Certificat médical

SC INS5242B (2014-07-002) F Page 1 de 3

Certificat médical - Prestations d'assurance-emploi pour les parents d'enfants

gravement malades

Certificat médical - Préambule

La prestation d’assurance-emploi (AE) pour les parents d’enfants gravement malades (PEGM) fournit un soutien du revenu

temporaire (jusqu’à 35 semaines) aux prestataires admissibles qui s’absentent du travail pour offrir des soins ou du soutien à

un ou plusieurs enfants gravement malades âgés de moins de 18 ans.

Afin d’accéder aux prestations, les demandeurs doivent soumettre un certificat médical signé attestant que l’enfant est

gravement malade ou blessé et qu’il requiert des soins ou du soutien de son ou de ses parents. L’attestation fournie dans le

formulaire médical doit être délivrée par un médecin autorisé à exercer la médecine au Canada en tant que spécialiste. Les

médecins doivent fournir un avis quant à la durée estimée pendant laquelle l’enfant requiert des soins ou du soutien de son ou

de ses parents. Pour de plus amples renseignements sur la prestation pour les PEGM, visitez le www.servicecanada.gc.ca.

Aux fins de cette prestation d’AE, un enfant gravement malade est un enfant dont l’état de santé de base a changé

considérablement et dont la vie est en danger en raison d’une maladie ou d’une blessure. De plus, c’est un enfant qui requiert

les soins ou le soutien de ses parents en raison de son état de santé.

Définition d’un « enfant gravement malade »

L’intention de cette prestation d’AE est de fournir un soutien du revenu temporaire aux demandeurs admissibles qui prennent

soin d’un enfant gravement malade ou blessé dont la vie est en danger.

La prestation n’a pas été conçue pour les cas où la maladie chronique ou l’invalidité dont souffre l’enfant constitue son état de

santé normal (p. ex., invalidités permanentes, troubles médicaux limitant la qualité de vie). En d’autres mots, les cas où l’état

de santé de l’enfant est médicalement pris en charge de façon continue, et pour qui il n’y a pas de danger immédiat pour la vie

ou qui n’a pas expressément besoin qu’un ou que ses parents s’absentent du travail pour lui fournir des soins ou du soutien.

L’exception serait les circonstances dans lesquelles l’enfant a atteint un stade critique ou grave de la maladie (p. ex., effets

aigus se superposant à des effets chroniques) où l’on a constaté un changement notable de son état de santé de base et où

sa vie est en danger.

Conseils aux médecins

Service

Canada

SC INS5242B (2014-07-002) F Page 2 de 3

Certificat médical - Prestations d'assurance-emploi pour les parents d'enfants

gravement malades

Le présent formulaire constitue le Certificat médical – Prestations d’assurance-emploi pour les parents d’enfants gravement malades qui doit être

rempli par un médecin autorisé à exercer la médecine au Canada en tant que spécialiste.

A. Nom du patient

1. La vie du patient est en danger en raison d'une maladie ou d'une blessure ; NonOui

2. Il y a eu un changement considérable de l’état de santé de base du patient ; et NonOui

3. Le patient requiert les soins ou le soutien de ses parents. NonOui

Les renseignements fournis dans le présent formulaire sont recueillis par Ressources humaines et Développement des compétences Canada (RHDCC) en

vertu du pouvoir conféré par la Loi sur l'assurance-emploi afin de déterminer l'admissibilité aux prestations pour les parents d'enfants gravement malades d'un

ou de plusieurs parents d’un enfant gravement malade ou blessé.

Remplir le « Certificat médical – Prestations d’assurance-emploi pour les parents d’enfants gravement malades » (INS5242B) constitue un acte volontaire.

Cependant, le fait de ne pas remplir le présent formulaire rendra le ou les demandeurs non admissibles à recevoir des prestations pour les parents d'enfants

gravement malades.

Les renseignements personnels demandés ci-après sont administrés en vertu de la Loi sur le ministère des Ressources humaines et du Développement des

compétences et de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Toute personne a le droit à la protection de ses renseignements personnels et

peut y avoir accès. Les renseignements sont conservés pendant six ans après la dernière action administrative comme le décrit le Fichier des

renseignements personnels, Dossier de demande d'assurance - bureau local, RHDCC PPU 150. La marche à suivre pour accéder aux renseignements est

décrite dans la publication gouvernementale intitulée Info Source, dont un exemplaire se trouve à l'adresse : http://www.infosource.gc.ca. On peut également

accéder en ligne à la publication Info Source dans tous les Centres Service Canada.

L'autorisation de divulgation des présents renseignements médicaux fait l'objet d'un formulaire distinct qui sera fourni par la personne qui vous demande de

remplir le certificat médical. Le certificat et le formulaire d'autorisation doivent être présentés en même temps lorsqu'on fait une demande de prestations pour

les parents d’enfants gravement malades.

Les prestations d’assurance-emploi pour les parents d’enfants gravement malades sont offertes aux parents admissibles afin qu’ils puissent fournir des soins

ou du soutien à un enfant (âgé de moins de 18 ans) gravement malade ou blessé.

B. J'ai examiné le patient le et je certifie que les conditions suivantes existent :

- On entend par « soins », tous les soins que nécessite l’état de santé de l’enfant gravement malade, à l’exception de ceux prodigués par un

professionnel de la santé.

- On entend par « soutien », tout soutien psychologique ou émotionnel que nécessite l’état de santé de l’enfant gravement malade.

À noter : Dans le cadre de la prestation pour les parents d’enfants gravement malades, les définitions suivantes s’appliquent :

PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B

Service

Canada

Date de naissance

(aaaa-mm-jj)

Dans l’affirmative, veuillez préciser brièvement (p. ex., état, diagnostic) :