Camp de jour St-Rodrigue Été 2016
Fiche d’inscription
Identification de l’enfant
Nom : ________________________________
Prénom : ________________________________
Date de naissance : ____-____-________
No d’assurance-maladie : ________________________
Date d’expiration : ____-________
École fréquentée : ________________________________
Grandeur T-shirt : ☐ Petit-enfant ☐ Moyen-enfant ☐ Large-enfant
☐ Petit-adulte ☐ Moyen-adulte
Identification des parents
Nom : ____________________________________
Nom : ____________________________________
Prénom : _________________________________
Prénom : _________________________________
NAS : _________________________
NAS : _________________________
Adresse : _________________________________
Adresse : _________________________________
Ville : _____________ Code postal : _________
Ville : _____________ Code postal : _________
Tél (domicile) : (____)______-___________
Tél (domicile) : (____)______-___________
Tél (travail) : (____)______-___________
Tél (travail) : (____)______-___________
Tél (cellulaire) : (____)______-___________
Tél (cellulaire) : (____)______-___________
Courriel : ________________________________
Courriel : ________________________________
Inscription
Service de surveillance (27$ par semaine)
☐ Semaine 1 (16$) – 29 juin au 1er juil.
☐ Semaine 5 – 25 au 29 juillet
☐ Semaine 2 – 4 au 8 juillet
☐ Semaine 6 – 1er au 5 août
☐ Semaine 3 – 11 au 15 juillet
☐ Semaine 7 – 8 au 12 août
☐ Semaine 4 – 18 au 22 juillet
☐ Semaine 8 (11$) – 15 et 16 août