L’Encéphale (2013) 39, S129-S133 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP Une approche historique des états mixtes Short history of mixed states M. Cermolaccea,b,*, R. Belzeauxa, N. Corréarda, D. Dassac, M. Duboisc, J.-A Micoulaud-Franchia, D. Pringueyd, E. Fakraa, M. Maurela, J.-M. Azorina aPôle universitaire de psychiatrie, CHU Sainte-Marguerite, 13274 Marseille Cedex, France de neurosciences cognitives, UMR CNRS 6155 & Aix-Marseille Université, Fédération 3C, Marseille, France cPôle de psychiatrie centre, hôpital de La Conception, boulevard Baille, 13006 Marseille, France dClinique de psychiatrie et de psychologie médicale, CHU Pasteur, 06002 Nice Cedex, France bLaboratoire MOTS CLÉS Trouble affectif bipolaire ; États mixtes ; Mélancolie ; Manie ; Kraepelin KEYWORDS Bipolar disorders; Mixed states; Melancholia; Résumé La notion d’états mixtes est classiquement associée aux descriptions et aux catégories nosologiques proposées par E. Kraepelin. Néanmoins, la présence simultanée de manifestations dépressives et maniaques a pu être décrite dès l’Antiquité. L’association de ces manifestations cliniques a évidemment évolué au cours du temps, tant en termes de sémiologie que de déÀnition. Nous proposons ici de revenir sur quatre époques majeures : auteurs grecs de l’Antiquité, psychiatrie prékraepelinienne (XVIIIe et XIXe siècles), apport de E. Kraepelin et enÀn approches plus contemporaines (XXe et XXIe siècles). Mais quelle que soit l’époque considérée, deux perspectives tendent à se dégager. Tout d’abord, on peut considérer les états mixtes comme simple coïncidence temporelle de symptômes, à la faveur d’un virage de l’humeur. Une seconde perspective consiste au contraire à appréhender les états mixtes comme entité clinique autonome et stable. En témoignent les controverses psychopathologiques de la première partie du XXe siècle, mais aussi les modiÀcations récentes proposées dans les systèmes diagnostiques internationaux. © L’Encéphale, Paris, 2013. Tous droits réservés. Summary The notion of mixed states is classically associated with descriptions and categories inherited from Kraepelin. However, simultaneous descriptions of depressive and manic manifestations can be traced back to ancient times. Semiology and deÀnitions of these clinical associations have evolved across the times. We provide here a short insight on four distinct periods: Greek authors from ancient times, pre-Kraepelinian psychiatry (18th and 19th centuries), Kraepelin’s conceptualization, and contemporary psychiatry (20th and 21st centuries). *Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Cermolacce). © L’Encéphale, Paris, 2013. Tous droits réservés. S130 Mania; Kraepelin M. Cermolacce, et al. All across these four eras, mixed states deÀnition relied on two opposite perspectives. On the one hand, mixed states have been described as mere temporal associations of manic and depressive manifestations. On the other hand, mixed states have been deÀned as autonomous and stable entities. Such oppositions have their roots in the psychopathological discussions of the early 20th century, and are still debated in current international classiÀcations. © L’Encéphale, Paris, 2013. All rights reserved. Introduction La notion d’états mixtes (EM) reste aujourd’hui associée à la déÀnition de Kraepelin. Néanmoins, la coexistence de manifestations cliniques dépressives et maniaques au sein d’un même épisode avait été décrite par plusieurs auteurs grecs puis romains. Et avant Kraepelin, ces auteurs ont soulevé la question d’une coexistence clinique, soit seulement transitoire, soit en tant qu’entité clinique autonome. Kraepelin a permis par la suite d’en déÀnir les aspects cliniques et temporels de façon rigoureuse [1,2]. Mais la problématique soulevée par les états mixtes, en tant que « simple » coïncidence évolutive ou comme entité stable, reste débattue. En témoignent les controverses psychopathologiques de la première partie du XXe siècle, mais aussi les modiÀcations récentes constatées dans les systèmes diagnostiques internationaux. Période de l’Antiquité On peut retrouver les racines de la notion d’EM dans les premiers textes d’auteurs grecs de l’Antiquité. Plusieurs auteurs ont proposé des descriptions cliniques de la mélancolie et de la manie, dont les symptômes seraient considérés aujourd’hui comme relevant d’EM : Hippocrate (460-377 av. J.-C.), Aristote (384-322 av. J.-C.) puis Arétée de Cappadoce (Ier siècle). Arétée de Cappadoce semble avoir été le premier à considérer manie et mélancolie comme deux facettes d’une même maladie, et non pas comme deux entités cliniques distinctes. Dans ses écrits, il considère d’ailleurs que la manie constitue une étape évolutive particulièrement péjorative de la mélancolie [2] : « Je pense que la mélancolie est seulement le début, et une partie de la manie » ; « Le développement de la manie est une aggravation de la maladie mélancolique, plutôt qu’un changement vers une autre maladie » (Premier livre, Chapitre V) ; « Chez certains patients, la manie se manifeste par de l’euphorie. […] Ce type de manie ne cause pas de préoccupations [particulières] aux proches des patients. Mais d’autres patients peuvent présenter des rages furieuses ; il a encore été décrit pour d’autres qu’ils avaient pu mettre leurs habits en pièces, et tuer les gens qui prenaient soin d’eux, et certains se sont donné la mort » (Chapitre VI). Arétée décrit dans le même ouvrage la possibilité clinique de dépression agitée : « Les mélancoliques [tendent] vers la tristesse et l’abattement. Mais additionnellement, il est possible pour eux d’entrer dans [des états de] rage, de passer beaucoup de leur existence dans la folie, et de faire des choses terribles et humiliantes » (Chapitre V, traduit du grec par A. Marneros [2]). Les descriptions classiques des auteurs grecs ont par la suite été reprises par les médecins de la Rome antique, tels que Asclepiades, Aurelieus Cornelius Celsus, Soranus d’Éphèse (IIe siècle) ou encore Caelius Aurelianus (Ve siècle). Pour une approche historique plus détaillée de ces descriptions, on se référera aux travaux de A. Marneros [2-3]. Psychiatrie préKraepelinienne aux et XIXe siècles XVIIIe Les notions de manie et de mélancolie héritées des auteurs de l’Antiquité se retrouvent jusqu’aux XVIIIe et XIXe siècles. Les deux entités sont d’ailleurs comprises dans un sens très large, et pouvaient alors englober des entités cliniques considérées aujourd’hui comme situées à la frontière des troubles affectifs, tels que les troubles schizo-affectifs [4]. Les aliénistes et nosologistes du XVIIIe siècle tels que Boissier de Sauvage (1706-1767) et Cullen (1710-1790) ont par exemple décrit comme types possibles de mélancolie des formes cliniques qui seraient aujourd’hui diagnostiquées comme EM : moria mélancolique (melancholia moria), mélancolie agitée (melancholia saltans), mélancolie errante (melancholia errabunda), mélancolie sauvage (melancholia silverstris), fureur mélancolique (melancholia furens) ou encore mélancolie enthousiaste (melancholia enthusiastica). Notons qu’une forme intermédiaire, dite « manie-mélancolie », a aussi été proposée à la même époque par A.-C. Lorry (1765). Au début du XIXe siècle, l’Allemand A. Heinroth (1773-1843) distingue, dans son ouvrage sur « les troubles de la vie mentale ou les troubles mentaux », trois catégories principales : les troubles à type d’exaltation (hyperthymies), les dépressions (asthénies) et des états à type de mélange (mischung) entre exaltation et affaiblissement (hypoasthénies) [5]. Dans cette dernière catégorie, l’auteur différencie plus précisément des troubles thymiques (ectasis melancholica, melancholia moria, melancholia furens, melancholia mixta catholica), Une approche historique des états mixtes mentaux (paranoias) ou altérant la volition (athymias). Aux premiers correspondraient aujourd’hui les états mixtes thymiques, tandis que les derniers se rapprocheraient plus des actuels troubles schizo-affectifs [5]. Précisons enÀn que pour A. Heinroth, la mélancolie agitée (melancholia saltans) faisait partie de la catégorie des formes pures d’hyperthymie, et non des états mixtes de l’humeur [2]. Dans la psychiatrie de langue française, D. Pinel (1745-1826) distingue parmi les types d’aliénation mentale deux formes déÀcitaires (démence et idiotisme) et deux formes productives (délires général et partiel) (1800). Dans ces dernières, la notion de délire général renverrait plutôt à la manie actuelle, alors que le délire partiel concernerait plutôt les actuels états mélancoliques. Mais les formes intermédiaires qui correspondraient aux actuels EM ne sont guère développées par P. Pinel. Par la suite, deux auteurs redonnent à la douleur affective une place centrale, avec la lypémanie (J.-E. Esquirol, 1819) et la phrénalgie (J. Guislain, 1833) [1]. En Belgique, J. Guislain (1797-1860) a introduit la notion de douleur morale (phrénalgie), mais aussi une classe de troubles situés à la frontière de maladies de l’humeur plus établies, telles que la dépression hostile, l’exaltation hostile, la dépression avec exaltation et accès de folie, ou la dépression avec anxiété [6]. Dans une approche plus évolutive, l’alternance régulière, volontiers stéréotypée et répétée de manifestations clinique, constitue le cœur de la notion de folie circulaire de J.-P. Falret (1854). Les actuels EM, dans une déÀnition synchronique, n’appartiendraient pas à cette entité clinique, puisque l’aspect circulaire (évolutif et transitionnel) n’y est pas strictement retrouvé (tout comme des états isolés d’exaltation ou de dépression). Le terme « état mixte » est employé pour la première fois en langue française par J. Falret, son Àls, pour évoquer l’articulation possible entre délires général et partiel, mais il limite aussi cette notion d’EM à un aspect purement diachronique, c’est-à-dire à une simple phase intermédiaire, transitionnelle (1860) [1]. À la même période, W. Griesinger décrit lui aussi des états mixtes (formes intermédiaires), explicitement constitués par un mélange entre mélancolie et excitation, ainsi que les notions de cycles rapides et de caractère saisonnier. Il reconnaît la notion de simple transition ou de coïncidence temporelle entre signes mélancoliques et maniaques (notamment dans la manie comme résolution ou secondaire à la manie). Mais sa déÀnition des EM est aussi compatible avec l’idée d’une entité autonome ; il évoque notamment comme formes intermédiaires la mélancolie avec tendances destructrices et la mélancolie avec exaltation durable [2]. Les formes intermédiaires les plus durables engagent selon W. Griesinger des aspects indissociables de la personnalité sous-jacente (1845), dans une perspective semblant annoncer la notion actuelle de tempérament développée par H. S. Akiskal (voir ci-dessous). D’autres auteurs doivent être mentionnés pour la description de symptomatologies évocatrices d’EM, avec un aspect transitionnel marqué (F. Pohl, K. L. Kahlbaum) ou nécessairement cyclique (A. Focke, Kelp) [2]. S131 Apport de Kraepelin L’apport de Kraepelin reste prépondérant dans la notion d’EM telle qu’on la connaît encore aujourd’hui, en termes de descriptions cliniques, de classiÀcations possibles et de conceptualisation [1,7,2]. Il serait d’ailleurs plus précis de considérer conjointement les travaux propres de E. Kraepelin (à travers les différentes éditions de son ouvrage sur la folie maniaque dépressive) et ceux de son élève W. Weygandt, qui les complètent par de nombreuses descriptions cliniques et de données sur les motifs évolutifs rencontrés dans les EM. Chronologiquement, E. Kraepelin décrit d’abord des cas de stupeur maniaque (parlant alors de « cas mixtes » mais pas encore d’EM, 1893), puis emploie le terme d’« états mixtes » (Mischzustände) ou de « formes mixtes » (Mischformen) (5e édition, 1896), avant de développer le concept d’EM (6e édition, 1899), jusqu’à l’achèvement de leur classiÀcation en 6 types d’EM possibles (8e édition, 1913) [8,2]. La coexistence de signes des deux types de symptômes typiques des deux versants, dépressif et maniaque, est décrite à partir de trois axes centraux : l’humeur (dépressive ou euphorique), l’activité motrice (aboulie ou hyperactivité, excitation ou agitation) et l’articulation des idées (pauvreté de la pensée ou fuite des idées). Logiquement, on peut distinguer six tableaux. Les trois premiers, les plus décrits, consistent selon E. Kraepelin en un état de manie modiÀé. La manie dépressive ou anxieuse associe hyperactivité motrice et fuite des idées, complétées par une humeur dépressive et non plus euphorique. La dépression agitée ou excitée (anciennement excitation dépressive) reprend l’association précédente, avec pauvreté de la pensée et non plus fuite des idées. EnÀn, la manie avec pauvreté de la pensée regroupe humeur euphorique et hyperactivité motrice, ainsi que pauvreté de la pensée. Les trois derniers types d’EM proposés par Kraepelin reposent à l’inverse sur les signes fondamentaux de la dépression, mais bénéÀcient d’une description moins détaillée. Seule la manie stuporeuse, qui associe aboulie et pauvreté de la pensée avec euphorie (et non plus humeur dépressive), reste paradigmatique de la notion d’EM selon E. Kraepelin [8]. La forme de manie stuporeuse préexistait d’ailleurs, dans les textes de l’auteur, à la notion aboutie d’EM. La dépression avec fuite des idées mêle humeur dépressive, aboulie et fuite des idées. EnÀn, la manie inhibée associe inhibition motrice avec euphorie et fuite des idées (à la différence de la manie stuporeuse) (Fig. 1). À ces six catégories cliniques, E. Kraepelin ajoute deux possibilités de proÀl évolutif. Il distingue ainsi les formes transitionnelles et les formes autonomes. Les premières sont les plus fréquentes et correspondent à la coïncidence temporelle de manifestations cliniques des deux versants de l’humeur. En revanche, les secondes sont moins communément admises et décrivent des EM à l’évolution lente ou d’un seul tenant au cours du même épisode. E. Kraepelin décrit pour ces dernières un pronostic plus sombre, ainsi qu’une tendance plus marquée à la chronicité. EnÀn, deux notions désormais largement partagées pouvaient être S132 M. Cermolacce, et al. humeur dépressive aboulie pauvreté de la pensée euphorie hyperactivité fuite des idées Manie dépressive ou anxieuse > Manie furieuse (1904) humeur dépressive aboulie pauvreté de la pensée humeur dépressive euphorie aboulie pauvreté de la pensée hyperactivité fuite des idées Dépression agitée ou excitée > Excitation dépressive (1904) > Notion de dépression hyperthymique (1990) ? humeur dépressive hyperactivité fuite des idées euphorie aboulie pauvreté de la pensée euphorie hyperactivité fuite des idées humeur dépressive aboulie pauvreté de la pensée euphorie hyperactivité fuite des idées Manie avec pauvreté de la pensée > Manie non productive (1904) humeur dépressive aboulie pauvreté de la pensée euphorie hyperactivité fuite des idées Manie stuporeuse Dépression avec fuite des idées Manie inhibée > Emblématique des EM (1904) > Inhibition maniaque (1904) > Première description (1893 ; 1904) Figure 1 Les différents types d’états mixtes selon E. Kraepelin (1913). retrouvées dans la 8e édition du traité de Kraepelin [2] : avec la notion d’une présence d’EM plus importante chez les femmes, ainsi qu’une prévalence importante dans une déÀnition transitionnelle, ou plus réduite pour une déÀnition très stricte [3]. Débats sur les états mixtes au XXe siècle On peut être frappé par l’aspect contemporain des descriptions historiques proposées par E. Kraepelin. Cependant, la notion d’EM subit une perte d’intérêt dans la première partie du XXe siècle. La position très réticente de K. Jaspers à l’égard des EM en est un exemple majeur. Il a notamment critiqué, à un niveau théorique, la distinction trop artiÀcielle entre coloration de l’humeur, activité motrice et cours des idées [9]. A. Marneros évoque une période d’ignorance, notamment au sein de la psychopathologie allemande et rapporte ainsi la position, hostile, de K. Schneider : « Nous ne croyons plus désormais dans les états mixtes maniaco-dépressifs. Ce à quoi cela pourrait ressembler n’est seulement que le changement, ou la transition d’une étape en une autre » [2,4]. Tout en reconnaissant la possibilité d’états de transition, l’entité EM considérée comme autonome reste alors peu reprise par des auteurs allemands comme C. Wernicke, H. Kleist ou K. Leonhard. Ce dernier avançait au contraire deux notions concurrentes des EM. Premièrement, la notion de psychoses phasiques, pour des troubles qui seraient aujourd’hui décrits comme affectifs avec composantes psychotiques, unipolaires (psychoses phasiques dites « pures ») ou bipolaires. Une seconde notion, plus strictement restreinte aux troubles de l’humeur, consiste en des formes partielles. Ces dernières sont bien des formes de dépression ou de manie, à un niveau symptomatique incomplet (plutôt que mélangeant des signes des deux tableaux) [10,3]. Dans une même perspective critique, P. Chaslin à la Salpêtrière marquait ses distances avec une entité clinique à laquelle il ne croyait guère, sinon de façon strictement transitionnelle (pour plus de détails, voir [1]), s’opposant ainsi à la position de V. Magnan : « Maintenant, tout est de la folie maniaque-dépressive. On oublie que l’intermittence n’est qu’un symptôme » [11]. Il faut attendre la seconde moitié du XXe siècle pour retrouver des travaux détaillés sur la notion d’EM, dans une déÀnition parfois stricte mais plus souvent au sens large, englobant des manifestations psychotiques qui dépasseraient aujourd’hui le cadre des seuls troubles de l’humeur [12,18,14-17]. L’introduction de la notion de tempérament constitue une avancée notable dans la description et la compréhension des formes mixtes [12,18]. Conclusion On pourrait dire de façon très schématique que les questions soulevées par E. Kraepelin à la Àn du XIXe siècle sur une conception unitaire des troubles de l’humeur et sur la nature, transitoire ou autonome, des EM restent encore d’actualité. Comme le précise T. Haustgen, la psychiatrie elle-même n’échappe pas aux évolutions cycliques, et les divergences qui ont pu opposer T. Falret à J.-P. Griesinger, W. Chaslin à P. Magnan ou W. Wernicke à Kraepelin ne sont pas résolues [1]. La description des troubles bipolaires et unipolaires dans le DSM 5, dans une perspective désormais non unitaire, en est un exemple parmi d’autres [19]. Une approche historique des états mixtes Liens d’intérêts Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt pour cet article. Références [1] Haustgen T. Le monde bipolaire. Psychiatr Sci Hum Neurosci 2010;8:117-20. [2] Marneros A. Origin and development of concepts of bipolar mixed states. J Affect Disord 2001;67:229-40. [3] Angst J, Marneros A. Bipolarity from ancient to modern times: conception, birth and rebirth. 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