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Risque de saignement FAIBLE 3B - Post-opératoire / procédure Médicaments Risque de saignement INTERMÉDIAIRE ET ÉLEVÉ OU ANESTHÉSIE RACHIDIENNE Reprendre 48 à 72 h postopératoire/ procédure si hémostase adéquate 7 jours post-opératoire/procédure Selon consultant et chirurgien Se référer à l’ordonnance #37370053 Interruption du traitement non requise Selon consultant et chirurgien Se référer à l’ordonnance #37370053 Apixaban (Eliquis) 2 fois par jour Reprendre 24 h postopératoire/ Dabigatran (Pradaxa) procédure si 2 fois par jour hémostase adéquate Rivaroxaban (Xarelto) 1 fois par jour Warfarine (Coumadin) Antiplaquettaires en prévention primaire Antiplaquettaires (AAS, clopidogrel, ticagrelor, prasugrel) Élaboré par : Josée Marier, pharmacienne, Dre Sylvie Desmarais, interniste, Dr Jean-Pierre Lavoie, cardiologue. Collaborateurs : Dr François Chagnon, chirurgien, Dr Philippe Arjane, urologue, Dre Mylène Servant, anesthésiologiste. Approuvé par le comité de pharmacologie et l'Exécutif du CMDP du CISSS de la Montérégie-Est, Territoire Pierre-Boucher le 5 mai 2015. Ce guide se veut être un outil d’aide à la décision. Il recueille l’information sélectionnée selon l’opinion et l’expertise des auteurs. Il ne peut en aucun cas se substituer au jugement clinique d’un professionnel de la santé. La responsabilité demeure celle du clinicien prenant soin du patient. Puisque l’information ci-jointe n’est pas exhaustive, le professionnel est invité à consulter une source additionnelle si nécessaire pour rencontrer les besoins des patients. Avec le support financier sans restriction de la compagnie Bayer. GUIDE DE PRISE EN CHARGE DES PATIENTS SOUS ANTICOAGULANTS ORAUX ET ANTIPLAQUETTAIRES EN PÉRI-PROCÉDURE Étape 1 2ISQUETHROMBOTIQUE MODÉRÉ 2ISQUETHROMBOTIQUE ÉLEVÉ Stratification des patients selon le risque thromboembolique relié à l’arrêt des anticoagulants oraux ou des antiplaquettaires. 2ISQUETHROMBOTIQUE FAIBLE Aucune consultation requise : Consultation en cardiologie et/ou Consultation en cardiologie et/ou médecine interne : médecine interne: s&!NONVALVULAIRE#(!$32 ≤ 2 s&!NONVALVULAIREAVEC s&!AVEC#(!$32 ≥ 4 CHADS2 = 3 s&!EMBOLIQUESURTOUTSIMOINSDEMOIS s6ALVECARDIAQUEBIOPROTHÒSE s6ALVEMÏTALLIQUEAORTIQUE s&!SOUSANTICOAGULANTDETYPE plus de 3 mois (modèles récents) anti-vitamine K (ex. : warfarine) s6ALVECARDIAQUEBIOPROTHÒSE s&!ETMALADIEVALVULAIRE s4HROMBOEMBOLIEVEINEUSE4%6 moins de 3 mois s6ALVEMÏTALLIQUECARDIAQUE depuis plus de 12 mois s#ORONARIENCONNUSOUS s4UTEURSCORONARIENSMOINSAN antiplaquettaire(s) s!NGIOPLASTIEPOSTINFARCTUS3#!AN s0ATIENTSOUSANTIPLAQUETTAIRE Consultation en médecine interne : Consultation en médecine interne : en prévention primaire s4HROMBOPHILIE s4%6DEPUISMOINSDEMOIS s4%6DANSLESÌDERNIERSMOIS s4HROMBOEMBOLIEARTÏRIELLEDEPUIS s!6#)#4ÌMOIS moins de 3 mois Consultation en neurologie : s!6#)#4MOIS Calcul du score CHADS2 C: Insuffisance cardiaque = 1 H: HTA = 1 A: Âge ≥75 ans = 1 D: Diabète = 1 S2: Antécédent d’AVC ou d’ICT = 2 Étape 2 Évaluation du risque hémorragique de la procédure ou de l’intervention. Risque de saignement INTERMÉDIAIRE 2ISQUETHROMBOTIQUE ÉLEVÉ Risque de saignement TRÈS FAIBLE !UTRESCHIRURGIES #HIRURGIESDUNEDURÏEMIN intra-abdominales #HIRURGIESCARDIAQUES s#HIRURGIEDELAPAROI #HIRURGIESDIGESTIVESMAJEURES HERNIES #HIRURGIESNEUROLOGIQUES incisionelles) #HIRURGIES/2, #HIRURGIESORTHOPÏDIQUESMAJEURES !UTRESCHIRURGIES DESMEMBRESINFÏRIEURSARTHROPLASTIE ORTHOPÏDIQUES DELAHANCHEOUDUGENOU majeures des #HIRURGIESTHORACIQUES membres inférieurs #HIRURGIESUROLOGIQUES #HIRURGIESVASCULAIRES #HIRURGIES Procédures endoscopiques : GYNÏCOLOGIQUES s$ILATATIONPNEUMATIQUE s%2#0!6%#SPHINCTÏROTOMIE s'ASTROSTOMIE s0OLYPECTOMIES s4RAITEMENTDESVARICES OESOPHAGIENNES Procédures spinales : s6ERTÏBROPLASTIE s³PIDURALERACHIDIENNE s0ONCTIONLOMBAIRE s"LOCFACETTAIREFORAMINAL Certaines procédures invasives (drainage ou biopsie) : s)NTRAABDOMINALE s0ÏRICARDIQUE s2ÏTROPERITONÏALE s0ULMONAIRE s0ROSTATIQUE Toute autre intervention jugée à risque élevé par l’équipe médicale OUCHIRURGICALE Risque de saignement FAIBLE Extractions dentaires Chirurgies dentaires Chirurgies ou procédures .ETTOYAGEDENTAIRE gastrointestinales: s!NNEAUGASTRIQUE "IOPSIECUTANÏE s#HOLÏCYSTECTOMIEPAR laparoscopie Cure de cataracte s#UREDHÏMORROÕDES s#HIRURGIEDELAPAROIHERNIE INGUINALEPARSCOPIEOUTOMIE HERNIEOMBILICALEÏPIGASTRIQUE s%2#03!.3SPHINCTÏROTOMIE s'ASTROSCOPIEOUCOLOSCOPIE Interventions en cardiologie : s#ORONAROGRAPHIE s³TUDEÏLECTROPHYSIOLOGIQUE s!BLATIONDARYTHMIE s0OSEDUNSTIMULATEURCARDIAQUE permanent ou d’un défibrillateur Exérèse d’une lésion cutanée Chirurgie ophtalmiques Procédures angiographiques Certaines procédures invasives : s0ONCTIONETBIOPSIEDELA moelle osseuse s"IOPSIEDESGLANDES LYMPHATIQUES s4HORACENTÒSE s0ARACENTÒSE s!RTHROCENTÒSE Toute autre intervention jugée à faible risque par l’équipe médicale OUCHIRURGICALE Étape 3 Prise en charge des doses d’anticoagulants oraux et antiplaquettaires en périopératoire et péri-procédure en fonction du risque de saignement. >50 De 30 à 50 >50 De 30 à 50 >50 De 30 à 50 Interruption du traitement non requise Risque de saignement TRÈS FAIBLE Risque de saignement FAIBLE Dernière dose : 3 jours avant (sauter 4 doses) Dernière dose : 4 jours avant (sauter 6 doses) Dernière dose : 4 jours avant (sauter 6 doses) Dernière dose : 5 jours avant (sauter 8 doses) Dernière dose : 3 jours avant (sauter 2 doses) Dernière dose : 4 jours avant (sauter 3 doses) Risque de saignement INTERMÉDIAIRE ET ÉLEVÉ OU ANESTHÉSIE RACHIDIENNE Cesser 7 jours préopératoire/procédure Selon consultant Se référer à l’ordonnance #37370053 Interruption du traitement non requise Selon consultant Se référer à l’ordonnance #37370053 Dernière dose : 2 jours avant (sauter 2 doses) Dernière dose : 3 jours avant (sauter 4 doses) Dernière dose : 2 jours avant (sauter 2 doses) Dernière dose : 3 jours avant (sauter 4 doses) Dernière dose : 2 jours avant (sauter 1 dose) Dernière dose : 3 jours avant (sauter 2 doses) &ONCTIONRÏNALE $OSESÌOMETTRELESJOURSPRÏCÏDENTSLACHIRURGIEPROCÏDURE Cl cr (mL/min) (en plus de celle du matin même) ** 3A - Préopératoire / procédure Médicaments Apixaban (Eliquis) 2 fois par jour Dabigatran (Pradaxa) 2 fois par jour Rivaroxaban (Xarelto) 1 fois par jour Warfarine (Coumadin) Antiplaquettaire en prévention primaire Antiplaquettaires !!3CLOPIDOGREL TICAGRELORPRASUGREL * Dosage de la créatinine sérique si aucun résultat récent au dossier (dans les 3 derniers mois). Obtenir poids du patient. ** Ex. : Patient sous apixaban (Eliquis) 5 mg PO 2 fois par jour avec Cl cr > 50 mL / min. Salle d’op. prévue jeudi am. Risque de saignement élevé. La dernière dose d’Eliquis à prendre sera celle du lundi pm. s%NGÏNÏRALLEDÏBUTETLAFINRAPIDESDELACTIONDESNOUVEAUXANTICOAGULANTSORAUXRENDENTUNEANTICOAGULOTHÏRAPIE de transition (bridging) inutile. s,ECONSULTANTÏVALUERALANÏCESSITÏDUNEANTICOAGULOTHÏRAPIEDETRANSITIONPOURLESPATIENTSÌRISQUETHROMBOTIQUEMODÏRÏETÏLEVÏ
