les soins infirmiers coercitifs - chu
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Institut de Formation de Professions de Santé Formation infirmière 44 chemin du Sanatorium 25000 Besançon Cedex LES SOINS INFIRMIERS COERCITIFS UE 3.4.S6 Initiation à la démarche de recherche UE 5.6.S6 Analyse de la qualité et traitement des données scientifiques et professionnelles UE 6.2 S6 Anglais – Rédaction de l’abstract du travail de fin d’étude Présenté par : Céline BERTRAND, Justine POIFFAUT, Marion TOITOT, Sébastien FRACCALAGLIO Promotion 2011/2014 Formateur de guidance : Éric DURAND « De quelque manière qu’on s’y prenne, on s’y prend toujours mal » SIGMUND FREUD REMERCIEMENTS Nous remercions notre formateur de guidance, Éric DURAND pour ses conseils tout au long de ce travail. Nous remercions également l’ensemble des professionnels de santé que nous avons rencontré et qui ont bien voulu répondre à nos questions. Nous remercions Lucie OUDOT et Jérôme PILLOT pour leurs aides précieuses et critiques constructives. Un grand merci à nos entourages et à toutes nos familles. LISTE DES ACRONYMES IDE Infirmier(e) Diplômé(e) d’État ESI Étudiant en Soins Infirmiers IFPS Institut de Formation des Professionnels de Santé ASPSCDRE Admission en Soins Psychiatriques Sans Consentement sur Décision d’un Représentant de l'État ASPSCDD Admission en Soins Psychiatriques Sans Consentement à la Demande du Directeur SOMMAIRE INTRODUCTION __________________________________________________________ 1 METHODOLOGIE _________________________________________________________ 2 CADRE LEGISLATIF ______________________________________________________ 4 CADRE CONCEPTUEL ____________________________________________________ 5 PARTIE 1 : LE CONTEXTE ________________________________________________ 7 ϭ͘ϭ >ΖĞdžĞƌĐŝĐĞĞŶƉƐLJĐŚŝĂƚƌŝĞͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺϳ ϭ͘Ϯ >ĞƌƀůĞƐƵƌƉƌĞƐĐƌŝƉƚŝŽŶͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺϳ ϭ͘ϯ >ĞƌƀůĞƉƌŽƉƌĞ ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺϴ ϭ͘ϯ͘ϭ >ĞƌĞƐƐĞŶƚŝ ϭ͘ϯ͘Ϯ >ĂĐůŝŶŝƋƵĞ ϭ͘ϯ͘ϯ ŽŶŶĂŠƚƌĞůĞƉĂƚŝĞŶƚ ϭ͘ϯ͘ϰ ŽŶǀĂŝŶĐƌĞƉĂƌƚŽƵƐůĞƐŵŽLJĞŶƐ ϭ͘ϯ͘ϱ >ΖĂƉƉůŝĐĂƚŝŽŶĚƵΗƐŝďĞƐŽŝŶΗĞŶĚĞƌŶŝĞƌƌĞĐŽƵƌƐ PARTIE 2 : SE CONNAITRE ET CONNAITRE SES RESSOURCES _______________ 11 Ϯ͘ϭ ƚƌĞĂƵĐůĂŝƌĂǀĞĐůĞƐƉƌĂƚŝƋƵĞƐĚƵƉĂƐƐĠĞƚůĞƐƵƐĂŐĞƐĂĐƚƵĞůƐͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺϭϭ Ϯ͘Ϯ ͨŽŶŶĂŝƐͲƚŽŝƚŽŝͲŵġŵĞ͊ͩͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺϭϭ Ϯ͘ϯ ŽŶŶĂŠƚƌĞƐĞƐƌĞƐƐŽƵƌĐĞƐͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺϭϯ Ϯ͘ϰ >ĂĐŽŵŵƵŶŝĐĂƚŝŽŶ͗ƵŶĨĂĐƚĞƵƌƉƌŝŵŽƌĚŝĂůĂƵƐĞŝŶĚĞů͛ĠƋƵŝƉĞͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺϭϯ PARTIE 3 : L’IMPACT DE LA DECISION ____________________________________ 14 ϯ͘ϭ ŽŶƚƌĂŝŶĚƌĞƉŽƵƌƐŽŝŐŶĞƌ͊ ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺϭϰ ϯ͘ϭ͘ϭ ^ŽƵůĂŐĞƌůĂƐŽƵĨĨƌĂŶĐĞĞƚƉƌŽƚĠŐĞƌůĞƉĂƚŝĞŶƚ ϯ͘ϭ͘Ϯ hŶĞƉƌŝǀĂƚŝŽŶĚĞůŝďĞƌƚĠ͍ ϯ͘Ϯ &ĂĐƚĞƵƌƐĠŵŽƚŝŽŶŶĞůƐ ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺϭϱ ϯ͘ϯ >ĂĐŽŶĨŝĂŶĐĞĚĂŶƐůĂƌĞůĂƚŝŽŶƐŽŝŐŶĂŶƚͬƐŽŝŐŶĠͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺϭϱ ϯ͘ϰ >͛ĞŶǀŝƌŽŶŶĞŵĞŶƚͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺϭϲ CONCLUSION___________________________________________________________ 17 PROBLEMATIQUE _______________________________________________________ 18 BIBLIOGRAPHIE ________________________________________________________ 20 ANNEXES ______________________________________________________________ 22 INTRODUCTION 1 INTRODUCTION Comme dans tout établissement de santé, l'hôpital psychiatrique connaît des situations de crise, d’urgence. Les comportements violents peuvent être l’une des manifestations caractéristiques des symptômes de la maladie psychique. Malgré les thérapeutiques, ils demeurent fréquents et constituent une des expressions de la douleur. Ces situations sont davantage susceptibles de se produire dans le cas d’admission sans consentement. Par définition, les patients sont opposés à leur hospitalisation. Dans ces circonstances, des prescriptions médicales sont à administrer "si besoin". Sous ce terme peut être notifié : "si agitation", "si agressivité", "si refus" etc. L’application de ces soins conditionnels est laissée à l'appréciation du soignant, lui conférant ainsi une grande responsabilité. Qu’est-ce qui permet alors au soignant de décider d'administrer ce type de prescription ? Un grand nombre de discriminants entrent en jeu dans cette prise de décision. Il semble légitime de se demander si ces soins administrés sous la contrainte ont des conséquences dans la prise en charge du patient. Quel peut être l’impact dans la relation soignant-soigné et au niveau de la responsabilité de l’infirmier ? Cette réflexion nous interpelle d'autant plus qu'en tant que futurs professionnels de santé susceptibles d'exercer en psychiatrie, ces situations risquent de se présenter et une prise de décision s’imposera. La situation d'appel* sur laquelle nous avons étayé notre réflexion concerne une femme hospitalisée pour état de mélancolie grave, en admission en soins psychiatriques sans consentement à la demande d'un tiers. Lors du dîner, la patiente refuse son traitement en s’agitant. Après plusieurs tentatives de discussion restées vaines pour la convaincre d’accepter, la décision est prise de la faire manger dans sa chambre afin de ne pas perturber les autres patients. En chambre, suite à de nouvelles négociations et malgré des explications sur les conséquences de son refus, la patiente reste dans une attitude d’opposition. Face à un ultime refus et une montée de la violence dans les échanges, les soignants décident d'administrer le traitement "si besoin" en intramusculaire. Les semaines suivantes, et pour toute la durée de l'hospitalisation, la patiente sera compliante aux soins. Face à ces constats, notre questionnement s’est alors orienté vers la question de départ de ce travail d'initiation à la recherche en soins infirmiers : « Sur quels éléments se base l’IDE pour décider d’appliquer ou non une prescription de soin conditionnel, face à un refus de soin, d'un patient admis en soins psychiatriques sans consentement ? » * Cf. Annexe 1 METHODOLOGIE 2 METHODOLOGIE Préalablement à ce travail d'initiation à la recherche, notre groupe s'est constitué après avoir réalisé des situations d'appels que nous avons vécues en stage et qui étaient toutes construites autour d'un même thème : le soin sans consentement. Nous avons retenu la situation d’appel la plus pertinente au vu du sujet que nous souhaitions traiter. Nos recherches documentaires sur le thème choisi ont été menées au centre de documentation de l’IFPS de Besançon, de la bibliothèque universitaire de Médecine ainsi que par internet avec l’utilisation de différents moteurs de recherches. Les documents utilisés sont des livres, des thèses de médecine, des revues, ou des articles de presse spécialisée. Les rencontres avec notre formateur de guidance nous ont permis d’affiner notre questionnement. Ainsi nous avons décidé de commencer par les entretiens et d'approfondir ensuite le contenu de nos recherches bibliographiques. Un premier contact a été établi, par courrier, avec le Directeur des Soins d’un centre hospitalier de psychiatrie et santé mentale*, lui exposant notre sujet de travail. Nous nous sommes renseignés sur la possibilité de réaliser quatre entretiens exploratoires au sein de son établissement et lui avons demandé de nous orienter vers des professionnels* exerçant dans des unités d'admission. Cette requête a été reçue favorablement. Elle a donné lieu à deux rendez-vous distincts dans deux unités différentes auprès de deux infirmiers. Pour mener à bien nos recherches, nous avons choisi de conduire des entretiens semi-directifs. Nous avons tout d’abord souhaité que le professionnel nous fasse part d’une situation interpellante concernant notre sujet. En fonction du récit nous avons adapté nos questions initiales. Nous avons simplement recentré la discussion sur les thèmes qui nous intéressaient quand l’entretien s’en écartait, axant nos questions sur les points que l’interviewé n’abordait pas de lui-même. Les deux premiers entretiens se sont déroulés de la manière suivante : nous étions les quatre face à un soignant. L’un de nous menait l’entretien, ce qui n’empêchait pas les autres membres du groupe d’interagir. Le caractère trop formel de la situation n'a pas forcément mis les professionnels dans les meilleures dispositions pour répondre à nos questions. Nous * * Cf. Annexe 2 Cf. Annexe 3 3 avons donc réajusté notre approche en interviewant les infirmiers à deux, facilitant ainsi la prise de parole et les échanges. Après une analyse croisée de ces entretiens, des concepts ont émergé ce qui nous a permis d’établir le plan de notre mémoire. En parallèle, la lecture et les apports de la bibliographie nous ont offert la possibilité d’étoffer nos connaissances et d’approfondir notre analyse. De cette analyse, notre travail de recherche s’organise selon plusieurs étapes. Dans un premier temps, une approche contextuelle est consacrée à la profession d’infirmier exerçant en psychiatrie et aux éléments intervenant dans la prise de décision d’un soin coercitif. La seconde partie de notre travail concerne l’analyse des ressources des soignants en lien avec l’application d’un soin sans consentement. Enfin, dans une dernière partie, notre réflexion s’intéresse à l’impact de ce type de soin, à la fois sur le soigné, sur le soignant et sur l’environnement. CADRE LEGISLATIF 4 CADRE LEGISLATIF Notre problématique est tournée sur une population de patients hospitalisés en psychiatrie sans leur consentement. Ce type d’hospitalisation est réglementé par la loi du 5 juillet 2011 qui explicite l’admission en soins psychiatriques sans consentement sur décision d’un représentant de l’Etat (ASPSCRE) et l’admission en soins psychiatriques sans consentement à la demande du Directeur de l’Etablissement (ASPSCDD) [1]. Ces types d’hospitalisation sont fortement réglementés et surveillés grâce à différents certificats médicaux, établis à intervalles réguliers, mais également par l’intervention d’un représentant de l’état : le juge, pour éviter toute hospitalisation arbitraire et abusive. Les soins sont définis comme des « actes par lesquels on veille au bien-être de quelqu’un » et ne peuvent être pratiqués « sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. » d’après l’article L 1111-4 du code de la santé publique. Le soin se doit d’être « adapté, et toujours singulier, […] modélisable, réglementé, humainement et scientifiquement justifié » [2] pour être utilisable auprès de personnes soignées et selon l’article L 3211-4 du code de santé publique « un protocole thérapeutique pratiqué en psychiatrie ne peut être mis en œuvre que dans le strict respect des règles déontologiques et éthiques en vigueur ». Le soin étant « sans » consentement, il présuppose de « faire avec le manque et d’anticiper la possibilité d’un retour à une "vie avec" » [3]. Ce terme de consentement entre en action uniquement si les accords passés se font à deux et le « non-consentement » [4] induit que la seconde personne qui rentre en jeu dans le soin est un « non partenaire » [5] d’où l’impossibilité de parler de cadre de soins, ni d’alliance thérapeutique lors d’un soin sans consentement. L’article L 3211-3 du code de la santé publique explique que « lorsqu’une personne atteinte de troubles mentaux est hospitalisée sans son consentement […] ou est transportée en vue de cette hospitalisation, les restrictions à l’exercice de ses libertés individuelles doivent être limitées à celles nécessitées par son état de santé et la mise en œuvre de son traitement. En toutes circonstances, la dignité de la personne hospitalisée doit être respectée et sa réinsertion recherchée. » CADRE CONCEPTUEL 5 LE CADRE CONCEPTUEL Le présent travail s’intéresse à plusieurs concepts que nous allons ici expliciter. Pour commencer, nous nous devons de définir ce que nous entendons par le terme "soin conditionnel". Pour ce qui est des concepts à proprement parler, nous en avons dégagé quatre. Ils semblaient découler selon une certaine logique que nous pouvons résumer comme ceci : Face à un refus de soin, afin d’obtenir le consentement du patient, il va falloir négocier. Si le traitement est administré et ce malgré le refus du patient, il s’agit alors pour celui-ci d’une contrainte. L’un des exemples de contrainte utilisée dans le milieu de la psychiatrique est la contention. Le soin conditionnel Les "soins" sont définis par le dictionnaire Larousse comme des « Actes de thérapeutique qui visent à la santé de quelqu'un, de son corps ». Le terme "conditionnel" est défini lui par : « fait, situation, contexte dont l'existence est nécessaire pour que quelque chose ait lieu, se produise, se fasse ». Il s’agit dans le cas qui nous intéresse d’un acte de soin sur prescription médicale qui est dépendant de l’état du patient. Face à une situation donnée, des éléments particuliers chez un patient hospitalisé en psychiatrie, selon l'expertise du soignant, une réponse est donnée : un acte de soin défini au préalable. Dans le milieu médical, ce type de prescription est appelé prescription "si besoin". La négociation La négociation est définie par le dictionnaire Larousse comme l’ « action de négocier, de discuter les affaires communes entre des parties en vue d'un accord ». C. DUPONT parle d’ « une rencontre entre des acteurs qui veulent régler leurs divergences par un arrangement » [6]. Cela permet au patient, grâce à l’explication qui lui est faite, d’accepter le soin ou le traitement. Il s’agit d’informer le patient sur les tenants et les aboutissants de ce qui lui est proposé mais également sur ce qui peut être remis en question dans sa prise en charge. Le consentement Il est défini par le dictionnaire Larousse comme une « Action de donner son accord à une action, à un projet ». Ces synonymes sont : accord, acquiescement, approbation, assentiment, adhésion. Le consentement est d’usage dans les situations où il faut être au moins deux pour passer un accord. Dans le milieu médical, l’alliance thérapeutique implique 6 un consentement. Le consentement ne peut fonctionner unilatéralement. Il présume une forme de réciprocité et une réalité partagée, un socle commun (respect, confiance…) auquel les deux contractants peuvent faire référence. Le consentement présuppose donc les sens communs que les maladies altèrent, particulièrement dans le domaine de la santé mentale. La contrainte Elle est définie par le dictionnaire Larousse comme « Action de forcer quelqu'un à agir contre sa volonté ; pression morale ou physique, violence exercée sur lui ». Il s’agit d’une règle qui entrave la liberté de choix et d’action. Dans le cas du soin en psychiatrie, la contrainte est un outil de soins puisqu’elle a un but thérapeutique. Lorsque le sujet n’est plus capable, du fait de sa pathologie, de répondre de ses actes, qu’il n’a pas conscience de ses symptômes, qu’il se met lui ou autrui en danger et qu’aucune compliance n’est possible, alors une mesure de contrainte peut être nécessaire. La contrainte doit toujours s’effectuer dans l’intérêt du patient et vise à lui redonner ses capacités de jugement, son autonomie, améliorant ainsi sa qualité de vie. Elle a donc un rôle de protection du patient mais aussi de son environnement. En ce sens, l’usage de la contrainte a une justification éthique puisqu’elle est un instrument thérapeutique dans la prise en charge de ces patients. Cet outil de soins ne constitue qu’une "étape" dans la relation soignant-soigné, le but recherché étant toujours l’adhésion du patient afin de parvenir à une alliance thérapeutique. La contention Elle est définie par le dictionnaire Larousse comme un « Procédé thérapeutique permettant d'immobiliser un membre, de comprimer des tissus ou de protéger un malade agité. » Les contentions mécaniques et chimiques sont des outils de soins prescrits en cas d’agitation d’un patient avec mise en danger de lui-même et/ou d’autrui. Elles visent à calmer par un moyen physique un patient en crise, à le protéger lui et l’ensemble des personnes présentes dans l'unité de soins et éviter ainsi une escalade de la violence. Selon G. DEVERS : « il n’y a pas une violation du droit (de liberté) car la contention physique est guidée dans un but thérapeutique et limitée à ce qui est strictement nécessaire » [7]. En ce sens, toute contention doit être mise en œuvre dans une démarche thérapeutique et pour une durée restreinte. PARTIE 1 : LE CONTEXTE 7 PARTIE 1 : 1.1 LE CONTEXTE L'exercice en psychiatrie La psychiatrie et la santé mentale nécessitent une véritable expertise clinique dans la pratique professionnelle. Le rôle infirmier, prenant en compte la personne dans sa globalité, vise au rétablissement de l'intégrité physique et psychique de l'individu, à découvrir et comprendre ses difficultés et à lui donner les moyens de les résoudre. « Le travail infirmier en psychiatrie s'articule autour de notions telles que la disponibilité, l'écoute, l'observation, l'analyse des problèmes, l'accompagnement, les actions de soins. Il s'inscrit dans la continuité du soin, la permanence du soignant et la cohérence des équipes » [8]. La profession d’infirmier en psychiatrie est très réglementée et ne peut s’exercer librement : comme dans tous les établissements de santé, l'exercice professionnel, l'exécution d'une prescription médicale et l'application de contentions sont régis selon le décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004. Cependant, il est à noter que le cadre législatif manque de précision dans le cas d'une contention physique. En effet, il n’est fait à aucun moment référence à la possibilité spécifique de contenir physiquement un patient violent en hôpital psychiatrique. Pourtant, cette alternative est une réalité et trouve des justifications. L'infirmier, en regard de son rôle propre et de son rôle sur prescription, met alors tout en œuvre dans son champ de compétences pour soulager l'expression de la maladie psychiatrique. En ce sens, il a une obligation de moyens. 1.2 Le rôle sur prescription Lors de nos entretiens, le rôle sur prescription ressort comme un élément clef de la prise en soins : « L'important c'est qu'il y ait une prescription ! » (IDE 2). Comme ailleurs, les actes thérapeutiques sont prescrits par le médecin : « l'infirmier est habilité à pratiquer les actes [...] en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin »[9]. Sans ordonnance, il n’est pas légitime pour le soignant de réaliser des soins. L'infirmier veille donc en amont à avoir les outils nécessaires et notamment les prescriptions "si besoin" pour pouvoir agir en cas de refus de soins. Néanmoins, une réévaluation et un réajustement permanents sont nécessaires afin de s’assurer d’une thérapeutique adaptée. Le soignant, qui exerce au quotidien au plus près du patient, le voit évoluer dans sa pathologie. Il a donc naturellement le souci de se doter des moyens d’action tels que des contentions chimiques ou mécaniques. Cela lui est indispensable en cas de débordement de l'expression de la maladie du patient pour pouvoir proposer un cadre contenant et sécurisant. Pour autant : « En l'absence d'un médecin, l'infirmier est habilité, après avoir reconnu une situation comme 8 relevant de l'urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en œuvre des protocoles de soins d'urgence [...] En cas d'urgence et en dehors de la mise en œuvre du protocole, l'infirmier décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin »[10]. C'est uniquement dans ces conditions exceptionnelles que le soignant à la possibilité de mettre en place des soins non prescrits de sa propre initiative et sur rôle propre. Une prescription du médecin viendra officialiser à postériori cette prise en charge particulière. 1.3 Le rôle propre Conjointement au rôle sur prescription, l’ensemble de nos entretiens auprès des infirmiers fait ressortir la place prépondérante du rôle propre dans la prise en soins du patient et ce, d’autant plus dans le cas d'une admission sans consentement. 1.3.1 Le ressenti D'après les soignants, il existe tout d'abord une grande part de subjectivité dans l’application d'un "si besoin". L’IDE 2 donne cet exemple : « Son huit sur dix de douleur il ne clignote pas sur son front et ne s'affiche pas sur un appareil » et parle de « libre-arbitre pour pouvoir évaluer ». Le jugement clinique est basé pour une grande partie sur le ressenti des soignants à un moment et pour une situation donnée. Ils se forgent une opinion de la situation en fonction de leur perception des choses : « on travaille beaucoup au feeling je pense » (IDE2). Néanmoins, dans un souci d’objectivité, ce sont souvent les échanges des différents points de vue en équipe qui permettent d’aboutir à une vision claire de l'état de santé d'un patient « Et toi, t'en penses quoi ? [...] comment tu le sens ? Il était comment tout à l'heure et il est comment maintenant ? [...] On a tous notre propre interprétation de çà ! » (IDE2). Cependant, en approfondissant les échanges lors de nos entretiens exploratoires, nous avons identifié que bien d'autres éléments entrent en jeu. 1.3.2 La clinique L’IDE 1 insiste sur l’importance de « la connaissance des signes cliniques ». Le soignant se doit de différencier les signes d’une pathologie somatique de l’expression de la maladie psychique mais aussi de repérer les effets indésirables des traitements. Il convient donc d' « être attentif aux changements de comportement qui peuvent être un signe de douleur somatique (irritabilité, agressivité, pleurs, agitation ou au contraire repli sur soi, refus alimentaire, ...). Ceux-ci sont trop facilement pris pour une manifestation de la pathologie mentale [alors qu’] ils doivent faire rechercher un phénomène douloureux » [11]. « Il y a des signes observables en fonction des pathologies» (IDE 2). L’approche sera également différente selon le type de pathologie « On va réfléchir en fonction de la connaissance de la personne, ce qu’il a comme symptômes [...] Si vous sautez sur quelqu’un qui est délirant, persécuté, ce sera violent pour lui » (IDE 1). 9 1.3.3 Connaître le patient Dans le cas d'une primo admission, il arrive que les soignants n'aient que peu d'informations sur le patient. L'équipe est donc obligée de se baser sur les transmissions écrites du service des urgences psychiatriques et de l'anamnèse, lorsque celle-ci a pu être faite. Elles permettent de se faire une première représentation du patient car, dans ce cas : « On ne connaît pas les gens, on ne connaît pas le risque, le risque réel de passage à l’acte donc on se fie par rapport à ce qui est dit [...] par les urgences psy » (IDE 1). L'équipe sera alors plus vigilante aux débordements ou montées d'angoisse du patient. « Ça dépend du patient [...] ça dépend des raisons de son hospitalisation [...] ça dépend de son état à ce moment-là » (IDE 4). Les soignants ne connaissent alors pas les arguments auxquels celui-ci sera sensible, qui seraient susceptibles d’infléchir sa décision ou les actions alternatives à mener pour le calmer : « Ce qui peut être un peu déroutant c’est que vous pouvez avoir vingt patients, [...] ils réagissent tous différemment » (IDE 1). Ce manque d'information risque alors de conduire à des prises de décisions de soins sans consentement qui auraient pu être évitées. Dans sa thèse de médecine, J. DUBREUCQ l’évoque ainsi : l’ « évaluation subjective quant à la dangerosité possible de la personne pour elle-même ou pour les autres et [elle] présente donc un risque d’erreur ou d’abus » [12]. L’IDE 4 nous fait part de cette notion d’incertitude quant aux possible réactions d’un patient : « Un patient qu’on ne connaît pas du tout et qu’on sent agressif, là on ne saura pas s’il est capable ou pas de passer à l’acte ». Dans le cas d’une ré-hospitalisation, les soignants, ayant déjà été confrontés au patient, repèrent plus facilement les moments où « l’angoisse monte » (pour reprendre les termes des IDE 2 et 3) et savent comment les appréhender. Ces propos sont bien sûr à nuancer car une ré-admission ne présuppose pas systématiquement le même motif d'hospitalisation : « Un patient qu’on connaît c'est plus facile [...] on va savoir comment s'y prendre [...] on va se douter, même si un patient peut changer d’une hospitalisation à l’autre [...] ce n’est pas figé », « c’est sûr que ça aide de connaître un patient» (IDE 4). 1.3.4 Convaincre par tous les moyens Une fois le patient admis dans une unité, en parallèle des soins prodigués, les soignants vont progressivement établir une relation basée sur la communication et la confiance. Or, pendant l’hospitalisation, le comportement du patient n’est pas linéaire. Il peut alors choisir d’être dans la provocation, forme d’expression d’un mécontentement, d’une frustration, de sa souffrance ou encore rompre totalement le contact avec l’environnement : « elle nous provoque à sa façon [...] elle se recroqueville [...] on n’a plus de regard, elle n’entend plus rien » (IDE 3). Il peut aller jusqu’à refuser les soins et thérapeutiques. Les soignants privilégient toujours la négociation ou la médiation comme alternatives préalables à l'application d'un soin sous contrainte : « On va essayer de négocier », « il faut aussi lui 10 montrer les perspectives qu’il peut avoir s’il accepte la prise en charge au niveau des soins » (IDE 4). Pour autant et en restant objectifs, les soignants eux-mêmes reconnaissent que leurs interventions, leur façon de négocier, peuvent parfois sembler peu conventionnelles : « parfois cela peut prendre l'aspect de chantage parce que souvent les traitements per os sont "si besoin", et "si refus" il y a la version injectable » (IDE 2). Comme le soumet alors la sociologue L. VELPRY : « Dans ce cas les pratiques infirmières utilisent le recours à la persuasion. Cela constitue un mode d'action acceptable, voire souhaitable. Autrement dit, convaincre une personne de se faire soigner est moralement plus correct que de l'y contraindre de force » [13]. Ainsi, dans une optique de bienfaisance et dans le but de toujours agir dans l'intérêt du patient, l’infirmier : « essaie de repousser », « on ne va pas appliquer tout de suite la prescription "si refus : injection" parce que c’est quand même violent [...] et des fois ça crée une distance avec le patient » (IDE 1). Les professionnels rencontrés insistent : «Je n’ai pas envie que ça se passe comme çà mais je sais que ça va se passer comme çà et c’est pour çà qu’on essaie vraiment, [...] de négocier au maximum. » (IDE 3). L. VELPRY souligne que les soignants ont conscience de « La violence que constitue le fait de "faire faire" quelque chose à quelqu'un ou de l'empêcher de faire quelque chose sans son accord face à une volonté exprimée en opposition du patient [...] L'intrusion constitue [...] une intrusion dans l'intimité de la personne, mais aussi dans sa capacité à décider pour elle-même » [14]. 1.3.5 L'application du "si besoin" en dernier recours L’équipe, habituée à ce type d’exercice, identifie rapidement le caractère figé de la situation et l’issue probable : « On le sent arriver ce moment où on va être obligé » (IDE 3). Quand la communication est alors rompue, que les tentatives de négociation n’ont pu aboutir et que le soin est jugé indispensable, l’équipe prend alors une décision irrévocable. « Si on avance plus dans la négociation, si on est bloqué dans la négociation à un moment il faut passer à l'action » (IDE 2), « si on prend une décision, on agit [...] On reste sur notre position » (IDE 4). Selon L. VELPRY les soignants trouvent une nécessité au recours à la contrainte : « Il s'agit le plus souvent de soignants, dont les justifications en appellent à l'éthique médicale et s'appuient sur des concepts de la maladie et des modèles thérapeutiques. Cette éthique requiert de traiter quelqu'un considéré comme malade même malgré lui » [15]. Les docteurs PIEL et ROELANDT disent à ce propos : « L’intervention thérapeutique auprès d’une personne hors d’état de donner son consentement est d’abord nécessaire. Elle n’est obligatoire qu’en référence à "l’assistance à personne en danger". Elle est éthiquement nécessaire et légalement obligatoire » [16]. PARTIE 2 : SE CONNAITRE ET CONNAITRE SES RESSOURCES 11 PARTIE 2 : 2.1 SE CONNAITRE ET CONNAITRE SES RESSOURCES Etre au clair avec les pratiques du passé et les usages actuels La représentation que se fait la société de l’application d'un soin coercitif est plutôt péjorative. Cela renvoie de prime abord à une image de violence, d’usage de la force, de la contrainte,… « La pensée populaire tend à associer maladie mentale et dangerosité » [17]. E. PIEL et JL. ROELANDT l’évoquent : « L’image de la psychiatrie et des patients psychiatriques dans le public est à la fois négative et ambivalente. Elle reste fortement liée en France à l’existence de l’hôpital psychiatrique et des notions d’enfermement qui l’entourent. Les "fous" hier, "malades mentaux" aujourd’hui sont perçus comme dangereux, et leurs actes et paroles comme échappant à toute considération rationnelle » [18]. Les films et les documentaires grands publics ont contribué à faire perdurer cette vision dans les esprits. Ceci semble être le résultat d'un passé asilaire* et d'une méconnaissance de la spécialité. Cependant, ces représentations ne rendent pas compte aujourd'hui de la réalité car depuis les années 70 une forte remise en question de la pratique psychiatrique s'est opérée. Pour autant, l'infirmier exerçant en santé mentale doit avoir conscience de tout ce qu’implique le soin en psychiatrie et de la violence que peut engendrer la douleur liée aux maladies mentales. « Le soin sans consentement ça fait partie du travail. Donc il faut être au clair […] avec çà. Si on n'est pas d'accord avec les soins sans consentement, on ne peut pas venir travailler ici » (IDE 2). Les soins sans consentement, l'isolement, les contentions chimiques et mécaniques sont une réalité et font partie du soin. L’infirmier travaillant en psychiatrie sait qu'ils existent et au besoin les emploie avec légitimité. Ceux-ci sont justifiés par le fait que la personne est dominée par sa pathologie. 2.2 « Connais-toi toi-même ! » Etre en accord avec l’usage de la contrainte est essentielle et, dans une optique de soins, de bienfaisance pour le patient, le soignant doit également se connaître lui-même. Tout soignant a un passé, un vécu, une expérience professionnelle qui lui est propre et le différencie de ses collègues, constituant ainsi sa personnalité : « Comment tu as évolué, qu’est-ce que tu as vu avant » (IDE 4). Le soignant peut lui-même avoir ses propres représentations qui vont impacter sur son travail. T. ALBERTI cadre de santé, l’exprime clairement : « Nous ne sommes pas exempts de représentations et comme les autres, notre vécu et notre histoire peuvent s’inviter dans la * Cf. Annexe 4 12 prise en charge des patients hospitalisés sans consentement. Ceci est d’autant plus prégnant que la situation est tendue avec, en arrière fond, un risque hétéro-agressif réel ou supposé » [19]. Le soignant se définit par son caractère, qui peut être par exemple maternant, empathique, dans le respect des règles… mais aussi grâce aux valeurs personnelles auxquelles il est attaché telles que le respect des autres, la bienveillance, la bientraitance, le respect de l’autonomie, « après moi j'ai mes critères » (IDE2), « tu vas travailler avec aussi tes propres valeurs » (IDE 4). J. DUDREUCQ explique que « L’étude de ces représentations sociales semble donc importante dans le cas de l’utilisation de la contrainte comme outil de soins puisqu’elles sont les facteurs qui vont déterminer la perception de celle-ci par les personnels infirmiers ainsi que leurs réactions envers celle-ci, qui auront nécessairement un impact sur leur façon de la mettre en œuvre » car c’est « la perception que les équipes soignantes chargées de son application en ont qui va nécessairement conditionner son efficacité » [20]. Le soignant doit donc se connaître car ces différents éléments qui lui sont propres vont influencer la relation au patient et l’application d’un soin sans consentement. « On ne reçoit pas tous de la même façon l'agressivité verbale, [...] l'angoisse » (IDE 2). J. MERKLING, cadre supérieur infirmier, définit la spécificité du soin en psychiatrie selon l’aspect relationnel du soin : « les soins en milieu psychiatrique sont bien sûr relationnels, comme tout acte de soin, mais ils ont la particularité de n’exister que dans la relation. [...] L’outil thérapeutique avec lequel il dispense les soins n’est alors rien d’autre que lui-même » [21]. L’IDE 4 nous soulignait cette notion : « ton outil de travail c’est toi au final [...] c’est ta façon d’être, c’est ta façon de faire, ta façon de penser ». La réalité du quotidien influe sur le degré de tolérance de chaque soignant, ses limites face à l'agressivité. « Moi je n'ai pas la même tolérance que mon collègue sur l'agressivité. [...] La fourchette de tolérance est énorme d'un soignant à l'autre par rapport à un comportement » (IDE 2). Celui-ci peut être variable selon l'état de fatigue du soignant, ses émotions et l'épuisement professionnel qu'engendre le caractère chronique des psychopathologies. « Il y a des choses [...] que tu vas moins supporter que ton collègue, [...] par exemple à cause de la fatigue » (IDE 4). Pour certains, la contrainte fait partie intégrante du soin : « Moi, jusqu’à présent [...] je l’ai vue comme quelque chose de nécessaire ! » (IDE 3). Le soignant, pour des raisons qui lui sont propres, peut certaines fois ne pas se sentir à l’aise, ni efficient dans l’application d’un soin sous contrainte et heurter ses valeurs ou sa conception du soin : « Après je sais que tout ce qui est mise sous contention, injection, certains le vivent plus mal que d’autres [...] ils vont participer mais ils ne le vivent pas bien souvent ! » (IDE3). Conscient de ses propres 13 limites, il pourra être amené à demander l’aide de collègues pour gérer la situation afin de pouvoir se mettre en retrait. Cette démarche ne vise à mettre en difficulté ni le soignant, ni le patient : « Moi il m'arrive très souvent de dire à mon collègue : « je n’y arrive pas, peux-tu prendre le relais ? » (IDE 2). Toutefois, il peut s’investir d’une autre manière : « ceux qui vraiment n’aiment pas du tout, enfin, il y a moyen d’être présent mais de faire autre chose, de juste parler à la personne » (IDE3). 2.3 Connaître ses ressources Le soignant en psychiatrie ne doit jamais se sentir ou se retrouver seul face à une situation de crise. Ainsi, il bénéficie de ressources qu’il doit solliciter dès que cela lui semble nécessaire. L’équipe a la possibilité d’appeler des renforts : « On sait déjà que le nombre de soignants joue dans ce cadre. […] ça peut permettre de faire prendre un traitement per os » (IDE 2). La « collégialité » de l’exercice soignant est impérative car « l’acte soignant est un acte individuel mais sa complexité nécessite une pluralité d’acteurs et de compétences » [22]. Le psychiatre S. TRIBOLET explique que : « Le travail infirmier dans un service de psychiatrie est avant tout un travail d’équipe. La solidarité entre les membres de l’équipe soignante est essentielle. La prise en charge infirmière d’un patient se fait selon une conduite commune » [23]. L’équipe doit donc se connaître : « Quand on se connaît, on sait… généralement on sait comment l’autre travaille ». (IDE 4) A noter que l’équipe se fiera souvent à l’expérience de ceux qui bénéficient d’une plus grande ancienneté. « Ça fait six mois que je suis là, je ne connaissais pas tous les patients, il y a des patients qui reviennent régulièrement [...] quand mes collègues me disent "là, il n’est pas bien, il va clasher ! ", je laisse à leur appréciation » (IDE 1). 2.4 La communication : un facteur primordial au sein de l’équipe Un soignant ne peut prendre seul la décision d’appliquer un soin conditionnel, l’équipe devant se concerter au préalable. L’IDE 1 le souligne bien : « en général on ne se lance pas bille en tête, toute seule à dire "je fais çà" et puis on le fait, c’est toujours un truc d’équipe ». La cohésion d’équipe est nécessaire et la cohérence des actions doit être commune : « Il faut qu’il y ait une continuité [...] faire un truc à peu près dans la même ligne [...] S’il y a trois infirmières qui disent non, si il y en a une qui dit oui, ça met le bazar » (IDE 1), « ce qui est important, c’est que l’équipe qui suit fasse la même chose » (IDE 4). Une des autres ressources des soignants réside dans la possibilité de bénéficier de formations telles que la gestion de la violence, la mise sous contention, les prises sécuritaires… PARTIE 3 : L’IMPACT DE LA DECISION 14 PARTIE 3 : L’IMPACT DE LA DECISION La décision d’appliquer un soin conditionnel sous contrainte n’est jamais anodine et peut avoir des répercussions, c’est pourquoi elle doit donner lieu à un questionnement permanent. C’est là tout l’aspect éthique du travail en psychiatrie. « L’hospitalisation sous contrainte met en demeure le soignant de se soumettre en permanence à une réflexion et à un questionnement éthique pour rester soignant » [24]. 3.1 3.1.1 Contraindre pour soigner ! Soulager la souffrance et protéger le patient En faisant référence à la contrainte, l’IDE 3 nous dit « Ça fait partie du soin parce qu’on ne peut pas laisser quelqu’un avec une telle agitation psychique qui ne se contrôle plus [...], ce n’est plus supportable pour la personne [...] c’est même plus qu’un mal-être, c’est une souffrance terrible ! », « On ne peut pas le laisser dans cet état » (IDE 2). P. TOUZET, cadre infirmier ajoute que « Considérer qu’une personne serait libre de délirer ou d’être angoissée et, qu’au nom de l’attente d’une demande de soins, rien ne peut lui être imposé, relève d’une approche déshumanisée du malade mental » [25]. Ainsi, lorsque le patient n’est plus capable de décider pour lui-même de manière objective et cohérente, on peut dire que le soignant a le devoir d’intervenir afin de soulager sa souffrance. On peut donc affirmer que la contrainte a un rôle thérapeutique, cadrant, une fonction contenante qui a pour but d’apaiser les angoisses du patient. La contrainte permet également de protéger le patient contre lui-même. L’IDE 1 nous dit en parlant d’un patient présentant un risque de suicide : « Il a fallu le contentionner, pour le protéger et puis le sédater ! ». J. DUBREUCQ explique que le soin sous contrainte correspond à un « impératif de protection de la personne » [26]. 3.1.2 Une privation de liberté ? Selon P. TOUZET, la contrainte en psychiatrie « ne signifie pas entraver la liberté d’action du patient, mais bien lui permettre de recouvrer sa liberté de penser et d’agir en le soumettant, lorsque cela s’avère nécessaire, à la volonté des soignants » [27]. J.DUBREUCQ insiste sur le fait que la « privation de liberté est inférieure à celle entraînée par la pathologie car elle a un caractère temporaire et a comme objectif de libérer le malade des contraintes imposées par la pathologie » [28]. En évoquant ce sujet, Y.HALIMI, psychiatre et F. POUTREAU, cadre supérieur de santé, expliquent que les soignants sont dans une posture paradoxale à travers le fait de « porter atteinte aux libertés individuelles pour restaurer des espaces de liberté psychiques » [29]. P. TOUZET pense également que « l’hospitalisation est une tentative de 15 reconstruction de la liberté quand le sujet est soumis à des chaînes plus contraignantes, celles de sa pathologie » [30]. 3.2 Facteurs émotionnels L’usage de la contention est un acte qui n’est pas sans effet sur l’affect des soignants. Nous avons pu identifier deux émotions qui nous ont semblées prédominantes dans les éléments influençant la décision de l’application d’un soin coercitif. La peur Lorsque le patient est en crise, la dimension violente de la situation entraîne principalement chez le soignant une émotion : la peur. En effet, l’application d’une contention physique qui nécessite l’usage de la force, n’exclut pas le risque d’être blessé ou de blesser le patient. « On pense juste à ne pas trop prendre de coups déjà, et puis à ce que la personne ne se fasse pas mal, qu’on ne lui fasse pas mal aussi ! » (IDE 3). En outre, comme l’explique F.COEURDEROY, psychothérapeute : « La peur est une émotion [qui] a un rôle positif. La peur sert à se protéger du danger. Quand la peur est là, le corps est paralysé un instant et donne le temps de décider » [31]. Elle permet d’être prêt à agir. L’IDE 3 nous parle de montée d’adrénaline au moment de l’action. La culpabilité Pour reprendre J. DUBREUCQ : « La mauvaise image de la contention physique et le caractère violent prêté à la mesure explique le sentiment de culpabilité/responsabilité chez les équipes de soins chargées de sa réalisation qui pensent faire un acte abusif, un acte agressif pour le malade » [32]. C. PANNETIER infirmier, va dans ce sens en expliquant que « la contention est [...] culpabilisante pour les soignants » [33]. Reste pour certains que l'acte du soin conditionnel sans consentement est une démarche extrêmement agressive voire « barbare » (IDE 3). La culpabilité, qui est « une émotion mixte, peur et colère » [34] , permet de se remettre en question d’analyser ses pratiques et de les réajuster. 3.3 La confiance dans la relation soignant/soigné L’application d’un soin coercitif peut impacter sur la relation soignant/soigné. Chaque situation est singulière et les patients peuvent réagir de manière différente après un soin sous contrainte. Ils évoquent le fait qu’il est difficile de prévoir quelles seront les répercussions de leur intervention forcée : « Parce qu’on ne sait pas l’impact ! Y a des gens qui nous disent "Quand j’étais là il y a 2 ans, 3 ans, on m’a attaché, on m’a fait ci, on m’a fait ça ! " On sent bien qu’ils ont encore des traces ! » (IDE 3). L’IDE 4 nous dit : « En tout cas je n’ai pas le souvenir de patient qui sont partis en colère [...] même après plusieurs jours, 16 plusieurs semaines d’hospitalisation ». D’autres ne vont « pas forcément s’en rappeler ou en tout cas ça sera flou ou [ils se rendront] compte par la suite, qu’après [ils s’étaient apaisés] et qu’ [ils se sentaient] quand même mieux » (IDE 4). 3.4 L’environnement En quoi l’environnement peut influer sur la survenue d’application d’un soin sous contrainte et comment ce soin peut lui même impacter sur cet environnement ? Au cours d’une journée, il y a des moments plus sensibles qui prédisposent la survenue de situations de crise. Cela a lieu selon les auteurs NEGLEY et MANLEY : « Lorsque les patients sont rassemblés, lorsqu’ils sont sans activité, lorsque le personnel soignant est moins disponible, c’est-à-dire avant et après les repas et lors des transmissions » [35]. D’autres facteurs de l’environnement pourraient être identifiés comme anxiogènes pour le patient : le niveau sonore, l’éclairage, l’encombrement des lieux… Il s’agit d’éviter la survenue de crise afin d’empêcher l’effet domino et de prévenir les risques. En effet, cela pourrait rendre la situation ingérable pour les soignants. Si un patient est en crise, il s’agit de l’isoler du reste du groupe afin de l’apaiser et d’éviter tout acte d’auto ou d’hétéro-agressivité : « Dès l'instant où le patient est menaçant pour l'autre ou pour luimême, il mérite l'application du "si besoin : isolement" ou "si besoin : apaisement" » (IDE 2). Les soignants privilégient d’abord la sécurité du patient concerné. Par cette prévention, ils se protègent également. Les professionnels soulignent que la priorité dans ces moments-là n’est pas de s’occuper du groupe et des répercussions que cela peut induire sur celui-ci. Gérer la crise se révèle comme étant l’unique urgence. J. DUBREUCQ souligne que « c’est surtout la protection de la personne qui prime dans la prise de décision de mettre en place, ou non, une mesure de contrainte, bien que la protection des autres tienne aussi une part importante » [36]. L’IDE 3 pense que « c’est déjà le patient et après on essaie de gérer l’environnement ! ». D’autre part, la violence générée par ce type d’évènement au sein du service pourrait avoir un impact émotionnel sur le reste du groupe : « tous les autres patients, qui sont souvent aussi impressionnés » (IDE3). L’IDE 2 ajoute dans la même idée : « Le groupe de patient est poreux par rapport à un comportement qui peut poser problème. […] c'est du préventif pour le groupe et du curatif pour le patient ». La connaissance de ces facteurs par le soignant lui permet d’accroître sa vigilance afin de prévenir tout débordement. CONCLUSION 17 CONCLUSION La spécificité du soin en psychiatrie impose une construction progressive de la compétence infirmière. Effectivement, sa pratique s’articule autour d’une relation de confiance avec le patient qui s’inscrit dans le temps et dans un travail d’équipe. Le soignant doit s’appuyer sur des capacités d’écoute, d’observation, d’analyse et de négociation. Il doit également avoir une bonne connaissance de lui-même. La relation en psychiatrie est différente d'une relation sociale ordinaire car le patient est handicapé dans les échanges sociaux et bien souvent en rupture avec les autres. Cette vérité est d’autant plus vraie dans le cadre d’une hospitalisation sans consentement car le patient n’a pas le sentiment d’avoir besoin d’être soigné. Lors de ce type d’hospitalisation, il n’est pas rare que le patient se montre hostile au soin, condamnant, du moins ponctuellement, toute forme d’alliance thérapeutique. Dans les situations critiques qu’ont pu nous relater les professionnels lors de nos entretiens et comme nous l’avons développé dans notre analyse, il s’avère qu’un grand nombre de paramètres entrent en jeu dans la prise de décision de l’application d’un soin coercitif. La décision se prend alors et uniquement dans une optique de soins et de bienfaisance et revêt ainsi un caractère éthique. Grâce à nos entretiens menés de manière semi-directive, nous avons pu constater que les soignants ont abordé les thèmes sur lesquels nous nous étions interrogés mais avec un éclairage différent. Toute la difficulté de ce travail a donc été de nous détacher de nos représentations initiales que nous nous faisions du sujet pour nous centrer précisément sur ce qui faisait sens pour les professionnels. PROBLEMATIQUE 18 PROBLEMATIQUE La question initiale de notre travail de recherche était formulée ainsi : « Sur quels éléments se base l’IDE pour décider d’appliquer ou non une prescription de soin conditionnel, face à un refus de soin, d'un patient admis en soins psychiatriques sans consentement ? » Nos entretiens exploratoires nous ont conduits à rencontrer quatre professionnels de psychiatrie en unités d’admission adultes, chacun étant doté d’une formation et d’une expérience professionnelle uniques. S’ils ont d’emblée montré de l’intérêt pour notre sujet de recherche, il est apparu que leur interprétation de celui-ci différait sensiblement de la nôtre. Nous souhaitions donc traiter du soin conditionnel face à un refus de soin et avons pu constater certaines divergences dans l’approche conceptuelle. Le terme « refus de soin » était employé au sens large et pouvait concerner toutes les situations possibles. Aussi, a-t-il été entendu par les soignants interrogés comme refus de soin dans un contexte de crise, d’agressivité du patient. Ils ont alors restreint le champ de nos recherches et nous ont par là-même aidé à préciser notre travail. De même, nous entendions par "soin conditionnel", tout type de traitement prescrit en "si besoin" tels que les médicaments (buvables, comprimés…), les injections intramusculaires, les contentions ou encore les temps d’apaisement. Ces traitements s’envisageaient pour nous dans des situations très diverses soit en cas d’agitation, d’anxiété, … A nouveau, les infirmiers se sont orientés vers la contention et les injections sous contrainte. Toutefois, nous avons pu remarquer une cohérence dans leur cheminement ; étant partis sur la thématique de la crise, ils évoquent ensuite l’usage de la force dans ces situations de violence. Si les soignants se sont laissés portés vers cette vision de notre sujet, c’est sans doute parce que cela les interpelle dans leur pratique quotidienne et les conduits vers une analyse réflexive et un questionnement éthique. Des lectures professionnelles ciblées nous ont également orientés vers les thèmes de la contrainte, de la violence, de la contention dans le milieu de la santé mentale, confirmant ainsi les dires des infirmiers rencontrés. L’objectif de ce travail de recherche était d’identifier les facteurs susceptibles d’influencer le soignant dans sa décision d’appliquer ou non un soin coercitif. Nous nous sommes donc intéressés à la marge de manœuvre dont bénéficie le soignant dans son exercice professionnel. 19 Or, lors de nos entretiens, les professionnels ont fait émerger une notion : celle du travail en équipe. Il apparaît alors que la cohésion d’équipe est le soubassement d’une compétence collective permettant d’assurer la sécurité et la qualité des soins. L’analyse de notre bibliographie va en ce sens ; y sont exprimées des idées de réflexion collective, de consensus dans les actes, de cohésion ; le groupe étant plus propice à la réflexion qu’une personne isolée. Les résultats de notre enquête, enrichis des apports bibliographiques, nous permettent de formuler la question de recherche suivante : Serait-il éthiquement acceptable de laisser au soignant exerçant en santé mentale, la possibilité de décider seul de ce qui est bon pour l’autre? Ceci s’articule autour des axes de problématique suivants : ¾ En quoi la subjectivité du soignant pourrait-elle être un obstacle à un soin de qualité ? ¾ En quoi ce pouvoir laissé au soignant pourrait-il représenter un danger ? ¾ En quoi la réflexion collective est-elle le gage d’une meilleure prise en charge du patient? BIBLIOGRAPHIE 20 BIBLIOGRAPHIE 1 - Psycom. Soins psychiatriques et consentement. Disponible sur : http://www.psycom.org/Espace-Presse/Sante-mentale-de-A-a-Z/Soins-psychiatriques-etconsentement.(Consulté le 20 avril 2014) 2 - NAUDIN Jean. Soins sans consentement : trois mots, trois problèmes. Santé mentale, Octobre 2011, n°161, p 25. 3 - NAUDIN Jean. Soins sans consentement : trois mots, trois problèmes. Santé mentale, Octobre 2011, n°161, p 26. 4 - Ibid. 5 - Ibid. 6 - DUPONT Christophe. La négociation : conduite, théorie, application. 4ème édition : DallozSirey, 1994, 319p. 7 - DEVERS Gilles. Les droits des patients en psychiatrie. Objectif soins, Janvier 2012, n° 202, p 14. 8 - Le référentiel des soins infirmiers en santé mentale. Soins psychiatrie, Novembre/Décembre 2005, n°241, p 37. 9 - Ministère de la santé et de la protection sociale. Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier. Journal officiel, n° 183, 8 août 2004. 10 - Ibid. 11 - Docteur DUTHOIT Didier. La douleur en psychiatrie. RESCLUD Champagne Ardennes, décembre 2012, 75p. 12 - DUBREUCQ Julien. La contrainte : un outil de soin en psychiatrie ? Thèse de doctorat en médecine. Grenoble : Faculté de Médecine de Grenoble, 2012, 232p. 13 - VELPRY Livia. Le quotidien de la psychiatrie : sociologie de la maladie mentale. Armand Colin, 28/04/08, 330 p. 14 - Ibid. 15 - Ibid. 16 - PIEL Éric, ROELANDT Jean-Luc. De la psychiatrie vers la santé mentale. Vie sociale et traitements, Avril 2001, n°72, pp 9-32. 17 - ROSSINELLI Gérard. Violence et psychiatrie : quels experts ? pour quels rôles ? L'information psychiatrique, Août 2006, n°82, pp 655-662. 18 - PIEL Éric, ROELANDT Jean-Luc. De la psychiatrie vers la santé mentale. Vie sociale et traitements, Avril 2001, n°72, pp 9-32. 19 - ALBERTI Thierry. Une réforme oui… mais pas sous contrainte ! Soins psychiatrie, mai/juin 2008, n° 256, p 17. 21 20 - Ibid. 21 - MERKLING Jacky. L’équipe en santé mentale, essai de définition. Soins Cadres, Février 2004, n° 49, p 42. 22 - Ibid. 23 - TRIBOLET Serge. Soins infirmiers en psychiatrie: rôle propre et cas concrets. Heure De France, 1996, 242p. [p 24] 24 - TOUZET Patrick. De l’art de soigner… sous contrainte. Soins psychiatrie, mai/juin 2008, n°256, p 25. 25 - Ibid. 26 - DUBREUCQ Julien. La contrainte : un outil de soin en psychiatrie ? Thèse de doctorat en médecine. Grenoble : Faculté de Médecine de Grenoble, 2012, 232p. 27 - TOUZET Patrick. De l’art de soigner… sous contrainte. Soins psychiatrie, mai/juin 2008, n°256, p 25. 28 - DUBREUCQ Julien. La contrainte : un outil de soin en psychiatrie ? Thèse de doctorat en médecine. Grenoble : Faculté de Médecine de Grenoble, 2012, 232p. 29 - POUTREAU Francis, HALIMI Yvan. Légiférer un nouveau pacte social. Soins psychiatrie, mai/juin 2008, n°256, pp 18-20. 30 - TOUZET Patrick. De l’art de soigner …sous contrainte. Soins psychiatrie, mai/juin 2008, n°256, p.25. 31 - COEURDEROY F. La peur. Disponible sur : www.peur.org. (Consulté le 2 mai 2014) 32 - DUBREUCQ Julien. La contrainte : un outil de soin en psychiatrie ? Thèse de doctorat en médecine. Grenoble : Faculté de Médecine de Grenoble, 2012, 232p. 33 - PANNETIER Cédric. Flic ou soignant ? Santé mentale, Mars 2004, n° 86, pp 50-53. 34 - ELISSALT Olivier. Emotions et sentiments. Disponible sur : www.elissalt.net/DQN/EMOTIONS.doc. (Consulté le 2 mai 2014) 35 - NEGLEY E.N, MANLEY J.T. Les interventions environnementales dans le comportement agressif. Soins infirmiers, 1990, n°16, pp 29-33 36 - DUBREUCQ Julien. La contrainte : un outil de soin en psychiatrie ? Thèse de doctorat en médecine. Grenoble : Faculté de Médecine de Grenoble, 2012, 232p. RÉSUMÉ : LES SOINS COERCITIFS EN UNITE D'ADMISSION PSYCHIATRIQUE En unité d'admission de psychiatrie de l’adulte, le soignant doit, dans certaines situations, appliquer des soins contre le gré du patient. Le contexte imposé de la situation peut sembler par moment violent, ce qui est paradoxal dans une situation de soin. Tout ceci amène à la question de départ suivante : "Sur quels éléments se base l'IDE pour prendre la décision d'administrer ou non une prescription de traitement "si besoin" en cas de refus de soin ?" Afin de répondre à cette question, nous avons réalisé au mois d'avril 2014 des entretiens exploratoires auprès d'infirmiers en santé mentale. Pour ce faire, nous avons investigué une population de soignants exerçant auprès de patients adultes hospitalisés sans consentement en unité d'admission en hôpital psychiatrique. Pour étayer notre questionnement, nous avons procédé à des recherches personnelles sur le sujet au travers de mémoires de recherche, d'articles scientifiques, de revues spécialisées ou encore de sites internet. Une analyse de cette base documentaire et de ces différents travaux nous ont apporté des éléments de réponse à notre question de départ.Il ressort de cette analyse que les décisions d'appliquer des soins sans consentement reposent pour une grande partie sur l'interprétation des soignants. L'observation des signes cliniques de la pathologie ainsi que la connaissance du patient restent au demeurant des prérogatives essentielles à la prise en charge du patient. Ce travail d'initiation à la recherche en soins infirmiers s’adresse aux étudiants, aux futurs professionnels de santé désirant s’orienter vers la psychiatrie mais également aux professionnels de santé confirmés, qui trouveront certainement des réponses à leurs questionnements. ABSTRACT : COERCITIVE CARE IN PSYCHIATRIC ADMISSION UNIT In a psychiatric admission unit, according to some circumstances, the nurse has to apply special care against the patient’s will. The required context may sometimes seem violent, which is paradoxical in a care situation. All of this leads to the following initial question: “What are the elements the IDE (State Registered Nurse) rests on to take the decision to administer or not a “if need be” medical prescription in case of care refusal?” Last April, we carried out exploratory talks to mental health nurses in order to answer this question. To do this, we examined a group of nurses working with patients sent to psychiatric hospital without consent. To support our questioning, we did personal researches about this topic through research papers, scientific articles, trade journals and websites. An analysis of this documentary database and different works allowed us to provide possible answers to our initial question.Further to this analysis, we have understood that decisions to the application of care without consent are mainly based on nurses’ interpretation. The observation of the pathology clinical signs and the knowledge of the patient remain necessary prerogatives for the patient care. This work of introduction to research in nursing care may be intended for health students and professionals who will most likely find answers to their questions. MOTS CLEFS hôpital, psychiatrie, infirmier, patient, soin conditionnel, coercitif, négociation, consentement, contrainte, contention, rôle propre, rôle sur prescription
