Du refus de soins du patient - chu

Du refus de soins du patient
Refusal of patient care
137, chemin de la Rouve, 83500 La Seyne-sur-Mer, France
Nous
avons évoqué dans un article
précédent
le « consentement libre
et
éclairé » codifié par la Loi Kouch-
ner
(Loi du 4 mars 2002 n
o
2002-303 relative
aux
droits des malades et à la qualité du
système
de santé) parue au Journal Officiel
du
5 mars 2002.
Il
est une notion corollaire à ce consentement
libre
et éclairé : c'est le refus de soins puisque
le
consentement peut à tout moment être
retiré.
Bien
évidemment nous n'aborderons ici que
du
refus de soins de la part du patient, celui du
professionnel
de santé répondant à des pro-
blématiques
juridiques très différentes qui
feront
l'objet d'un prochain article.
En
effet, considérant qu'un patient ayant son
libre
arbitre a compris les soins qui vont lui être
administrés,
ce patient peut, à tout moment,
refuser
ces soins (article L. 1111-4 du Code de
la
santé publique).
A-t-il
besoin de justifier son refus de soins ?
Existe-t-il
des différences si les soins ont
lieu
dans le cadre de la médecine de ville
ou
de l'hospitalisation, qu'elle soit privée ou
publique
? Comment concilier ce refus de soins
avec
l'obligation de soin dévolue au profession-
nel
de santé ? Qu'en est-il en cas d'urgence ?
Ce
refus de soins peut-il être exprimé par une
autre
personne ?
Nous
n'aborderons pas ici le cas particulier de
la
fin de vie et le refus de l'acharnement thé-
rapeutique
qui est un refus de soin particulier,
codifié
par la loi dite « Léonetti » qui, en 2005,
a
rajouté des articles spécifiques au Code de
la
santé publique, même si l'affaire Lambert,
nous
montre qu'il persiste encore des problè-
mes
de délégation de ce refus de soins, en
particulier
si les directives anticipées ne sont
pas
régulièrement remplies. Ce cas particulier
fera
aussi l'objet d'une chronique particulière.
QU'ELLE EST L'EXPRESSION DU
REFUS
DE SOINS ?
Le refus de soins est impératif et il peut être
exprimé
par tout moyen sur tout ou partie
des
soins. Ainsi, un patient peut accepter
globalement
la séance de masso-kinésithéra-
pie
mais refuser une séquence de cette
séance,
qui peut être particulièrement doulou-
reuse
ou gênante. Face à ce refus exprimé
oralement
ou par tout autre moyen si le
malade
est aphasique (écrit, cris, dérobement,
tentative
de fuite. . .), le masseur-kinésithéra-
peute
doit reformuler sa demande de consen-
tement
sur ce point précis de la séance et
l'obtenir
avant de continuer, sinon il « saute »
cette
séquence de soins.
Ce
refus peut aussi être exprimé par la per-
sonne
gestionnaire de la tutelle pour un
majeur
protégé ou peut être aussi délégué
à
la personne de confiance, telle que définie
à
l'article L. 1111-6 du Code de la santé
publique.
Il peut bien sûr être aussi exprimé
par
les personnes détentrices de l'autorité
parentale
pour les mineurs. Il faut faire atten-
tion
en cas de divorce si l'autorité parentale
n'est
pas partagée, ou s'il s'agit du beau-père
ou
de la belle-mère, leur statut n'étant toujours
pas
défini.
Puisque
le refus de soins est un droit déter-
miné
par un article législatif du Code de la
santé
publique, il couvre absolument toutes
les
situations que ce soit en exercice libéral ou
salarié,
autant en soins de ville qu'au sein d'un
établissement
privé ou public.
QU'EN EST-IL DE L'OPPOSITION DE
CE
REFUS DE SOINS FACE
À
L'OBLIGATION DE SOINS
DÉVOLUE
AU PROFESSIONNEL DE
SANTÉ
?
A priori le refus de soins de la part du patient
exonère
le professionnel de santé de sa res-
ponsabilité
mais la Cour de Cassation (Cass.
Civ.
1
re
, 6 octobre 2011, n
o
10-21212) a déter-
miné
une obligation de surveillance renforcée.
La
négligence du patient qui ne va pas faire
des
examens complémentaires et développe
des
complications d'une maladie chronique,
n'affranchit
pas le médecin traitant de sa
responsabilité.
Cette négligence connue du
médecin
l'oblige à une obligation de surveil-
lance
renforcée qui, dans le cadre de la
Patrick Béguin
Mots clés
Arrêt Mercier
Article
L. 1111-4 du Code
de
la santé publique
Loi
Kouchner
Obligation
de surveillance
renforcée
Omission
de porter
secours
Keywords
Mercier case
Article
L. 1111-4 of the
Code
of public health
Act
Kouchner
Obligation
of enhanced
surveillance
Failure
to rescue
Adresse e-mail :
[email protected]
Kinesither Rev 2014;14(152–153):36–37
Pratique / Kiné et droit
36
http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2014.06.012
©
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

continuité des soins, l'oblige ainsi à revoir son patient en
urgence
même si son cabinet est plein. Sinon, il doit l'adresser
avec
insistance chez un spécialiste ou un confrère si le retard
de
soin est préjudiciable au patient.
Nous
voyons donc que la jurisprudence privilégie l'obligation
de
soins face à la négligence d'un patient qui donc, de fait,
n'est
pas un refus de soins caractérisé et clairement exprimé
par
le patient.
L'obligation
de soins du médecin est jurisprudentielle. Elle
découle
du fameux arrêt Mercier de la Cour de Cassation
du
20 mai 1936 : « L'obligation de soins découlant du contrat
médical
et mise à la charge du médecin est une obligation de
moyens
; le médecin ne pouvant s'engager à guérir, il
s'engage
seulement à donner des soins non pas quelconque
mais
consciencieux, attentifs et conformes aux données
acquises
de la science ». Cette obligation de soins est reprise
réglementairement
par l'article R. 4127-9 du Code de la santé
publique
(qui correspond à l'article 9 du Code de déontologie
médicale)
: « Tout médecin qui se trouve en présence d'un
malade
ou d'un blessé en péril ou, informé qu'un malade ou un
blessé
est en péril, doit lui porter assistance ou s'assurer qu'il
reçoit
les soins nécessaires. » Cette obligation est reprise
pratiquement
sous les mêmes termes par notre propre Code
de
déontologie s'appliquant aux masseurs-kinésithérapeutes.
C'est
l'article R. 4321-60 du Code de la santé publique : « Le
masseur-kinésithérapeute
qui se trouve en présence d'un
malade
ou d'un blessé en péril ou, informé qu'un malade ou
un
blessé est en péril, lui porte assistance ou s'assure qu'il
reçoit
les soins nécessaires. »
Nous
avons vu que lorsque le patient ou les personnes dépo-
sitaires
du refus de soins sont en mesure d'exprimer le refus
soin
au professionnel de santé soumis à son devoir d'assis-
tance,
il s'impose à celui-ci. Il doit alors informer le patient des
conséquences
de son refus, des bénignes au plus graves.
L'article
R. 4127-36 du Code de la santé publique nous dit
que
: « Le consentement de la personne examinée ou soignée
doit
être recherché dans tous les cas. Lorsque le malade, en
état
d'exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le
traitement
proposés, le médecin doit respecter ce refus après
avoir
informé le malade de ses conséquences. » Face au
refus,
le médecin doit faire l'analyse du choix du patient. Il
va
donc devoir tout mettre en œuvre pour convaincre le patient
de
consentir. Ainsi, le praticien assisté de son équipe va opérer
notamment
une reformulation de son information initiale. Mais
si
le patient persiste à refuser les soins, le médecin devra
s'abstenir
de les pratiquer. Il en est de même pour le masseur-
kinésithérapeute.
QU'EN EST-IL EN CAS D'URGENCE ?
En cas d'urgence absolue, ce qui ne concerne que très rare-
ment
le masseur-kinésithérapeute dans l'exercice de son art,
le
problème s'exprime différemment.
Le
devoir d'assistance aux malades, dont la violation est
sanctionnée
pénalement (art. 223-6 du Code pénal : omission
de
porter secours), impose à tout professionnel de santé d'agir
dans
les plus brefs délais et le dispense d'obtenir le consen-
tement
des représentants légaux (art. 1111-4 du Code de la
santé
publique).
Si
le refus de soins d'un mineur est exprimé par les titulaires de
l'autorité
parentale, en cas d'urgence, c'est-à-dire que le refus
risque
d'entraîner des conséquences graves pour la santé ou
l'intégrité
corporelle du mineur, le médecin lui délivre les soins
indispensables.
Il signe le formulaire d'autorisation d'hospita-
lisation
et le joint au dossier médical.
Si
le représentant légal refuse des soins urgents, cela peut
s'apparenter
à des sévices pouvant être signalés au procureur
de
la République (art. 226-14 du Code pénal). Un formulaire
de
signalement est annexé à la procédure. Le médecin doit
informer,
dès que possible, le directeur d'établissement ou le
directeur
de garde (ou son représentant, le cadre de santé), de
sa
décision.
S'il
l'estime nécessaire, le médecin pourra adresser le patient
à
une assistante sociale afin qu'un rapport médico-social
puisse
être joint au signalement.
Pour
le cas des refus de soins d'un majeur sous tutelle par le
tuteur,
la procédure est identique.
Toutes
ces dispositions sont reprises par deux articles de notre
Code
de déontologie.
L'article
R. 4321-84 nous dit : « Le consentement de la per-
sonne
examinée ou soignée est recherché dans tous les cas.
Lorsque
le patient, en état d'exprimer sa volonté, refuse le
traitement
proposé, le masseur-kinésithérapeute respecte ce
refus
après avoir informé le patient de ses conséquences et,
avec
l'accord de ce dernier, le médecin prescripteur.
Si
le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, le masseur-
kinésithérapeute
ne peut intervenir sans que la personne de
confiance
désignée ou ses proches aient été prévenus et
informés,
sauf urgence ou impossibilité. Le masseur-kinési-
thérapeute,
appelé à donner des soins à un mineur ou à un
majeur
protégé, s'efforce de prévenir ses parents ou son
représentant
légal et d'obtenir leur consentement. En cas
d'urgence,
même si ceux-ci ne peuvent être joints, le mas-
seur-kinésithérapeute
donne les soins nécessaires. Si l'avis
de
l'intéressé peut être recueilli, le masseur-kinésithérapeute
en
tient compte dans toute la mesure du possible. »
Quant
à l'article R. 4321-90 il dispose que : « Lorsqu'un mas-
seur-kinésithérapeute
discerne qu'une personne à laquelle il
est
appelé à donner des soins est victime de sévices ou de
privations,
il doit mettre en œuvre les moyens les plus adé-
quats
pour la protéger en faisant preuve de prudence et de
circonspection.
S'il s'agit d'un mineur de quinze ans ou d'une
personne
qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de
son
âge ou de son état physique ou psychique, sauf circons-
tances
particulières qu'il apprécie en conscience, il alerte les
autorités
judiciaires, médicales ou administratives. »
Finalement,
nous voyons bien que la hiérarchie des normes
qui
donne une valeur normative plus importante à un article
législatif
qu'à un article réglementaire, privilégie le consen-
tement
éclairé et son corollaire le refus de soins du patient
par
rapport à l'obligation de soin, sauf bien évidemment en
cas
d'urgence absolue. Le refus de soins de la part du patient
est
donc bien impératif. Il s'impose au professionnel de
santé.
Déclaration d'intérêts
L'auteur
déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet
article.
Kinesither Rev 2014;14(152–153):36–37 Pratique
/ Kiné et droit
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