je passe, les troubles des conduites, de la personnalité, du développement…
Dr P. ESTINGOY,
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B. L’entretien et la démarche diagnostique en psychiatrie
Le classique binôme médico-infirmier Récapituler en soi les conditions pratiques : cadre, type et
origine de la demande et son but supposé, puis trois temps :
1. Entrée en matière : Observer d’emblée le comportement du patient et entrer en contact, se
présenter, proposer d’exposer le motif de la demande avec phase d’expression libre, puis phase
d’expression dirigée si besoin.
2. Recueil des informations
Les trois modalités de recueil
 Eléments de l’observation visuelle, olfactive ou tactile : aspect général, expression du
visage, mobilité, gestuelles, tenue vestimentaire, hygiène, prise de toxique…
 Eléments liés à l’écoute du patient dans l’ entretien libre puis semi dirigé (plus directif
pour obtenir des renseignements précis manquants) :
- Discours manifeste (ce que dit le patient, ses sentiments exprimés, conscient)
- Discours latent (ce qui apparaît au niveau symbolique caché ou inconscient)
- Forme du discours : rythme, structure, cohérence, syntaxe et sémantique.
 Eléments issus des sentiments du soignant dans la relation avec le patient :
 analyse des éprouvés (ce que l’on sait de notre réaction face à telle ou telle
type de structure ou de comportement)
 analyse des modalités relationnelles (relation d’objet narcissique ou
libidinale),
 des mécanismes de défense.
Importance de l’échange dirigé afin de :



compléter si besoin :
o
histoire du patient et de la maladie (déclenchement),
o
antécédents médicopsychiatriques,
o
observation des symptômes présents et passés (sémiologie),
o
traits de personnalité prémorbides.
Chercher à repérer l’adhésion aux soins (HDT),
Evaluer des risques :
o auto ou hétéro-agressifs (HDT ou HO)...
o
o
étayage familial
situation financière (SDJ)
Et compléter l’anamnèse par les renseignements fournis par la famille.
Dr P. ESTINGOY,
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3. Terminer l’entretien par une conclusion ouverte
• Hypothèse (s) diagnostique (synchronique, diachronique)
•
•
Projet thérapeutique à court à moyen et à long terme,
Réassurance...
C.
Principe de prise en charge en psychiatrie
1. La Psychiatrie de secteur en France
équipe pluriprofessionnelle / territoires (70 000ha)
=> pôle de 300 000 ha
structure intra hospitalières
•
o
TP, partiel,
o
Spécialisées : fermées, ouvertes, long cours, mère-bébé, sommeil, sismo,
réhabilitation ;…
structures extra hospitalières
•
o
CMP centre médico psychologique
o
CATTP
o
CDJ/HDJ
o
CTB…..
Structures intersectorielles
•
o
Unité médicale d’urgence
o
Département soins somatiques
o
Département déficitaire grave
o
…
Structures départementales
•
•
o
UPID
o
Département réinsertion socio professionnel
Structures nationales : UMD….
2. Les propositions de soins
Modes

Hospitalisations à temps plein (Libre, HDT, HO)
ou

Suivi ambulatoire :
o
Hospitalisation à temps partiel
o
Activités et groupes thérapeutiques
o
Consultations (med, psycho, inf)
Dr P. ESTINGOY,
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Moyens
- Traitement médicamenteux de FOND

Neuroleptique (psychoses)

Antidépresseurs (troubles anxieux)

Thymorégulateurs (troubles humeur récurrents)
- Traitement de la crise

Neuroleptique (agitation)

Anxiolytiques (anxiété ou angoisse aigue)

Hypnotiques (insomnie)
- Psychothérapies individuelles, groupales, familiales
- Techniques psychoéducatives ou éducation à la santé
- Réhabilitation psychosociale
Dr P. ESTINGOY,
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Chapitre PRELIMINAIRE
LA SEMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE
____
 Recherche des signes d’une maladie
Objectif (observés)/ Subjectifs (rapportés)
Signes regroupés = Syndrome
Syndrome/histoire = Maladie (hypothèses Diag)



Pas seulement un inventaire mais
•
analyse du mode de fonctionnement d'un sujet,
•
dynamique vis à vis des autres et de son histoire...
•
à travers une relation soignante empathique.
Notion de « contact » :
•
impression générale assez subjective
•
liée à notre expérience, notre intuition clinique,
•
et à ce que l’inter relation soignant/soigné provoque en nous
Toujours se référer aux observations cliniques objectives selon deux aspects chez le
patient
•
•
quantitatifs ( « hyper/hypo »)
ou
qualitatif (« à côté de » = « dys »).
++ 1ère question de l’examen
I.
Présentation et expression
a. Tenue vestimentaire :
-
voyante, sinistre, inadaptée, baroque…
-
évaluer depuis quand ?
b. La mimique et la gestuelle :
= expression du regard, physionomie et jeu d’attitudes exprimant les émotions, les affects :
-
Hypomimies ou amimies : pauvre, figée, morne.
-
Hypermimies :
Généralisées, riches avec des gestes extravagants et une hypersyntonie (avec milieu
extérieur)
ou
Focalisée avec expression unique, de suffisance, perplexité, douleur (ex de l’OMEGA
mélancolique) ou extase….
Dr P. ESTINGOY,
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Dysmimies et discordance : impression baroque, étrange, maniérisme,
-
échomimies, les « sourires immotivés ».
c Troubles psychomoteurs :
-
impulsion et raptus (pulsionnels),
-
stupeur, catalepsie (en masse ou en tuyau de poêle)
-
parakinésies (stéréotypies, balancements…)
-
dyskinésies, aiguës ou tardives,
-
akathisie,
-
tics ou mouvement involontaire brusque rapide et répétés, simples ou complexes
(trichotillomanie, rectification de vêtement, moues) ;
compulsions ou actes qui s’imposent au sujet ;
-
d.Troubles neurovégétatifs (/angoisse = « angor ») :
-
palpitations
-
constriction thoracique
-
sueurs
-
tremblements
e.Troubles du langage
- Déficit neurologique : aphasie (perte du langage, de mots ou de compréhension)
- Troubles dynamiques :
•
Hyper : logorrhée (et graphorrhée),
•
Hypo : mutisme (opposition ou perte de contact, sidération),
•
DYS : verbigérations (sans sens), bégaiement, palilalie (paligraphie ou
répétition de sons et syllabes), écholalie, soliloquie (monologue), coq à l’âne,
« fading » (extinction progressive), « barrage » (rupture du discours)
- Trouble de la syntaxe : désorganisation du discours, perte de la logique interne ;
agrammatisme, distorsion.
- Atteinte sémantique :
•
paralogisme : détournement ou sens littéral : « endiablé » pour possédé par le
diable, « C’est siprexa »
•
néologismes (invention ou construction pure : « schizomanie » ? la « tablature du
vélo ») jusqu’à la schizophasie (néo langage permanent).
Dr P. ESTINGOY,
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II.Conduites et comportement
A.
Troubles des conduites instinctuelles (chez le sujet) :
- Troubles sphinctériens : incontinence (déficit), énurésie, encoprésie.
-
Troubles
du
sommeil :
insomnie,
hypersomnie,
parasomnie
(somnambulisme,
somniloquie…)
- Conduites alimentaires : boulimie, anorexie, vomissement provoqués ou spontanés,
PICA (alimentation non comestible)
- Conduites sexuelles : hyperactivité (manie, BDA), onanisme (psychose infantile), baisse
de libido (névrose, dépression, paranoïa), aucune génitalité (schizo), paraphilies,
fétichisme
B.
Troubles des conduites sociales (envers les autres)
1)

Modalités relationnelles :
Comportement spontané :
- inhibition/impulsion (état limite) ;
- ralentissement /agitation ou excitation (trouble de l’humeur),
- repli /déambulation (psychoses schizophrénique),
- contrôle/distance (paranoïa)

Comportement interactif:
o froideur, négativisme ou évitement/ discordance, prestance, étrangeté/
o
o
o
adhésivité, (psychoses)
théâtralisme, séduction, hypersyntonie (hystérie ? mais aussi …. manie) ;
opposition, agressivité, provocation, manipulation (psychopathies ?) ;
hautain, affirmatif et sténique (paranoïaque ? mais aussi schizophrénie)
2) Troubles du comportement :
3)
-
notion de passage à l'acte (automutilations, tentatives de suicide, fugues…)
-
errances/voyages/vols pathologiques
-
réactions antisociales : violences, insultes, menaces, mensonges, manipulations.
Actes
médico
légaux : Vols, attentats aux mœurs, perversions sexuelles,
agressions et homicides
Notion d’irresponsabilité pénale Art 122.1 NCP
1er alinéa (irresponsable) : si « au moment des faits, le sujet était atteint de
troubles psychiques ou neuropsychiques ayant Aboli son discernement ou le
contrôle de ses actes »
2ème alinéas (responsable mais prise en compte) si « …. Altéré… »
Dr P. ESTINGOY,
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III. Fonctions cognitives
A. Troubles de l'attention
Concentration/ performance,
Attention à la durée, Test…
B. Troubles de l'orientation
Désorientation temporo-spatiale (démences Alzheimer)
C. Troubles de la vigilance
-
-
Troubles quantitatifs de la vigilance :
•
confusion/ dissolution, absence…
•
hypervigilance anxieuse (ou prépsychotique ?)
Troubles qualitatifs de la vigilance
•
état crépusculaire ou hypnoïdes, états oniriques
D. Troubles de la mémoire.
-
amnésies psychogènes ou affectives (électives, périodiques, post émotionnelles)
libérations mnésiques (ecmnésie ou hallucination du passé, hypermnésie)
paramnésies ou illusions de la mémoire (fabulations, fausses reconnaissances...)
E. Troubles de la compréhension
F.
-
-
déficit intellectuel constitutionnel (débilité)
-
fléchissement inexpliqué
Troubles du jugement
facilitation du jugement (apparente) : multiplication des liens et des associations
d'idées, « fuite des idées » (maniaque) et diffluence (schizo : syndrome dissociatif).
-
inhibition du jugement : vide psychique, ambivalence
distorsion du jugement : rationalisme morbide de Minkowski avec pseudologique froide,
hermétique et abstraite ; fausseté du jugement avec subordination à l’autophilie,
interprétation (=jugement faux sur perception initiale exacte)
-
trouble de l'intentionnalité ou de « théorie de l'Esprit » (capacité à attribuer des
intentions ou affects à autrui).
Dr P. ESTINGOY,
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IV. Fonctions émotionnelles et affectives
A.
Troubles anxieux (tonalité émotionnelle)
= « Désarroi vécu dans l’attente poignante d’un danger imminent » (avenir inconnu,
fantasmes terrifiants)
ou « peur sans objet »
! Angoisse normale/ angoisse pathologique avec sidération ou agitation stérile (différent de
la peur /terreur avec objet réel)
=> Provoque des troubles de l’endormissement, rituels, troubles d’attention, inhibition avec
dépression d’épuisement
- Au niveau psychodynamique : type d’ « angoisse »
•
•
•
de castration : Névrose
d’abandon : Etats limites/personnalité anaclitique
d’anéantissement/destruction : Psychose
B.
Troubles de l'humeur (tonalité affective)
Notion de congruence à l'humeur (contenu du discours en adéquation avec expression thymique)
•
Humeur dépressive (abaissée) : morosité, langueur, tristesse, douleur morale avec
dévalorisation, culpabilité, pessimisme, sentiment d’incurabilité ; idées suicidaires
•
Humeur expansive (haute) plaisir, joie, exaltation, euphorie, exultation et extase
(manie)
•
Autres :
o indifférence
o
o
affective
(détachement ou émoussement des affects ou
athymhormie),
froideur affective (inaccessibilité),
discordance affective (inadéquation, ambivalence).
V. Fonctions perceptives
A. Perception interne : troubles de la conscience de soi
- Trouble du schéma et de l'éprouvé corporel (dysmorphophobie)
- La dépersonnalisation (sentiment d'étrangeté de soi ou de son corps).
B. Perceptions externes
1. Distorsion de perceptions normales :
-
La déréalisation (sentiment d'étrangeté du monde extérieur),
-
les
variations
quantitatives
des
perceptions
(hypo/hyperesthésie
sensorielle,
phénomènes de résonance).
Dr P. ESTINGOY,
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2.Fausses perceptions :
a)
b)
Illusions (transformation, interprétation d'une perception réelle) , souvent visuelles ;
Hallucinations (perception irréelle avec absence de sensorialité objective) :
Psychosensorielles : acoustique, cénesthésique, olfactive, gustatives, visuelles.
Intra-psychiques : voix intra psychique (1ère pers, 2ème pers « ordonnent », 3ème pers
« commentent»).
-
syndrome d'influence : phénomènes parasites imposés vécus comme émanant de
l’extérieur, comme échos et vols de la pensée, emprise et envoûtement, dédoublement.
-
automatisme mental de Clérambault : fonctionnement automatique simple (avec
téléguidage psychique)
ou triple (moteur, idéoverbal et idéique) : « Je suis une
télévision », sentiment d’intrusion complète.
VI. Fonction idéative (pensée)
A. Troubles du cours de la pensée (à rapproche du langage) :
- Tachypsychie : accélération, « fuite des idées » (maniaque).
- Bradypsychie : lenteur à amorcer et à répondre (mélancolie)
- discontinuité du cours de la pensée : signe de désorganisation
(typiquement : barrage,
fading), relâchement des associations, diffluence (associations incongrues)
B. Troubles du contenu de la pensée :
- les idées fixes : uniques mais qui tendent à envahir le champ de la pensée. Elles peuvent être
créatrices, mais
parfois prévalente/matricielle à un délire de revendication, d’état
passionnels, de jalousie.
- les obsessions (« anancasmes ») idées s’imposant au sujet comme pathologique, en désaccord
avec son moi conscient. Idéatives, phobiques ou impulsives.
- les phobies ou peur de situation ou d’objet non objectivable
ET
- Les idées délirantes = idées fausses et « non partagées »
a) 4 mécanismes générateurs :
•
•
•
•
distorsion de jugement (interprétation),
altération des perceptions (illusions, hallucinations),
débordement imaginaire,
intuitions subites.
b) thèmes infinis : persécution, grandeur ou mégalomaniaque, mystique, science fiction,
indignité ou négation (mélancolie, syndrome de COTARD ou négation d’organe), amoureux ou
érotomane, filiation ou identité....
ATTENTION Repérer sa crédibilité (paranoïa) ou son étrangeté (schizo).
c) structure : systématisé, en réseau (parano) /mal systématisé, désorganisé (BDA, schizo)
d) vécu : adhésion entière (conviction inébranlable parano) ou critique partielle, angoisse.
Dr P. ESTINGOY,
15
CAS CLINIQUE (sémiologie)
____
Un jeune homme de 21 ans, est adressé en consultation par son M.G. dans un
contexte de scarifications au couteau…..
Originaire de Tchécoslovaquie, ses parents habitent à Clermont Ferrand. Il est à Lyon
depuis 1 an en 2ème année de Fac D’AES après avoir échoué en droit. Il dit être préoccupé
de l’avenir depuis longtemps, explique qu’il rumine beaucoup d’inquiétudes sur son devenir.
Le jeune homme est habillé en Jean avec un tee-shirt noir, non repassé, il se tient
légèrement voûté et marche au ralenti, il a les mains moites et tourne plusieurs les mains
l’une sur l’autre. Son discours reste flou et assez évasif, sa voix est feutrée et son regard
se perd parfois dans le vide.
Il reconnaît avoir fait, la veille de la consultation, des scarifications des avant bras au
couteau qu’il explique par un contexte de difficultés avec ses parents : « J’ai fait ça pour
me punir d’avoir menti à tout le monde ». Il explique avoir eu des idéations suicidaire depuis
plusieurs mois mais pas vraiment d’intention formalisée : « Je ne suis pas assez
courageux »).
Il explique ensuite a tenté de « se couper les veines dimanche dernier » alors qu’il se
sentait acculé à révéler la vérité à ses parents. De fait, il aurait interrompu ses études en
2ème année d’AES au mois de novembre dernier, sans pouvoir en justifier précisément les
motifs et qu’il avait jusqu’à présent menti à son entourage leur faisant croire qu’il les
poursuivait sans encombre. Le même phénomène s’était déjà produit l’année dernière alors
qu’il avait laissé tomber, dans les mêmes conditions, les études de droit qu’il suivait depuis
deux ans à Clermont Ferrant. Depuis la rentrée, il s’était installé sur Lyon, pensant que la
distance avec sa famille lui permettrait d’y voir un peu plus clair, mais il s’est, semble-t-il,
rapidement isolé et s’est réfugié dans les forum de discussion et les jeux sur internet. Il
ajoute qu’il avait régulièrement recourt à des scarifications pour essayer de décharger des
angoisses qu’il n’arrivait pas à extérioriser autrement.
A propos de ces dernières, il décrit un ressenti de panique lorsqu’il essaye de se projeter
dans l’avenir et une incapacité à discriminer son propre désir de celui des autres.
A noter qu’il entretient une relation affective avec une jeune fille, qu’il a rencontré en
2003 sur site de débat autour du roman d’Harry Potter, mais cette dernière fait ses
études à Rouen et ils ne se voient qu’à raison d’une fois tous les mois et demi. Il ne lui a, par
ailleurs, jamais parlé de ses difficultés, de même qu’à ses parents qui ignorent tout de ses
scarifications à répétition.
Il n’y aurait pas de consommation cannabique et l’alcool se limiterait à une consommation
festive très occasionnelle.
Dr P. ESTINGOY,