Hépatites virales

ABREGE D’HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE ET DE CHIRURGIE DIGESTIVE
3ème édition - Partie « Connaissances » - © par la CDU-HGE - Editions Elsevier-Masson - Septembre 2015
Toute reproduction ou traduction de l’ouvrage est interdite sans l’accord préalable de l’éditeur et de la CDU-HGE.
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Chapitre 2 - Item 163 - UE 6
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Chapitre 2 - Item 163 - UE 6
Hépatites virales
I. Généralités
II. Virus de l’hépatite A (VHA)
III. Virus de l’hépatite B (VHB)
IV. Virus de l’hépatite C (VHC)
V. Virus de l’hépatite D (VHD)
VI. Virus de l’hépatite E (VHE)
VII. Conduite à tenir devant des anomalies isolées de la biologie hépatique
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
• Connaître les modes de transmission des différentes hépatites virales et les modalités de
leur prévention.
• Prescrire et interpréter les examens sérologiques utiles au diagnostic.
• Connaître les grands principes du traitement et de la surveillance des hépatites
chroniques B et C.
• Connaître les modalités de prévention.
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
I. Généralités
Le terme hépatite désigne tout processus inflammatoire du foie. Le terme hépatite chronique
désigne une inflammation évolutive du foie qui dure depuis plus de six mois. En dessous de ces six
mois, on considère que le processus est aigu. Une hépatite est en règle générale décelable par
une augmentation des transaminases.
A- Cause
Les causes les plus fréquentes d’hépatite aiguë sont les infections virales et les médicaments
(tableau 2.1). Les causes les plus fréquentes d’hépatite chronique sont les virus des hépatites B et
C, l’alcool et le syndrome métabolique (tableau 2.2).
Tableau 2.1
Causes d’hépatite aiguë (anomalie des tests hépatiques depuis moins de 6 mois)
– Migration lithiasique
– Xénobiotiques (médicaments)
– Alcoolisation aiguë
– Hépatites A, B (sans ou avec delta), C, E
– Hépatites de la famille Herpes (EBV, HSV, CMV, VZV)
– Autres virus (adénovirus, coxsackie, Echovirus…)
– Syphilis, tuberculose, brucellose, fièvre Q
– Maladie de Wilson
– Hépatite auto-immune
– Thrombose vasculaire (porte ou sus-hépatique)
– Insuffisance cardiaque

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Tableau 2.2
Causes d’hépatite chronique (anomalie des tests hépatiques depuis plus de 6 mois)
Causes hépatiques
Causes non hépatiques d’élévation des
transaminases (= diagnostic différentiel)
– Stéato-hépatite alcoolique
– Stéato-hépatite non alcoolique
– Médicaments
– Infection chronique par les virus B (sans ou
avec co-infection delta), C, ou E (chez les
immuno-déprimés)
– Maladie auto-immune du foie
– Hémochromatose
– Maladie de Wilson
– Déficit en alpha-1 antitrypsine
– Maladie cœliaque
– Myopathie congénitale
– Myopathie acquise
– Efforts violents, sportifs de haut niveau
Tableau 2.3
Examens permettant d’identifier la cause d’une hépatite aiguë
Examen
Maladie
IgM anti-VHA
Infection aiguë par le VHA
ARN VHC
Infection aiguë par le VHC. La recherche
d’anticorps n’est pas suffisante pour éliminer le
diagnostic
Ag HBs, IgM anti-HBc ; ADN VHB ; IgM anti-
delta, ARN delta
Infection aiguë par le VHB, réactivation virale dans
un contexte d’infection chronique par le VHB ;
surinfection par le virus delta
ADN CMV, EBV, HSV, VZV
Infection à Herpesviridae ; la recherche du
génome est plus sensible et spécifique que les
tests sérologiques
IgM anti-VHE ; ARN VHE (dans le sang et
dans les selles)
Infection aiguë par le VHE ; les tests sérologiques
sont moins sensibles que la recherche d’ARN
Diagnostics différentiels
Anticorps antinucléaires, antimuscle lisse,
anti-LKM, anti-SLA, Dosage pondéral des
IgG
Hépatite auto-immune
Échographie hépatique
Migration lithiasique ; recherche de maladie
chronique du foie ; recherche de thrombose des
veines hépatiques ou de la veine porte
Céruloplasmine, cuprurie
Maladie de Wilson
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Le diagnostic d’une hépatite virale repose sur :
• la notion de contage ;
• le dosage des transaminases (la cytolyse est fréquemment > 10 fois la normale dans la forme
aiguë et très souvent < 5 fois la normale dans la forme chronique) ;
• des recherches sérologiques ou une amplification du génome viral.
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B- Diagnostic et conduite à tenir en cas d’hépatite virale aiguë
Très souvent, les hépatites virales aiguës sont asymptomatiques et passent inaperçues. Le

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diagnostic est alors fait a posteriori sur un examen sérologique. Quand l’hépatite aiguë est
symptomatique, elle peut se manifester par des signes aspécifiques :
• asthénie ;
• céphalées ;
• nausées ;
• douleurs abdominales ;
• fièvre ;
• urticaire ;
• arthralgies.
Ces symptômes précèdent d’environ 7 à 10 jours l’apparition d’un ictère cutanéo-muqueux
(essentiellement pour les hépatites A, B et E). Il faut signaler que seuls les signes aspécifiques
peuvent être présents et que l’ictère peut manquer, ce qui rend le diagnostic difficile.
1. Mesures générales à la phase aiguë
Il n’y a pas de traitement spécifique. Il faut contre-indiquer tout facteur aggravant, notamment les
médicaments hépato-toxiques (paracétamol en particulier) ou neuro-sédatifs (antiémétiques,
neuroleptiques, benzodiazépines).
Des mesures d’hygiène doivent être conseillées pour éviter la contamination de l’entourage en cas
d’hépatite virale aiguë A ou E.
Une enquête doit être effectuée pour déterminer la source de contamination.
Il faut effectuer une enquête familiale ; les personnes vivant sous le même toit doivent être
vaccinées (VHA, VHB).
Les personnes avec une hépatite fulminante ou subfulminante doivent être évaluées dans un
centre de transplantation hépatique.
Les personnes avec une hépatite B aiguë fulminante ou subfulminante peuvent recevoir un
traitement antiviral (entécavir, ténofovir).
2. Recherche de signes de gravité
La mesure du taux de prothrombine doit être systématique et répétée à la phase aiguë (deux fois
par semaine) ; s’il est inférieur à 50 %, il s’agit d’une hépatite sévère et le patient doit être adressé
à un centre spécialisé.
En cas d’encéphalopathie (troubles du sommeil, somnolence, astérixis), il s’agit d’une hépatite
fulminante, le patient doit être hospitalisé d’urgence dans un service spécialisé à proximité d’un
centre de transplantation hépatique.
II. Virus de l’hépatite A (VHA)
Le terme hépatite désigne tout processus inflammatoire du foie. Le terme hépatite chronique
désigne une inflammation évolutive du foie qui dure depuis plus de six mois. En dessous de ces six
mois, on considère que le processus est aigu. Une hépatite est en règle générale décelable par
une augmentation des transaminases.

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A- Caractéristiques virologiques
Le virus de l’hépatite A (VHA) est un virus à ARN de 27 nm, sans enveloppe, appartenant au
genre des Hepatovirus. Son génome est un ARN simple brin de polarité positive de 7 500
nucléotides, qui possède un cadre de lecture ouvert codant une protéine de 2 227 acides
aminés, qui est clivée en plusieurs protéines structurales (capside) et non structurales.
Le VHA n’est pas directement cytopathogène : les lésions histologiques semblent être dues à la
réponse immunitaire cellulaire vis-à-vis des hépatocytes infectés. La virémie est faible et brève, des
particules virales sont éliminées dans les selles pendant une dizaine de jours.
Il n’existe pas d’infection chronique par le VHA.
Les formes fulminantes sont exceptionnelles.
Un vaccin inactivé protège très efficacement contre le VHA.
B- Épidémiologie
L’infection par le VHA est une cause fréquente d’hépatite aiguë. La transmission se fait par voie
féco-orale, habituellement par l’eau contaminée. Il existe un large réservoir dans les pays en voie
de développement.
L’hépatite A survient habituellement au cours de l’enfance ou chez l’adulte jeune. Des épidémies
surviennent parfois dans des collectivités. En raison de l’amélioration de l’hygiène, la population
des pays développés est moins souvent en contact avec le virus ; ce qui explique les hépatites A
survenant chez les sujets d’âge mûr. Les relations sexuelles entre hommes favorisent également le
risque d’infection par le VHA.
C- Histoire naturelle et diagnostic
L’incubation est courte, de l’ordre de 2 à 4 semaines.
L’hépatite est le plus souvent asymptomatique et bénigne. Une hépatite aiguë symptomatique
peut être observée.
Une fois le diagnostic d’hépatite fait, la responsabilité du VHA est affirmée par la présence
d’anticorps anti-VHA de type IgM (technique ELISA).
Ceux-ci apparaissent rapidement dès les premiers symptômes et persistent quelques mois. Les
anticorps anti-VHA de type IgG persistent de nombreuses années et sont associés à une immunité
à long terme.
Le vaccin contre l’hépatite A est un vaccin vivant atténué ; les personnes concernées sont les
voyageurs en zone d’endémie, les militaires, les personnes travaillant sur la chaîne alimentaire, en
crèche, en institutions, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH).
III. Virus de l’hépatite B (VHB)
A- Caractéristiques virologiques
Le virus de l’hépatite B (VHB) est un virus enveloppé de 42 nm qui appartient à la famille des
Hepadnavirus. Son génome est un ADN de 3 200 nucléotides circulaire double brin comportant

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un brin long et un brin court. Il s’agit d’un génome de petite taille avec un cadre de lecture
partiellement chevauchant. Ce génome contient quatre gènes appelés S, C, P et X.
Le gène S code la « protéine majeure » de l’enveloppe et porte l’antigénicité HBs. La région P
code l’enzyme ADN polymérase nécessaire à la réplication de l’ADN viral. La fonction du gène X
est mal connue. La région C code un polypeptide portant les déterminants antigéniques HBc et
HBe.
La réplication du VHB se quantifie par la mesure de l’ADN viral (ADN VHB) dans le sérum.
B- Épidémiologie
L’hépatite B est un des principaux problèmes de santé dans le monde. Environ 2 milliards de
personnes (un tiers de la population mondiale) ont des marqueurs sérologiques indiquant une
infection résolue ou non par le virus de l’hépatite B (VHB) ; environ 350 millions de personnes ont
une infection chronique par le VHB.
La morbidité et la mortalité de l’hépatite B sont liées au risque d’évolution vers une cirrhose (25 %)
avec le risque de complications (insuffisance hépatique terminale ou carcinome hépato-cellulaire)
responsables de plus d’un million de morts par an dans le monde. Le VHB est responsable de 75
% des carcinomes hépato-cellulaires dans le monde. Le VHB entraîne parfois des manifestations
extrahépatiques comme des atteintes cutanées, une périartérite noueuse ou une
glomérulonéphrite.
Il existe 4 principaux modes de contamination par le VHB :
• la transmission périnatale. C’est le principal mode de contamination dans les zones de haute
endémie (séroprévalence supérieure à 8 % : Asie du Sud-Est, Afrique subsaharienne, Chine et
Amazonie). Il s’agit soit d’une transmission verticale de la mère à l’enfant lors de
l’accouchement ou transplacentaire lorsque les femmes enceintes ont un haut niveau de
réplication du VHB, soit d’une transmission horizontale périnatale entre enfants lorsque ceux-
ci sont élevés ensemble ;
• la transmission sexuelle ;
• les contacts avec le sang ou des dérivés du sang lors d’actes médicaux (transfusion sanguine,
chirurgie, hémodialyse, actes invasifs, acupuncture, soins dentaires, utilisation de matériel
recyclé dans les pays en voie de développement.) ou de toxicomanie intraveineuse (échange
de seringues), ou tatouage ou piercing (défaut de stérilisation du matériel) ;
• les contacts dans la famille ou dans une collectivité. La transmission se fait le plus souvent par
le partage d’objets de toilette ou par lésions cutanées.
C- Hépatite aiguë B
L’incubation est longue, de 6 semaines à 4 mois.
L’infection par le VHB peut entraîner une hépatite aiguë plus ou moins sévère, voire fulminante,
une hépatite chronique qui peut être active avec un risque d’évoluer vers une cirrhose et un
carcinome hépato-cellulaire (CHC).
La proportion de cas symptomatiques de l’hépatite aiguë B augmente avec l’âge alors que le
risque de passage à une infection chronique diminue (figure 2.1). En effet, lorsqu’elle a lieu à la
naissance ou durant la petite enfance, l’infection par le VHB entraîne en règle générale une
hépatite aiguë asymptomatique mais est associée à un risque élevé (supérieur à 90 % à la
naissance et à 30 % à l’âge de 4 ans) d’évolution vers une infection chronique.