Dépistage du strabisme - chu

Journal de pédiatrie et de puériculture (2013) 26, 79—82
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Dépistage du strabisme
Screening of strabismus
A.
Sauer∗, C. Speeg-Schatz
Service d’ophtalmologie, nouvel hôpital civil, hôpitaux universitaires de Strasbourg, BP 426,
67091
Strasbourg, France
Rec¸u
le 24 septembre 2012 ; accepté le 27 d´ ecembre 2012
MOTS CLÉS
Strabisme ;
Ésotropie
;
Éxotropie
;
Nystagmus
;
Amblyopie
;
Cataracte
;
Rétinoblastome
Résumé Le strabisme est un défaut de parallélisme des axes visuels. Sa prise en charge
médicale
est une urgence fonctionnelle face au risque d’apparition d’une amblyopie. De plus,
tout
strabisme doit faire rechercher une pathologie organique sous-jacente. Quelques éléments
d’interrogatoire
et de l’examen clinique du patient permettent de séparer les enfants nécessi-
tant
une prise en charge urgente de ceux dont le pronostic visuel n’est pas menacé. Le rôle du
pédiatre
est ainsi majeur dans le dépistage du strabisme puis l’orientation du patient vers un
ophtalmologiste.
©
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS
Strabismus;
Esotropia;
Exotropia;
Nystagmus;
Amblyopia;
Cataract;
Retinoblastoma
Summary Strabismus is a defect of parallelism of the visual axes. His medical care is a func-
tional
emergency facing the risk of developing amblyopia. In addition, any strabismus should be
investigated
underlying an organic pathology. Some elements of questioning and physical exami-
nation
of the patient allow to separate children requiring urgent management from those whose
visual
prognosis is not threatened. The pediatrician’s role is thus important in the detection of
strabismus
and referring the patient to an ophthalmologist.
©
2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
Le strabisme est un défaut de parallélisme des axes visuels. C’est un syndrome neurosen-
soriel
complexe impliquant une composante motrice et une composante sensorielle. La
composante
motrice implique une position anormale de l’œil dévié par rapport à l’œil
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : [email protected]
(A. Sauer).
0987-7983/$
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http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2012.12.005

80 A. Sauer, C. Speeg-Schatz
dominant (ou directeur ou fixateur) appelée déviation
strabique.
La composante sensorielle est relative à une alté-
ration
de la vision binoculaire. Puisque les axes visuels ne
sont
plus alignés, le strabisme permanent devrait entraî-
ner
une diplopie (perception double d’une image unique).
Cependant,
chez l’enfant, des phénomènes de compen-
sation
se mettent rapidement en place correspondant à
la
neutralisation : l’image fournie par l’un des deux yeux
est
supprimée afin d’éviter la diplopie. L’enfant étant en
pleine
période de développement visuel, la conséquence est
double.
Dans un premier temps, la vision binoculaire parti-
cipant
au sens du relief n’est pas acquise par le cerveau ;
cette
perte est définitive si le strabisme débute dans les
premiers
mois de vie. Dans un second temps, l’œil dominé
va
diminuer son acuité visuelle : c’est l’amblyopie (baisse
d’acuité
visuelle non améliorable supérieure à 2 déviations
standard)
[1,2].
La
France compte environ un million d’amblyopes
et
1 500 000 strabiques. Le strabisme et l’amblyopie
s’installent
dans l’enfance. Ainsi, dans la population des
enfants
de zéro à cinq ans (quatre millions en France),
150
000 amblyopes ou strabiques et 70 000 enfants avec des
lésions
oculaires organiques (cataractes, glaucomes, dys-
trophies
rétiniennes. . .) dont 4000 en cécité légale sont
recensés
[3]. La plupart des strabismes et des amblyopies
sont
accessibles à un traitement. De nombreuses études ont
ainsi
montré l’intérêt du dépistage précoce et de la prise
en
charge urgente du strabisme au cours du développement
visuel
de l’enfant. En effet, tout retard de prise en charge
entraînera
une amblyopie d’autant plus difficile à réédu-
quer.
À l’inverse, un traitement précoce conduira à 95 % de
succès.
Ainsi, une prise en charge avant l’âge de deux ans
sera
couronnée de succès dans plus de 90 % des cas, alors
que
les espoirs de récupération d’une amblyopie sont nuls
après
huit ans [4]. De plus, le strabisme impose un bilan oph-
talmologique
complet afin de ne pas méconnaître une lésion
organique
évolutive [1].
Dépistage du strabisme par le pédiatre
Tout d’abord, il convient de se rappeler qu’un strabisme
n’est
jamais normal et que tout enfant présentant un stra-
bisme
doit être vu rapidement par un ophtalmologiste. Cette
assertion
peut être nuancée chez le bébé de moins de
trois
mois chez qui une déviation intermittente en conver-
gence
peut être tolérée. Dans tous les autres cas, un bilan
ophtalmologique
s’impose afin de dépister une pathologie
organique
et/ou une amblyopie [1—3]. Avant le bilan spé-
cialisé,
le pédiatre pourra évaluer le degré d’urgence de
la
consultation par quelques éléments d’interrogatoire et
d’examen
clinique.
Interrogatoire
L’interrogatoire des parents et l’observation de l’enfant
jouent
un rôle majeur dans la prise en charge. La date
d’apparition
du strabisme est ainsi primordiale. Plus son
apparition
est précoce, moins l’apparition d’une vision bino-
culaire
est probable (jamais de vision binoculaire lorsque
le
strabisme s’est installé avant neuf mois). Il conviendra
ensuite
de préciser quel œil dévie le plus souvent car le
risque
d’amblyopie est majeur lorsque l’œil dévié est tou-
jours
le même. De même, le caractère intermittent ou
permanent
du strabisme devra être précisé afin d’évaluer la
présence
d’une potentielle vision binoculaire (pas de vision
binoculaire
en cas de strabisme permanent).
Le
sens de déviation pourra aisément être déterminer par
le
pédiatre. Les strabismes convergents (ou ésotropies) sont
parfois
diagnostiqués par erreur devant un épicanthus (très
fréquent
chez le petit enfant) ou une déviation uniquement
présente
en vision de près (syncinésie accommodation-
convergence
normale en vision de près).
En
cas d’épicanthus, l’impression de
strabisme
apparaît surtout quand l’enfant
regarde
sur le côté et que l’œil glisse sous le
rebord
de la base du nez. Un strabisme peut
évidemment
être associé à un épicanthus. Ainsi
en
cas de doute, le recours à l’ophtalmologiste
peut
s’avérer utile.
À
l’inverse, aucun doute n’est permis en cas de dévia-
tion
divergente (exotropie), vers le haut (hypertropie) ou
vers
le bas (hypotropie) rapportée par les parents et un bilan
s’impose
dans tous ces cas. De plus, un strabisme divergent
précoce
impose un examen neuroradiologique devant la
forte
association à des anomalies cérébrales [5].
Enfin,
la présence d’un nystagmus ou celle
d’une
position vicieuse de la tête (torticolis),
évocatrice
d’une paralysie oculomotrice, doivent
faire
pratiquer un examen ophtalmologique.
Observation
Au terme de cet interrogatoire, le pédiatre pourra réali-
ser
quelques tests lui permettant d’éliminer une pathologie
urgente.
À l’aide d’une simple lampe de poche, le pédiatre
devra
rechercher une leucocorie (reflet blanc de la pupille)
afin
d’éliminer notamment un rétinoblastome ou une cata-
racte.
Devant une leucocorie, une prise en charge urgente
est
nécessaire ; le rétinoblastome peut engager le pronostic
vital,
la cataracte comme le rétinoblastome menacent rapi-
dement
le développement visuel de l’enfant. L’étude des
reflets
(ou test de Brückner) permet aussi de mieux visuali-
ser
la déviation oculaire. Enfin, il conviendra de rechercher
un
nystagmus qui impose un examen neuro-ophtalmologique
urgent
[6].
Examen ophtalmologique réalisé par le
pédiatre
Deux tests sont réalisables par le pédiatre et apportent des
éléments
contributifs sur la présence d’une pathologie oph-
talmologique
: la mesure de l’acuité visuelle et le test de
Lang.
La mesure de l’acuité visuelle, réalisable sans trop
de
matériel en cabinet de pédiatrie, permet de dépister
une
amblyopie. Elle est difficile chez l’enfant préverbal
et
se résume à une évaluation comportementale avec la

Dépistage du strabisme 81
Figure 1. Test de Lang.
recherche d’une poursuite-fixation, de sourires-réponses,
d’une
défense à l’occlusion, d’un développement harmo-
nieux
de la marche et du jeu. . . À l’âge verbal, l’acuité
visuelle
sera évaluée en monoculaire de loin et de près avec
une
échelle adaptée à l’âge. Plus que le score brut, le dépis-
tage
se concentrera sur une différence entre les deux yeux.
Toute
différence d’acuité visuelle supérieure ou égale à
2/10edevra
faire consulter rapidement un ophtalmologiste.
La
réalisation d’un test de Lang (Fig. 1) donne une éva-
luation
de la vision binoculaire.
Ce
test peut donner des résultats intéressants
dès
l’âge de 12 mois. Le Lang est dit positif si
l’enfant
nomme les trois éléments vus. Par
extension,
chez l’enfant préverbal, il est
indicatif
de la présence d’une vision binoculaire
lorsque
chaque image est touchée ou fixée
alternativement.
Il
est sans intérêt face à un strabisme manifeste car tou-
jours
perturbé. Le Lang peut être remplacé par le test des
crayons
lui aussi très facile à réaliser et qui donne une petite
approche
de la vision binoculaire du patient. Le patient
ayant
un crayon dans chaque main doit les superposer l’un
sur
l’autre en monoculaire (en fermant un œil) puis en bino-
culaire.
Le patient normal aura beaucoup plus de facilité
à
réaliser ce test en binoculaire, à l’inverse d’un patient
présentant
une vision binoculaire altérée. En cas de pertur-
bation
au test de Lang ou à celui des crayons, un recours à
l’ophtalmologiste
sera nécessaire.
Comme
affirmé précédemment, tout enfant avec un stra-
bisme
devra être vu par un ophtalmologiste, la mesure de
l’acuité
visuelle et le test de Lang sont ainsi peu utiles chez
ces
enfants. À l’inverse, en l’absence de signes fonctionnels
chez
un enfant présentant une acuité visuelle monoculaire
à
10/10eavec un test de Lang normal, il n’y pas d’indication
immédiate
à un examen ophtalmologique [1—3].
Dépistage du strabisme par
l’ophtalmologiste
Au terme des examens de dépistage réalisés par le pédiatre,
l’ophtalmologiste
devra prendre en charge tous les enfants
avec
un strabisme, ainsi que ceux présentant une leuco-
corie,
une anomalie de l’acuité visuelle ou de la vision
binoculaire.
Idéalement, tout enfant devrait consulter un
ophtalmologiste
une fois entre un et deux ans et une fois
avant
l’entrée en cours préparatoire. En effet, les élé-
ments
de dépistage détaillés précédemment auront permis
de
détecter bon nombre de patients avec une patholo-
gie
évidente, mais négligeront les très nombreux enfants
avec
une amétropie (myopie, hypermétropie ou astigma-
tisme)
dont les signes fonctionnels sont discrets voire
absents.
Or les amétropies sont des causes fréquentes
d’amblyopie,
dont la prise en charge est une urgence
fonctionnelle.
Ces amétropies sont difficiles à mettre
en
évidence sans un examen ophtalmologique spécialisé
[3].
Recherche d’une pathologie organique
Devant tout strabisme, un examen ophtalmologique complet
sera
réalisé. Il comprend un examen minutieux à
l’ophtalmoscope
ou la lampe à fente des paupières, de la
cornée
(kératite), de la chambre antérieure (uvéite) et du
cristallin
(cataracte). L’examen sera complété par un fond
d’œil
afin de vérifier l’intégrité du vitré, de la rétine et
du
nerf optique. Le fond d’œil nécessitant une mydriase
pharmacologique
perturbant la mesure de l’acuité visuelle
et
l’analyse de la déviation oculaire sera réalisé en fin de
consultation
[1].
Dépistage d’une amblyopie
Comme évoqué précédemment, la recherche d’une amblyo-
pie
est fondamentale devant tout strabisme et a fortiori
devant
toute pathologie oculaire chez l’enfant. L’amblyopie
est
recherchée par la mesure de l’acuité visuelle sans, mais
surtout
avec correction optique. Les moyens de mesure
de
l’acuité visuelle chez l’enfant verbal ne posent pas de
problèmes
et ont été détaillés précédemment. Le bébé-
vision
(technique du regard préférentiel ou Teller) permet
d’approcher
l’acuité visuelle d’un enfant dès quatre à six
mois.
Cet
examen quantitatif est intéressant dans
le
suivi des patients amblyopes mais inutile
comme
élément de dépistage, car il nécessite
une
attention soutenue et est très chronophage.
De
plus, le bébé-vision ne doit pas être utilisé en
dépistage
car il présente de nombreux
faux-positifs
et faux-négatifs [7].
La
recherche d’une amblyopie reposera ainsi sur la
mesure
de la réfraction objective sous-cycloplégique, qui
constitue
aussi l’élément de base du dépistage d’une amé-
tropie
[1,3].

82 A. Sauer, C. Speeg-Schatz
Tableau 1 Les différents cycloplégiques disponibles.
Cycloplégique Schéma
thérapeutique Contre-indications
Cyclopentolate (Skiacol®) T0, T5 min et T10 min
Mesure
entre T45 et T60
Enfant
< 1 an ?
Mélanoderme
?
Atropine
0,3
% avant 3 ans Matin
et soir à débuter entre 3 et
6
jours avant examen
Pathologies
cardiaques
Intolérance
connue
0,5
% entre 3 et 5 ans
1
% après 5 ans
Dépistage des amétropies
Les capacités d’accommodation étant très importantes chez
le
petit enfant, une mesure correcte de la réfraction (puis-
sance
nécessaire à une vision de loin sans correction)
nécessite
une paralysie de l’accommodation ou cycloplégie.
La
cycloplégie peut être obtenue soit par l’instillation de
cyclopentolate,
soit par l’instillation d’atropine [8]. Tous les
cycloplégiques
entraînent une mydriase et permettent ainsi
la
réalisation d’un fond d’œil (Tableau 1).
La
mesure de la réfraction sous-cycloplégique va recher-
cher
des amétropies dont l’évolution est corrélée à un fort
risque
d’amblyopie ou de strabisme, comme une hypermé-
tropie
supérieure à 3,5 dioptries, un astigmatisme supérieur
à
1,5 dioptries ou une anisométropie (différence de réfrac-
tion
entre les deux yeux supérieure à 1 dioptrie) et permet,
chez
l’enfant verbal, de mesurer l’acuité visuelle avec cor-
rection.
Le port d’une correction optique sera indiquée en
cas
d’amétropie à risque d’amblyopie et bien sûr en cas
d’amblyopie
avérée ou de strabisme. Le port de la correc-
tion
optique constitue ainsi le premier élément de la prise
en
charge du strabisme et de l’amblyopie [9,10]. La réédu-
cation
(occlusion de l’œil dominant par patch collé sur la
peau
associé au port de la correction optique) s’imposera
en
cas d’amblyopie.
Conclusion
La prise en charge médicale du strabisme est une urgence
fonctionnelle
face au risque d’apparition d’une amblyo-
pie.
De plus, tout strabisme doit faire rechercher une
pathologie
organique sous-jacente. Tout enfant présen-
tant
un strabisme doit ainsi être vu rapidement par un
ophtalmologiste.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation
avec cet article.
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