Les psychostimulants dans le trouble déficit de l`attention avec ou

Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence (2012) 60, 30—34
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
REVUE DE LITTÉRATURE
Les psychostimulants dans le trouble déficit de
l’attention
avec ou sans hyperactivité (TDA/H) chez
l’enfant
et l’adolescent
Psychostimulants for treatment of ADHD in children and adolescents
J.-P.
Rénéric
Centre hospitalier C.-Perrens, 121, rue de la Béchade, 33076 Bordeaux cedex, France
MOTS CLÉS
TDA/H ;
Enfants
;
Psychostimulants
;
Méthylphénidate
;
France
;
Tolérance
;
Surveillance
Résumé Le trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDA/H) est fréquent et
invalidant
à différents niveaux. Des traitements pharmacologiques ont montré qu’ils amélio-
raient
les différentes dimensions du trouble, hyperactivité, inattention, impulsivité. En France,
seul
le méthylphénidate (MPH), un psychostimulant, est disponible en pharmacie de ville, avec
des
durées d’action variables selon les formes galéniques. Quelques produits amphétaminiques
sont
également disponibles mais dans certaines conditions et sous une procédure particulière
(autorisation
temporaire d’utilisation) ; la tolérance globale à ces traitements est généralement
bonne,
hormis une diminution d’appétit très fréquente. La question de l’utilité de la pour-
suite
de ces traitements doit être régulièrement évaluée, grâce à des fenêtres thérapeutiques
annuelles.
©
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS
ADHD;
Children;
Psychostimulants;
Methylphenidate;
France;
Abstract Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is frequent and impairing. Phar-
macological
treatments have demonstrated efficacy in decreasing symptoms of hyperactivity,
inattention,
and impulsivity. In France, methylphenidate (MPH) is the sole psychostimulant
available
in officines. Many forms of MPH exist, varying for their duration of action. Also, amphe-
tamines
may be delivered under particular circonstances and temporary legal authorisation for
prescription.
Tolerance to psychostimulants is rather good, the most frequent side effect being
appetite
loss and decreased weight. Once a year, psychostimulants should be interrupted for
Adresse e-mail : [e-mail]
0222-9617/$
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doi:10.1016/j.neurenf.2011.12.002

Les psychostimulants dans le TDA/H chez l’enfant et l’adolescent 31
Tolerance;
Follow-up
a few weeks, in order to assess whether ADHD is still impairing and justifies pharmacological
treatment.
©
2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction
Le trouble déficit de l’attention avec hyperactivité (TDA/H)
est
un trouble fréquent (touchant environ 5 % des enfants et
adolescents)
et qui est susceptible de retentir de manière
très
signiticative dans les différents domaines de fonction-
nement
de l’enfant, qu’il s’agisse de ses apprentissages
scolaires,
de ses interactions intrafamiliales et sociales et
de
son développement émotionnel [1]. La reconnaissance
diagnostique
et l’évaluation précoces sont donc fondamen-
tales
pour adapter au mieux une prise en charge globale du
trouble
lui-même, mais aussi des nombreux autres troubles,
dits
comorbides, qui lui sont souvent associés (troubles spé-
cifiques
des apprentissages, troubles oppositionnels avec
provocation
et/ou troubles des conduites, troubles émo-
tionnels
et en particulier anxieux, tics, syndrome de Gilles
de
la Tourette. . .). C’est cette évaluation précise qui gui-
dera
la stratégie de traitement du TDA/H. De nombreuses
modalités
d’intervention sont possibles, le plus souvent en
association
(approche pharmacologique, comportementale,
psychothérapique,
familiale, éducative et rééducative. . .)
[1].
Nous
développerons dans cet article les traitements phar-
macologiques
psychostimulants du TDA/H, essentiellement
le
méthylphénidate (MPH) seul disponible en France.
2. Psychostimulants
Les psychostimulants représentent actuellement le traite-
ment
pharmacologique du TDA/H le plus étudié, avec à ce
jour
un nombre considérable de publications sur l’efficacité
ainsi
que la tolérance à court et moyen terme. Ce sont, de
fait,
les traitements les plus fréquemment utilisés dans le
TDA/H
car ce sont eux qui ont montré la meilleure effi-
cacité
[1]. Ils sont donc prescrits en première intention
dans
ce trouble lorsqu’un traitement pharmacologique est
souhaitable.
Tableau 1
Dopamine, noradrénaline et trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDA/H).
Effets physiologiques TDA/H
Système dopamine Motivation
Diminution de l’activité globale dans les
systèmes
dopamine et noradrénaline
Renforcement
Régulation
de la réponse motrice
(sélection,
initiation, séquenc¸age, persistance)
Système
noradrénaline ↑
rapport signal/bruit
Attention
sélective
Réaction
à la nouveauté
Filtre
les stimuli inappropriés
Le rationnel d’utilisation : la découverte de l’efficacité
des
produits amphétaminiques dans les troubles du compor-
tement
de type TDA/H est empirique et remonte aux
années
1930. L’utilisation de tels produits chez des enfants
«hyperactifs
»et semblant présenter un «excès
d’énergie »
a
pu sembler paradoxale. Cependant, l’avancée des connais-
sances,
d’une part du fonctionnement cognitif normal,
et,
d’autre part, des troubles comme le TDA/H, montre
que
ce trouble manifeste en réalité l’inefficacité relative
de
certains systèmes de neurotransmetteurs, en parti-
culier
la dopamine (DA) et la noradrénaline (NA). Les
recherches
biochimiques, génétiques, mais aussi en image-
rie
cérébrale fonctionnelle confirment l’implication de ces
deux
systèmes de neurotransmetteurs dans le TDA/H [1]
(Tableau
1).
Il
est ainsi progressivement apparu que les amphéta-
miniques
et apparentés amélioraient la symptomatologie
de
TDA/H en augmentant la neurotransmission dopaminer-
gique
et noradrénergique dans les réseaux fronto-pariétaux
et
fronto-striataux, essentiellement par un mécanisme
d’inhibition
de recapture synaptique. Les psychostimulants
améliorent
non seulement les symptômes clés du TDA/H,
c’est-à-dire
les troubles de l’attention, l’impulsivité,
l’hyperactivité,
les performances neuropsychologiques [2],
mais
ils améliorent parallèlement l’observance à l’ensemble
de
la prise en charge, ainsi que les interactions sociales et les
performances
scolaires. L’effet thérapeutique de ces trai-
tements
est suspensif, c’est-à-dire qu’ils ne «guérissent »
pas,
mais diminuent l’intensité et l’impact des symptômes
le
temps de leur durée d’action.
3. Formes galéniques
Le MPH est le seul psychostimulant actuellement disponible
en
France en officine de ville. C’est la molécule la mieux
connue
de la pharmacopée chez les enfants [1]. Les psycho-
stimulants
ont des durées d’action variables d’une molécule
à
l’autre, allant de trois à quatre heures pour la Ritaline®

32 J.-P. Rénéric
Tableau 2
Les psychostimulants en France.
Durée d’action
(heures)
Demi-vie
(heures) AMM Commercialisé
Chlorhydrate de
méthylphénidate
Ritaline®10
mg 3—4 2 (0,3—4) 1995 1997
Quasym
LP®10,
20, 30 mg 6—8 Libération bimodale 2006 2011
Ritaline
LP®20, 30, 40 mg 5—8 5 (1,3—8,2) 2003 2004
Concerta
LP®18, 36, 54 mg 10—12 Libération bimodale 2003 2004
Lisdexamfétamine
dimésylate
Vyvanse®20,
30, 50 mg > 6ATU
nominative
Adapté de Biederman - 2002 [3].
à libération immédiate (LI) jusqu’à six à huit heures pour
la
Ritaline LP®ou le Quasym®, voire jusqu’à dix à douze
heures
pour le Concerta®(OROS MPH) (Tableau 2, adapté de
Biederman
- 2002) [3].
Le
MPH est administré par voie orale. La Ritaline®
LI a une absorption digestive rapide et importante,
entraînant
des pics plasmatiques précoces qui expliquent
que
les effets comportementaux et attentionnels appa-
raissent
souvent dans la demi-heure qui suit son absorption
(Tableau
2).
La
courte durée d’action de la Ritaline®LI justifie deux
à
trois prises par jour, matin, midi, 17 heures, pour couvrir
au
mieux le temps scolaire et extrascolaire. Aussi préfère-
t’-on
utiliser des formes de MPH à libération prolongée qui
autorisent
une seule prise par jour, le matin au petit déjeu-
ner,
et limitent ainsi les risques d’oublis ou évitent les prises
stigmatisantes
à l’école.
À
noter la possibilité d’autorisation temporaire
d’utilisation
(ATU) nominative pour des produits amphé-
taminiques
: Dexedrine®(sulfate de dexamphétamine) ou
Vyvanse®(dimésylate
de lisdexamfétamine).
4. Effets secondaires ; tolérance
Le MPH est généralement très bien toléré, même si
des
effets secondaires sont possibles, surtout lors de
l’instauration
du traitement ou lors de l’augmentation des
doses.
Ils sont relativement rares par la suite, moins de
10
% des enfants traités [4] et sont similaires pour tous les
psychostimulants.
4.1. Les maux de tête et/ou de ventre
Les maux de tête et/ou de ventre sont les effets secon-
daires
les plus fréquents, même s’ils sont peu rapportés
[1].
Lorsqu’ils surviennent, c’est en début de traitement,
les
24 ou 48 premières heures et sont transitoires. Ils dispa-
raissent
spontanément et ne justifient pas, le plus souvent,
l’interruption
de MPH ou l’association d’un traitement à
visée
symptomatique. Ils sont donc bénins et pour limiter
le
risque de leur apparition, on propose une augmen-
tation
progressive et par paliers des posologies lors de
l’instauration
du traitement. Si les troubles persistent au-
delà
de 48 heures, il est suggéré de prolonger les paliers,
de
diminuer les posologies ou encore de changer de forme
galénique
voire de molécules (antidépresseur. . .).
4.2. La diminution de l’appétit
La diminution de l’appétit est un risque potentiel, lié aux
effets
anorexigènes des amphétaminiques et de leurs déri-
vés.
Pour cette raison, il est important de ne pas administrer
le
traitement avant un repas, mais plutôt pendant ou après.
Il
est également suggéré de proposer des collations aux
enfants.
La réalisation et le suivi d’une courbe de poids
permettra
au mieux d’objectiver les effets sur l’appétit.
Par
ailleurs, l’interruption du traitement pendant les week-
ends
ou pendant les vacances scolaires (lorsque cela est
possible),
permet le plus souvent de rattraper l’absence de
prise
attendue de poids.
4.3. Les troubles du sommeil
Il s’agit essentiellement de difficultés d’endormissement,
et
c’est pour cette raison qu’il est recommandé de ne
pas
prescrire de Ritaline®LI après 17 heures environ. Il est
important
que ces troubles d’endormissement soient bien
évalués
avant l’instauration du traitement, car ils peuvent
tout
à fait entrer dans le cadre du TDA/H lui-même (et par-
fois
même dans ce cas être améliorés par le MPH [5] ou
être
liés à un trouble comorbide, en particulier les troubles
anxieux.
4.4. Les phénomènes de rebond
Des phénomènes de rebond peuvent être observés, sur-
venant
trois à quatre heures après la dernière prise de
Ritaline®LI,
et correspondant à l’élimination du traitement
par
l’organisme. Il s’agit de la réapparition de la symp-
tomatologie
du TDA/H à un niveau plus élevé que celui
habituellement
observé chez l’enfant, et contemporain de
manifestations
d’irritabilité importante, de labilité émo-
tionnelle,
de pleurs, colères, etc. . .Ce
rebond transitoire
(moins
d’une heure en général) peut être particulièrement
gênant
et désagréable pour l’enfant et son environnement,
et
peut justifier une prise de Ritaline®LI
supplémentaire,
ou
plus fréquemment le passage à une forme à libération
prolongée.
4.5. Effet sur la croissance
Il y a eu quelques années de cela une polémique, non
terminée
d’ailleurs, portant sur les effets délétères de la
Ritaline®sur
la croissance des enfants TDA/H. En effet, il

Les psychostimulants dans le TDA/H chez l’enfant et l’adolescent 33
apparaît dans certaines études mais pas toutes des ralen-
tissements
de croissance (de 1 à 3 cm) lors de l’utilisation
continue
et/ou à fortes doses de psychostimulants. Cepen-
dant,
rappelons que ces «ralentissements » de croissance
sont
rattrapés à l’interruption du traitement, et sont loin
d’être
systématiques [6]. D’autres études suggèrent que les
ralentissements
observés seraient en réalité plutôt liés à
un
phénomène d’immaturité développementale qu’au seul
effet
pharmacologique [7,8]. Il est notoire également que le
MPH
n’influe pas sur la maturation du cortex cérébral [9].
4.6. Tics/syndrome de Gilles de la Tourette
(SGT)
Le MPH pourrait dans certains cas induire ou exacerber des
tics.
Le plus généralement ces tics moteurs sont transitoires,
et
très peu de sujets développent un trouble chronique. Il a
même
été décrit à plusieurs reprises une amélioration des
tics
moteurs simples chez les enfants présentant un TDA/H
lors
de l’introduction de MPH.
Le
problème essentiel reste le syndrome de Gilles de
la
Tourette (association de tics moteurs et de tics phona-
toires),
qui a une composante familiale et génétique et est
relativement
souvent associé au TDA/H. L’introduction de
la
Ritaline®chez des enfants ayant des antécédents per-
sonnels
ou familiaux de SGT peut aggraver, voire révéler
cette
pathologie, mais cela reste une minorité de cas. Le
syndrome
de Gilles de la Tourette n’est donc pas une contre-
indication
absolue à l’usage de MPH dans le TDA/H, mais
il
nécessite une anamnèse personnelle et familiale pré-
cise
ainsi qu’une information de l’enfant et de ses parents
dans
les cas où le MPH est tout de même prescrit, assorti
d’une
augmentation très progressive des posologies et d’une
évaluation
fine des tics avant l’introduction du traitement
(type,
fréquence. . .) et pendant le traitement [10]. Le MPH
peut
donc être prescrit même lors d’une comorbidité avec
un
SGT, quitte à associer un traitement par clonidine ou
pimozide
ou aripiprazole pour les tics [11,12].
4.7. Abus de substances
Une autre polémique est liée au caractère amphétami-
nique
des psychostimulants, et au risque potentiel d’usage
«
récréatif » et d’abus de substance. Dans les faits, il est
important
de noter que l’abus de substance est un risque
connu
dans l’évolution naturelle d’un TDA/H non traité,
pour
une proportion non négligeable des sujets atteints
(environ
1/3). Il semblerait que la prise en charge du
TDA/H
et en particulier un traitement pharmacologique
démarré
précocement protège contre l’abus de substance
à
l’adolescence en ramenant ce risque à celui des sujets
contrôles
[13].
5. Précautions
d’emploi—contre—indications
Des élévations minimes de la fréquence cardiaque (FC) et de
la
tension artérielle (TA) ont été rapportées régulièrement.
Bien
qu’elles soient le plus souvent mineures, l’Agence
européenne
du médicament (AEM) recommande avant
traitement
un examen physique avec auscultation cardiaque
(ECG
si possible) et la recherche d’antécédents cardiovas-
culaires,
et la surveillance régulière de la FC pendant le
traitement
[14,15]. Un algorithme de surveillance de la TA et
d’une
conduite à tenir ad hoc ont également été récemment
proposés
[16].
Concernant
un risque épileptogène lié au MPH,
l’augmentation
de la fréquence des crises comitiales,
notée
chez quelques patients, n’a été confirmée ni chez les
sujets
sains, ni chez ceux souffrant d’épilepsie et traités par
anticonvulsivant
[16,17]. Le surdosage serait responsable
de
ces crises.
Contre-indications
: il y a en réalité très peu de contre-
indications
absolues en dehors d’un antécédent personnel
avéré
de réaction allergique au produit (essentiellement
de
réactions cutanées), d’un traitement avec des IMAO en
cours,
ou encore de glaucome à angle fermé [4].
6. Modalités de prescription et initiation
du
traitement par méthylphénidate
Du fait de son inscription en tant que stupéfiant au tableau B,
le
MPH a une prescription et une délivrance très règlemen-
tée
: prescription initiale hospitalière pour 28 jours, réalisée
par
neurologues, pédiatres, psychiatres ; cette prescription
hospitalière
devra être renouvelée au plus tard 12 mois après
la
prescription initiale ; dans cet intervalle, le traitement
pourra
être renouvelé en toutes lettres tous les 28 jours par
n’importe
quel médecin, dont le médecin généraliste, sur
une
ordonnance sécurisée ; les coordonnées de la pharma-
cie
où le patient retirera son traitement doivent également
être
inscrites sur l’ordonnance.
Les
posologies varient de 0,5 à 1, voire 1,5 mg/kg et par
jour,
atteintes progressivement en quelques jours. Du fait de
la
faible durée d’action de la Ritaline®LI,
deux à trois prises
par
jour peuvent être proposées (matin, midi et éventuelle-
ment
au moment du goûter). Les prises après 17 H 00—17
H
30
sont à éviter du fait du risque potentiel de difficultés
d’endormissement.
Les
formes de MPH à libération prolongée peuvent
prendre
le relais quasiment dose pour dose de la Ritaline®
LI, couvrant l’ensemble de la journée et administrées en une
prise
unique. Pour exemple, citons le CONCERTA®(méthyl-
phénidate
à libération triphasique), qui a une durée d’action
de
dix à douze heures environ, ou le Quasym®ou encore
la
lisdexamphétamine dimésylate qui devrait être prochai-
nement
commercialisée en France. Ces formes à libération
prolongée
sont de plus en plus utilisées d’emblée, les dif-
férents
dosages permettant des augmentations progressives
de
posologies (Tableau 2).
L’efficacité
du MPH se manifeste très rapidement, et
on
considérera que le traitement est inefficace après un
mois
d’utilisation à posologie optimale (cela représenterait
environ
20 % des cas). Le traitement est prescrit tous les
jours,
au moins pour les premières semaines, ce qui permet
une
meilleure observation de l’efficacité de la tolérance
par
les parents en dehors des heures d’école, et permet
ainsi
une adaptation progressive des posologies pour une
efficacité
couvrant l’ensemble de la journée. Lorsque le
traitement
a montré son efficacité, son interruption pendant

34 J.-P. Rénéric
les vacances scolaires et le week-end pourra être discutée,
au
cas par cas, en fonction du retentissement du TDA/H.
Il
est cependant conseillé d’interrompre le traitement pen-
dant
les grandes vacances d’été, et de se donner trois à
quatre
semaines après la rentrée scolaire de septembre
pour
juger de l’opportunité ou non de la réintroduction
du
traitement. En effet, dans environ un tiers des cas, la
symptomatologie
disparaît spontanément au moment de la
puberté
et à l’adolescence. Par ailleurs, les facteurs envi-
ronnementaux
sont extrêmement importants. Par exemple,
intégrer
une classe à petit effectif, où l’enseignant a plus de
disponibilité
pour s’adapter aux difficultés de chacun, peut
permettre
dans certains cas de ne pas recourir au traitement
pharmacologique.
7. Conclusion
Rappelons en premier lieu que le traitement pharmacolo-
gique
du TDA/H nécessite une évaluation précise, du trouble
lui-même
ainsi que des troubles comorbides, et surtout du
retentissement
dans les différents domaines de fonctionne-
ment
de l’enfant.
C’est
cette évaluation qui va permettre d’élaborer une
stratégie
de traitement, traitement le plus souvent multi-
modal,
hiérarchisé, et lui-même régulièrement évalué dans
son
efficacité. Les traitements psychostimulants restent les
traitements
pharmacologiques de première intention du
TDA/H
et à ce jour il n’existe pas de traitements non psy-
chostimulants
disponibles en France dans cette indication.
Enfin,
fait important, les nouveaux produits permettant une
seule
prise par jour simplifient le traitement, améliorent le
confort
du sujet et l’observance du traitement.
Déclaration d’intérêts
L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-
tion
avec cet article.
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