Une approche historique des états mixtes

© L’Encéphale, Paris, 2013. Tous droits réservés.
L’Encéphale (2013) 39, S129-S133
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Une approche historique des états mixtes
Short history of mixed states
M. Cermolaccea,b,*, R. Belzeauxa, N. Corréarda, D. Dassac, M. Duboisc,
J.-A Micoulaud-Franchia, D. Pringueyd, E. Fakraa, M. Maurela, J.-M. Azorina
aPôle universitaire de psychiatrie, CHU Sainte- Marguerite, 13274 Marseille Cedex, France
bLaboratoire de neurosciences cognitives, UMR CNRS 6155 & Aix- Marseille Université, Fédération 3C, Marseille, France
cPôle de psychiatrie centre, hôpital de La Conception, boulevard Baille, 13006 Marseille, France
dClinique de psychiatrie et de psychologie médicale, CHU Pasteur, 06002 Nice Cedex, France
Résumé La notion d’états mixtes est classiquement associée aux descriptions et aux
catégories nosologiques proposées par E. Kraepelin. Néanmoins, la présence simultanée de
manifestations dépressives et maniaques a pu être décrite dès l’Antiquité. L’association de
ces manifestations cliniques a évidemment évolué au cours du temps, tant en termes de
sémiologie que de déÀ nition. Nous proposons ici de revenir sur quatre époques majeures :
auteurs grecs de l’Antiquité, psychiatrie prékraepelinienne (XVIIIe et XIXe siècles), apport de
E. Kraepelin et enÀ n approches plus contemporaines (XXe et XXIe siècles).
Mais quelle que soit l’époque considérée, deux perspectives tendent à se dégager. Tout
d’abord, on peut considérer les états mixtes comme simple coïncidence temporelle de
symptômes, à la faveur d’un virage de l’humeur. Une seconde perspective consiste au
contraire à appréhender les états mixtes comme entité clinique autonome et stable. En
témoignent les controverses psychopathologiques de la première partie du XXe siècle, mais
aussi les modiÀ cations récentes proposées dans les systèmes diagnostiques internationaux.
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Summary The notion of mixed states is classically associated with descriptions and
categories inherited from Kraepelin. However, simultaneous descriptions of depressive
and manic manifestations can be traced back to ancient times. Semiology and deÀ nitions
of these clinical associations have evolved across the times. We provide here a short
insight on four distinct periods: Greek authors from ancient times, pre- Kraepelinian
psychiatry (18th and 19th centuries), Kraepelin’s conceptualization, and contemporary
psychiatry (20th and 21st centuries).
*Auteur correspondant.
Adresse e- mail : michel.cermolacce@ap- hm.fr (M. Cermolacce).
MOTS CLÉS
Trouble affectif
bipolaire ;
États mixtes ;
Mélancolie ;
Manie ;
Kraepelin
KEYWORDS
Bipolar disorders;
Mixed states;
Melancholia;

M. Cermolacce, et al.S130
Arétée décrit dans le même ouvrage la possibilité clinique
de dépression agitée :
« Les mélancoliques [tendent] vers la tristesse et l’abat-
tement. Mais additionnellement, il est possible pour eux
d’entrer dans [des états de] rage, de passer beaucoup de
leur existence dans la folie, et de faire des choses terribles et
humiliantes » (Chapitre V, traduit du grec par A. Marneros [2]).
Les descriptions classiques des auteurs grecs ont par
la suite été reprises par les médecins de la Rome antique,
tels que Asclepiades, Aurelieus Cornelius Celsus, Soranus
d’Éphèse (IIe siècle) ou encore Caelius Aurelianus (Ve siècle).
Pour une approche historique plus détaillée de ces descrip-
tions, on se référera aux travaux de A. Marneros [2-3].
Psychiatrie préKraepelinienne aux XVIIIe
et XIXe siècles
Les notions de manie et de mélancolie héritées des auteurs
de l’Antiquité se retrouvent jusqu’aux XVIIIe et XIXe siècles.
Les deux entités sont d’ailleurs comprises dans un sens très
large, et pouvaient alors englober des entités cliniques consi-
dérées aujourd’hui comme situées à la frontière des troubles
affectifs, tels que les troubles schizo-affectifs [4]. Les
aliénistes et nosologistes du XVIIIe siècle tels que Boissier de
Sauvage (1706-1767) et Cullen (1710-1790) ont par exemple
décrit comme types possibles de mélancolie des formes cli-
niques qui seraient aujourd’hui diagnostiquées comme EM :
moria mélancolique (melancholia moria), mélancolie agitée
(melancholia saltans), mélancolie errante (melancholia erra-
bunda), mélancolie sauvage (melancholia silverstris), fureur
mélancolique (melancholia furens) ou encore mélancolie
enthousiaste (melancholia enthusiastica). Notons qu’une
forme intermédiaire, dite « manie- mélancolie », a aussi été
proposée à la même époque par A.-C. Lorry (1765).
Au début du XIXe siècle, l’Allemand A. Heinroth (1773-1843)
distingue, dans son ouvrage sur « les troubles de la vie mentale
ou les troubles mentaux », trois catégories principales : les
troubles à type d’exaltation (hyperthymies), les dépressions
(asthénies) et des états à type de mélange (mischung) entre
exaltation et affaiblissement (hypoasthénies) [5]. Dans cette
dernière catégorie, l’auteur différencie plus précisément
des troubles thymiques (ectasis melancholica, melancholia
moria, melancholia furens, melancholia mixta catholica),
Introduction
La notion d’états mixtes (EM) reste aujourd’hui associée
à la déÀ nition de Kraepelin. Néanmoins, la coexistence
de manifestations cliniques dépressives et maniaques au
sein d’un même épisode avait été décrite par plusieurs
auteurs grecs puis romains. Et avant Kraepelin, ces auteurs
ont soulevé la question d’une coexistence clinique, soit
seulement transitoire, soit en tant qu’entité clinique
autonome. Kraepelin a permis par la suite d’en déÀ nir les
aspects cliniques et temporels de façon rigoureuse [1,2].
Mais la problématique soulevée par les états mixtes, en
tant que « simple » coïncidence évolutive ou comme entité
stable, reste débattue. En témoignent les controverses
psychopathologiques de la première partie du XXe siècle,
mais aussi les modiÀ cations récentes constatées dans les
systèmes diagnostiques internationaux.
Période de l’Antiquité
On peut retrouver les racines de la notion d’EM dans les
premiers textes d’auteurs grecs de l’Antiquité. Plusieurs
auteurs ont proposé des descriptions cliniques de la
mélancolie et de la manie, dont les symptômes seraient
considérés aujourd’hui comme relevant d’EM : Hippocrate
(460-377 av. J.- C.), Aristote (384-322 av. J.- C.) puis Arétée
de Cappadoce (Ier siècle). Arétée de Cappadoce semble avoir
été le premier à considérer manie et mélancolie comme
deux facettes d’une même maladie, et non pas comme deux
entités cliniques distinctes. Dans ses écrits, il considère
d’ailleurs que la manie constitue une étape évolutive par-
ticulièrement péjorative de la mélancolie [2] :
« Je pense que la mélancolie est seulement le début, et
une partie de la manie » ; « Le développement de la manie
est une aggravation de la maladie mélancolique, plutôt
qu’un changement vers une autre maladie » (Premier livre,
Chapitre V) ; « Chez certains patients, la manie se manifeste
par de l’euphorie. […] Ce type de manie ne cause pas de
préoccupations [particulières] aux proches des patients. Mais
d’autres patients peuvent présenter des rages furieuses ; il
a encore été décrit pour d’autres qu’ils avaient pu mettre
leurs habits en pièces, et tuer les gens qui prenaient soin
d’eux, et certains se sont donné la mort » (Chapitre VI).
All across these four eras, mixed states deÀ nition relied on two opposite perspectives.
On the one hand, mixed states have been described as mere temporal associations
of manic and depressive manifestations. On the other hand, mixed states have been
deÀ ned as autonomous and stable entities. Such oppositions have their roots in the
psychopathological discussions of the early 20th century, and are still debated in
current international classiÀ cations.
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Mania;
Kraepelin

Une approche historique des états mixtes S131
Apport de Kraepelin
L’apport de Kraepelin reste prépondérant dans la notion
d’EM telle qu’on la connaît encore aujourd’hui, en termes
de descriptions cliniques, de classiÀ cations possibles et de
conceptualisation [1,7,2]. Il serait d’ailleurs plus précis de
considérer conjointement les travaux propres de E. Kraepelin
(à travers les différentes éditions de son ouvrage sur la folie
maniaque dépressive) et ceux de son élève W. Weygandt, qui
les complètent par de nombreuses descriptions cliniques et
de données sur les motifs évolutifs rencontrés dans les EM.
Chronologiquement, E. Kraepelin décrit d’abord des cas de
stupeur maniaque (parlant alors de « cas mixtes » mais pas
encore d’EM, 1893), puis emploie le terme d’« états mixtes »
(Mischzustände) ou de « formes mixtes » (Mischformen)
(5e édition, 1896), avant de développer le concept d’EM
(6e édition, 1899), jusqu’à l’achèvement de leur classiÀ ca-
tion en 6 types d’EM possibles (8e édition, 1913) [8,2].
La coexistence de signes des deux types de symptômes
typiques des deux versants, dépressif et maniaque, est
décrite à partir de trois axes centraux : l’humeur (dépressive
ou euphorique), l’activité motrice (aboulie ou hyperactivité,
excitation ou agitation) et l’articulation des idées (pauvreté de
la pensée ou fuite des idées). Logiquement, on peut distinguer
six tableaux. Les trois premiers, les plus décrits, consistent
selon E. Kraepelin en un état de manie modiÀ é. La manie
dépressive ou anxieuse associe hyperactivité motrice et fuite
des idées, complétées par une humeur dépressive et non plus
euphorique. La dépression agitée ou excitée (anciennement
excitation dépressive) reprend l’association précédente, avec
pauvreté de la pensée et non plus fuite des idées. EnÀ n, la
manie avec pauvreté de la pensée regroupe humeur euphorique
et hyperactivité motrice, ainsi que pauvreté de la pensée. Les
trois derniers types d’EM proposés par Kraepelin reposent à
l’inverse sur les signes fondamentaux de la dépression, mais
bénéÀ cient d’une description moins détaillée. Seule la manie
stuporeuse, qui associe aboulie et pauvreté de la pensée avec
euphorie (et non plus humeur dépressive), reste paradigmatique
de la notion d’EM selon E. Kraepelin [8]. La forme de manie
stuporeuse préexistait d’ailleurs, dans les textes de l’auteur,
à la notion aboutie d’EM. La dépression avec fuite des idées
mêle humeur dépressive, aboulie et fuite des idées. EnÀ n, la
manie inhibée associe inhibition motrice avec euphorie et fuite
des idées (à la différence de la manie stuporeuse) (Fig. 1).
À ces six catégories cliniques, E. Kraepelin ajoute deux
possibilités de proÀ l évolutif. Il distingue ainsi les formes
transitionnelles et les formes autonomes. Les premières
sont les plus fréquentes et correspondent à la coïncidence
temporelle de manifestations cliniques des deux versants
de l’humeur. En revanche, les secondes sont moins commu-
nément admises et décrivent des EM à l’évolution lente ou
d’un seul tenant au cours du même épisode. E. Kraepelin
décrit pour ces dernières un pronostic plus sombre, ainsi
qu’une tendance plus marquée à la chronicité. EnÀ n, deux
notions désormais largement partagées pouvaient être
mentaux (paranoias) ou altérant la volition (athymias). Aux
premiers correspondraient aujourd’hui les états mixtes
thymiques, tandis que les derniers se rapprocheraient plus
des actuels troubles schizo-affectifs [5]. Précisons enÀ n que
pour A. Heinroth, la mélancolie agitée (melancholia saltans)
faisait partie de la catégorie des formes pures d’hyperthy-
mie, et non des états mixtes de l’humeur [2].
Dans la psychiatrie de langue française, D. Pinel
(1745-1826) distingue parmi les types d’aliénation mentale
deux formes déÀ citaires (démence et idiotisme) et deux
formes productives (délires général et partiel) (1800). Dans
ces dernières, la notion de délire général renverrait plutôt
à la manie actuelle, alors que le délire partiel concernerait
plutôt les actuels états mélancoliques. Mais les formes
intermédiaires qui correspondraient aux actuels EM ne sont
guère développées par P. Pinel. Par la suite, deux auteurs
redonnent à la douleur affective une place centrale, avec la
lypémanie (J.-E. Esquirol, 1819) et la phrénalgie (J. Guislain,
1833) [1]. En Belgique, J. Guislain (1797-1860) a introduit la
notion de douleur morale (phrénalgie), mais aussi une classe
de troubles situés à la frontière de maladies de l’humeur
plus établies, telles que la dépression hostile, l’exaltation
hostile, la dépression avec exaltation et accès de folie,
ou la dépression avec anxiété [6]. Dans une approche plus
évolutive, l’alternance régulière, volontiers stéréotypée et
répétée de manifestations clinique, constitue le cœur de la
notion de folie circulaire de J.-P. Falret (1854). Les actuels
EM, dans une déÀ nition synchronique, n’appartiendraient pas
à cette entité clinique, puisque l’aspect circulaire (évolutif et
transitionnel) n’y est pas strictement retrouvé (tout comme
des états isolés d’exaltation ou de dépression). Le terme « état
mixte » est employé pour la première fois en langue française
par J. Falret, son À ls, pour évoquer l’articulation possible
entre délires général et partiel, mais il limite aussi cette
notion d’EM à un aspect purement diachronique, c’est-à-dire
à une simple phase intermédiaire, transitionnelle (1860) [1].
À la même période, W. Griesinger décrit lui aussi des états
mixtes (formes intermédiaires), explicitement constitués par un
mélange entre mélancolie et excitation, ainsi que les notions de
cycles rapides et de caractère saisonnier. Il reconnaît la notion
de simple transition ou de coïncidence temporelle entre signes
mélancoliques et maniaques (notamment dans la manie comme
résolution ou secondaire à la manie). Mais sa déÀ nition des EM
est aussi compatible avec l’idée d’une entité autonome ; il
évoque notamment comme formes intermédiaires la mélancolie
avec tendances destructrices et la mélancolie avec exaltation
durable [2]. Les formes intermédiaires les plus durables
engagent selon W. Griesinger des aspects indissociables de la
personnalité sous- jacente (1845), dans une perspective sem-
blant annoncer la notion actuelle de tempérament développée
par H. S. Akiskal (voir ci- dessous).
D’autres auteurs doivent être mentionnés pour la des-
cription de symptomatologies évocatrices d’EM, avec un
aspect transitionnel marqué (F. Pohl, K. L. Kahlbaum) ou
nécessairement cyclique (A. Focke, Kelp) [2].

M. Cermolacce, et al.S132
bien des formes de dépression ou de manie, à un niveau
symptomatique incomplet (plutôt que mélangeant des
signes des deux tableaux) [10,3].
Dans une même perspective critique, P. Chaslin à la
Salpêtrière marquait ses distances avec une entité clinique
à laquelle il ne croyait guère, sinon de façon strictement
transitionnelle (pour plus de détails, voir [1]), s’opposant
ainsi à la position de V. Magnan :
« Maintenant, tout est de la folie maniaque- dépressive.
On oublie que l’intermittence n’est qu’un symptôme » [11].
Il faut attendre la seconde moitié du XXe siècle pour
retrouver des travaux détaillés sur la notion d’EM, dans
une déÀ nition parfois stricte mais plus souvent au sens
large, englobant des manifestations psychotiques qui
dépasseraient aujourd’hui le cadre des seuls troubles de
l’humeur [12,18,14-17]. L’introduction de la notion de tem-
pérament constitue une avancée notable dans la description
et la compréhension des formes mixtes [12,18].
Conclusion
On pourrait dire de façon très schématique que les ques-
tions soulevées par E. Kraepelin à la À n du XIXe siècle sur
une conception unitaire des troubles de l’humeur et sur
la nature, transitoire ou autonome, des EM restent encore
d’actualité.
Comme le précise T. Haustgen, la psychiatrie elle- même
n’échappe pas aux évolutions cycliques, et les divergences
qui ont pu opposer T. Falret à J.-P. Griesinger, W. Chaslin
à P. Magnan ou W. Wernicke à Kraepelin ne sont pas réso-
lues [1]. La description des troubles bipolaires et unipolaires
dans le DSM 5, dans une perspective désormais non unitaire,
en est un exemple parmi d’autres [19].
retrouvées dans la 8e édition du traité de Kraepelin [2] :
avec la notion d’une présence d’EM plus importante chez
les femmes, ainsi qu’une prévalence importante dans une
déÀ nition transitionnelle, ou plus réduite pour une déÀ nition
très stricte [3].
Débats sur les états mixtes au XXe siècle
On peut être frappé par l’aspect contemporain des descrip-
tions historiques proposées par E. Kraepelin. Cependant,
la notion d’EM subit une perte d’intérêt dans la première
partie du XXe siècle. La position très réticente de K. Jaspers
à l’égard des EM en est un exemple majeur. Il a notamment
critiqué, à un niveau théorique, la distinction trop artiÀ cielle
entre coloration de l’humeur, activité motrice et cours des
idées [9]. A. Marneros évoque une période d’ignorance,
notamment au sein de la psychopathologie allemande et
rapporte ainsi la position, hostile, de K. Schneider :
« Nous ne croyons plus désormais dans les états mixtes
maniaco- dépressifs. Ce à quoi cela pourrait ressembler n’est
seulement que le changement, ou la transition d’une étape
en une autre » [2,4].
Tout en reconnaissant la possibilité d’états de tran-
sition, l’entité EM considérée comme autonome reste
alors peu reprise par des auteurs allemands comme
C. Wernicke, H. Kleist ou K. Leonhard. Ce dernier
avançait au contraire deux notions concurrentes des EM.
Premièrement, la notion de psychoses phasiques, pour des
troubles qui seraient aujourd’hui décrits comme affectifs
avec composantes psychotiques, unipolaires (psychoses
phasiques dites « pures ») ou bipolaires. Une seconde
notion, plus strictement restreinte aux troubles de l’hu-
meur, consiste en des formes partielles. Ces dernières sont
Figure 1 Les différents types d’états mixtes selon E. Kraepelin (1913).
humeur dépressive euphorie
aboulie hyperactivité
pauvreté de la pensée
humeur dépressive
aboulie
pauvreté de la pensée
humeur dépressive
aboulie
pauvreté de la penséefuite des idées
euphorie
hyperactivité
fuite des idées
euphorie
hyperactivité
fuite des idées
humeur dépressive euphorie
aboulie hyperactivité
pauvreté de la pensée fuite des idées
humeur dépressive euphorie
aboulie hyperactivité
pauvreté de la pensée fuite des idées
humeur dépressive euphorie
aboulie hyperactivité
pauvreté de la pensée fuite des idées
Manie dépressive ou anxieuse
> Manie furieuse (1904)
Dépression agitée ou excitée Manie avec pauvreté de la pensée
> Excitation dépressive (1904)
> Notion de dépression hyperthymique (1990) ?
> Manie non productive (1904)
Manie stuporeuse
> Emblématique des EM
> Première description (1893 ; 1904)
Dépression avec fuite des idées
(1904)
Manie inhibée
> Inhibition maniaque (1904)

Une approche historique des états mixtes S133
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Liens d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt pour cet
article.
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