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le point sur...
Sexualité et troubles du rythme
cardiaque
Rev Med Suisse 2013 ; 9 : 616-9
J. Sztajzel
Dr Juan Sztajzel
Clinique de Carouge
Centre cardio-pulmonaire
Avenue Cardinal-Mermillod 5
1227 Carouge
[email protected]
Sexuality and cardiac arrhythmias
For most patients, sexual activity represents a
low risk of triggering cardiac arrhythmias. How­
ever, particularly in patients with an underlying heart disease, sexual activity may cause
cardiac arrhythmias which may be sometimes
serious. From a physiological point of view,
sexual activity produces increased sympa­the­
tic activity and thereby probably reduced vagal
tone which at different degrees may induce
cardiac arrythmias. Several presently availa­ble
autopsy-studies have shown that this happens
very rarely and that it mostly affects men. Final­
ly, recently published recommendations allow
us to better advise patients with cardiac ar­rhyt­
mias to engage in sexual activity or to defer it
until the condition is stabilized and optimally
controlled.
Pour la plupart des patients, l’activité sexuelle représente un
faible risque de déclencher des arythmies cardiaques. Cependant, en particulier chez des patients avec une cardiopathie
sous-jacente, la relation sexuelle peut engendrer des troubles
du rythme pouvant être parfois graves. Du point de vue physiologique, la relation sexuelle augmente le tonus sympathi­que
et diminue, de ce fait, probablement le tonus vagal, ce qui, à
des degrés divers, peut induire des arythmies cardiaques. Des
données actuelles basées sur des autopsies ont montré que
cela arrivait très rarement et que cela affectait surtout les
hommes. Finalement, des recommandations récemment publiées nous permettent de mieux conseiller les patients avec
arythmies cardiaques à pratiquer une activité sexuelle ou à la
reporter jusqu’à ce que leur état soit stabilisé et contrôlé.
introduction
Il est accepté aujourd’hui de manière générale que l’activité
sexuelle représente un faible risque de déclencher des arythmies cardiaques, notamment des arythmies de type ventriculaire pouvant mener à la mort subite. Ainsi, pour la plupart des
personnes, l’activité sexuelle ne doit pas nécessairement être limitée en raison
de la présence d’un trouble du rythme cardiaque. Toutefois, dans certaines circonstances, la relation sexuelle peut représenter un risque pour certains patients
souffrant d’arythmies cardiaques. La principale donnée de base est l’existence ou
non d’une cardiopathie sous-jacente et son degré de sévérité (cardiopathie isché­
mique, valvulaire, ou une cardiomyopathie d’autre origine), car ceci pourrait déclencher des symptômes cardiaques et même induire des événements cardiaques graves de type mort subite. Ainsi, il est important de bien conseiller les
hommes et les femmes atteints de maladies cardiovasculaires, y compris de
nombreux patients âgés, qui présentent souvent une diminution de leur activité
et fonction sexuelles liée entre autres à l’anxiété et à la dépression.1 Dans le présent article, nous allons aborder certains mécanismes qui peuvent expliquer
pourquoi une relation sexuelle peut déclencher une arythmie cardiaque, discuter
les divers problèmes qui existent entre sexualité et troubles du rythme cardia­
que et présenter les recommandations actuelles sur les précautions à prendre.
activité sexuelle et système nerveux autonome (sna)
De nombreuses études ont examiné la réponse cardiovasculaire et neuroendocrine à l’excitation sexuelle. Celle-ci est directement dépendante de l’activation sympathique du SNA. Ainsi, la relation coïtale va avoir comme effet une accélération de la fréquence cardiaque (FC), qui est en moyenne autour de 110 à
130/min, une augmentation de la tension artérielle (TA) et de la consommation
d’oxygène. Des études, menées principalement chez des jeunes hommes mariés,
ont montré que l’activité sexuelle avec son partenaire habituel est comparable à
une activité physique légère à modérée de l’ordre de 2 à 4 MET. Le MET (Metabo-
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lic equivalent of task) reflète l’intensité d’une activité physi­
que et la dépense énergétique, le sommeil correspondant
à 0,9 MET et une course à pied à 18 MET.2 Dans une étude,3
que nous avons réalisée précédemment dans le but d’évaluer les effets de l’activité sexuelle sur la performance spor­
tive, nous avons soumis un groupe d’athlètes masculins de
haut niveau à deux jours d’examens, en particulier des tests
d’effort sur bicyclette ergométrique, comparant un jour avec
à un jour sans activité sexuelle, activité sexuelle réalisée avec
leur partenaire habituelle. Une FC moyenne de 113 w 13
battements/min a été notée lors de la relation sexuelle. Une
FC plus élevée a été observée pendant la phase de récupération lors du test d’effort fait le matin, deux heures après
le coît, comparé au même test fait le matin sans relation
sexuelle. Par la suite, en nous basant sur le même protocole, nous avons aussi analysé, à partir d’enregistrements
Holter, les variations du SNA lors de la relation sexuelle et
de ses effets sur les tests d’efforts réalisés.4 Nous avons
observé que la relation sexuelle entraînait tout d’abord une
rapide augmentation du tonus sympathique d’une durée
de 30 minutes. De plus, nous avons constaté que, parallèlement à ce tonus sympathique augmenté, il y avait une
nette diminution du tonus vagal jusqu’à trois heures après
la relation sexuelle. Ces données suggèrent que la relation
sexuelle produit un tonus sympathique élevé de courte
durée, associé à une baisse du tonus vagal qui peut durer
environ trois heures. Ainsi, dans certaines conditions, comme
par exemple lors d’une relation extramaritale, le tonus sym­
pathique peut augmenter à des degrés variables et induire
un stress émotionnel plus grand. Cette plus grande décharge sympathique, associée probablement à une diminution du tonus vagal, qui a un effet en général cardioprotecteur, va entraîner une augmentation de la FC et de la TA
et, selon les cas, des troubles du rythme cardiaque peu­vent
survenir.
différences entre les hommes et les
femmes dans la présentation et l’évolution clinique des arythmies cardiaques
Il existe beaucoup de différences importantes dans la
présentation et l’évolution cliniques des arythmies cardia­
ques entre les hommes et les femmes.5 Les mécanismes à
l’origine des différences entre les sexes dans les arythmies
ne sont pas encore bien compris. Les femmes ont une FC
plus élevée au repos et un intervalle QT plus long que les
hommes. A l’ECG 12 dérivations, on peut aussi observer plus
fréquemment chez les femmes des anomalies aspécifi­ques
de la phase de repolarisation (changements au niveau du
segment ST et de l’onde T). Les tachycardies supraventriculaires, telles que la tachycardie de réentrée nodale, sont
deux fois plus fréquentes chez les femmes que chez les
hommes. La fibrillation auriculaire, cependant, a une prévalence 1,5 fois plus élevée chez les hommes. Les fac­
teurs déclencheurs d’une tachycardie idiopathique de la
chambre de chasse du ventricule droit sont spécifiques au
sexe, dans le sens où les changements hormonaux jouent
un rôle important dans la survenue de ce type de tachycardie chez les femmes. Il existe aussi des différences entre
les sexes dans les syndromes de QT long acquis et congé-
nitaux. Le syndrome de Brugada (association d’un myocarde sain à des troubles du rythme ventriculaire graves
responsables de syncopes ou d’arrêts cardiaques) affecte
les hommes plus souvent que les femmes. La mort subite
cardiaque est moins fréquente chez les femmes à tous les
âges et se produit dix ans plus tard chez les femmes que
chez les hommes. Cela peut être lié à l’apparition plus tardive de la maladie coronarienne chez les femmes. Finalement, on peut observer aussi des différences importantes
en ce qui concerne l’utilisation du défibrillateur automatique implantable (DAI) et de la thérapie de resynchronisation cardiaque. En effet, les femmes semblent moins
souvent bénéficier de ce type de traitement, alors qu’elles
peuvent en profiter au moins autant que les hommes.
activité sexuelle et troubles du rythme
cardiaque : survenue d’arythmies ventriculaires avec risque de mort subite
Plusieurs études basées sur des autopsies ont permis de
déterminer le risque de mort subite après activité sexuelle.
Une étude allemande a montré que, sur 1722 autopsies, 30
(1,7%) étaient dues à une mort subite lors d’activité sexuel­le.
Seuls deux des cas étaient des femmes et 23 cas avaient
eu lieu lors d’une relation extraconjugale.6 Une étude japonaise a observé 67 cas de décès coïtal sur 8275 autopsies,
dont 65 étaient de sexe masculin et 47 survenues pendant
ou après une relation extraconjugale.7 Une plus grande
étude, réalisée à Francfort de 1972 à 2004, a révélé 68 cas
(0,22%) sur 32 000 morts naturelles ayant eu lieu au cours
d’une relation sexuelle.8-10 Parmi ces cas, cinq étaient des
femmes et 63 des hommes. La cause la plus fréquente du
décès était un infarctus du myocarde (n = 28 ; 41,2%). L’incidence annuelle de mort cardiovasculaire soudaine pendant la relation sexuelle a été estimée par ces auteurs à 1,9
pour 1000 autopsies pour les hommes et à 0,16 pour 1000
autopsies pour les femmes. Fait intéressant, la majorité des
décès a eu lieu en dehors d’une relation stable, la plupart du
temps avec des prostituées. Une étude coréenne 11 de 1379
autopsies, réalisées entre 2001 et 2005, fait état de quatorze sujets ayant trouvé la mort après un rapport sexuel,
dont neuf étaient des hommes et cinq des femmes ; dans
dix cas, les partenaires étaient des partenaires non matrimoniaux ou des prostituées. Au total, bien que les études
d’autopsie doivent être interprétées avec prudence, ces
résultats permettent de constater premièrement que, sur
L 40 000 autopsies, l 0,5% était des cas de décès coïtal
principalement dû à une cause cardiaque et, deuxièmement,
que ce sont les hommes qui sont de loin (L 90% des cas)
plus souvent victimes d’une mort subite pendant ou après
l’activité sexuelle.12
activité sexuelle chez les patients
atteints d’une cardiopathie ou à risque
d’arythmies ventriculaires
Il existe peu de données sur l’effet de l’activité sexuelle
chez les patients atteints ou à risque d’arythmies ventriculaires. Une étude précédente 13 a trouvé des arythmies chez
trois patients sur quatorze après un infarctus du myocarde.
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Une autre étude 14 a montré la présence d’arythmies lors
d’une relation sexuelle chez seulement 3,7% des patients
suite à un infarctus du myocarde. Une étude plus récente 15
a analysé la survenue éventuelle d’arythmies ventriculaires
lors d’une relation sexuelle chez 88 hommes avec maladie
coronarienne stable, âgés entre 36 et 66 ans (moyenne 52
ans). Les patients ont eu un enregistrement ambulatoire de
Holter comparant les événements arythmiques survenus
au cours de la relation sexuelle avec ceux lors d’un test
d’effort. La FC moyenne au cours de la relation sexuelle était
de 118 w 21 battements/min. Une extrasystolie ventriculaire
a été observée chez 49 (56%) patients au cours de la relation sexuelle comparés à 38 (43%) lors du test d’effort. L’apparition ou l’exacerbation d’une arythmie était la règle chez
34/38 patients (89%) au cours du test d’effort, alors que ceci
était le cas seulement chez 11/49 patients (22% ; p l 0,01)
au moment de la relation sexuelle. A noter toutefois, que
les onze patients avec arythmie lors de la relation sexuelle
avaient une activité ventriculaire ectopique de type complexe (extrasystoles ventriculaires polymorphes, doublets
et/ou bigéminisme ventriculaires, tachycardie ventriculaire).
Ainsi, environ la moitié de ces patients avec maladie coronarienne avait une arythmie, et bien qu’il y ait eu des aryth­
mies observées au cours de la relation sexuelle, aucun patient n’avait une arythmie maligne ou potentiellement
mortelle.
recommandations actuelles pour les
patients avec arythmies, stimulateurs
cardiaques et défibrillateurs
Des recommandations récentes 16 de l’American Heart
Association, basées sur diverses études précédemment
publiées,17,18 ont permis de synthétiser et de résumer l’ensemble des données concernant l’activité sexuelle et les
maladies cardiovasculaires. Sur cette base, les principales
recommandations concernant les arythmies cardiaques, les
stimulateurs et les DAI sont rapportées dans le tableau 1.
Comme indiqué plus haut, la présence d’un DAI n’est
pas une contre-indication à l’activité sexuelle, et il est raisonnable pour la plupart des patients porteurs d’un DAI de
poursuivre l’activité sexuelle. Souvent, on assiste à une
surprotection par le partenaire et la crainte de la survenue
d’un choc lors d’activité sexuelle, entraînant une préoccupation importante pour le patient et pour son conjoint. Dès
lors, l’activité sexuelle diminue souvent après l’implantation d’un DAI. Il faut donc rassurer le patient et son con­
joint, en expliquant que l’activité sexuelle est peu susceptible de précipiter ou d’exacerber une arythmie. Dans une
petite étude de 43 patients (huit femmes) porteurs d’un
DAI, le risque relatif d’événements tachyarythmiques était
comparable pour l’effort physique, le stress et l’activité
sexuelle.19
conclusion
La relation sexuelle produit un tonus sympathique plus
élevé, associé probablement à une baisse du tonus vagal.
Ainsi, dans certaines conditions, comme par exemple lors
d’une relation extramaritale, le tonus sympathique peut
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Tableau 1. Principales recommandations concernant
les arythmies cardiaques, les stimulateurs cardiaques
et les défibrillateurs automatiques implantables (DAI)
L’activité sexuelle peut raisonnablement être pratiquée
par les patients avec :
1. Une arythmie supraventriculaire, tels fibrillation ou flutter auriculaire,
tachycardie nodale de rentrée, tachycardie dans le cadre d’un WPW
(Wolff-Parkinson-White) et tachycardie auriculaire
2. Une arythmie ventriculaire bien contrôlée
3. Un stimulateur cardiaque et avec un DAI implanté en prévention
primaire
4. Un DAI utilisé pour la prévention secondaire (patients ayant été
res­suscités d’une arythmie ventriculaire maligne) et chez qui l’activité
physique modérée (M 3-5 MET) ne précipite pas de tachycardie ou de
fibrillation ventriculaire et chez qui il n’y a pas de multiples chocs
appropriés
L’activité sexuelle doit être reportée chez les patients avec :
1. Une fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire mal contrôlée
2. Une arythmie supraventriculaire symptomatique ou mal contrôlée
3. Une tachycardie ventriculaire spontanée ou induite par l’exercice
physique, et ceci jusqu’à ce que la situation soit stabilisée et contrôlée
4. Un DAI ayant reçu de multiples chocs, et ceci aussi jusqu’à ce que
l’arythmie causale soit stabilisée et contrôlée de façon optimale
augmenter à des degrés variables et induire des troubles
du rythme cardiaque avec risque d’arythmie grave et mort
subite. Cette séquence est toutefois beaucoup plus probable chez des personnes ayant une cardiopathie sous-jacente, telle une maladie coronarienne. Sur la base des
études actuellement disponibles, nous savons aujourd’hui
que cela arrive rarement et que cela affecte surtout les
hommes. Les recommandations récemment publiées nous
permettent de mieux conseiller et guider les patients avec
arythmies cardiaques.
L’auteur n’a déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cet
article.
Implications pratiques
> La relation sexuelle représente un faible risque de déclencher
des arythmies cardiaques
> Le risque d’avoir une arythmie cardiaque grave augmente
chez des patients avec une cardiopathie sous-jacente
> Il est utile de se référer aux recommandations récemment
publiées, qui aident à mieux conseiller et guider les patients
avec arythmies cardiaques
> Il est important d’identifier les patients avec certaines aryth-
mies cardiaques qui peuvent pratiquer sans risque une activité sexuelle et ceux chez qui elle doit être reportée
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* à lire
** à lire absolument
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