Certificat médical

Service
Canada
Certificat médical - Prestations d'assurance-emploi pour les parents d'enfants
gravement malades
Certificat médical - Préambule
La prestation d’assurance-emploi (AE) pour les parents d’enfants gravement malades (PEGM) fournit un soutien du revenu
temporaire (jusqu’à 35 semaines) aux prestataires admissibles qui s’absentent du travail pour offrir des soins ou du soutien à
un ou plusieurs enfants gravement malades âgés de moins de 18 ans.
Afin d’accéder aux prestations, les demandeurs doivent soumettre un certificat médical signé attestant que l’enfant est
gravement malade ou blessé et qu’il requiert des soins ou du soutien de son ou de ses parents. L’attestation fournie dans le
formulaire médical doit être délivrée par un médecin autorisé à exercer la médecine au Canada en tant que spécialiste. Les
médecins doivent fournir un avis quant à la durée estimée pendant laquelle l’enfant requiert des soins ou du soutien de son ou
de ses parents. Pour de plus amples renseignements sur la prestation pour les PEGM, visitez le www.servicecanada.gc.ca.
Définition d’un « enfant gravement malade »
Aux fins de cette prestation d’AE, un enfant gravement malade est un enfant dont l’état de santé de base a changé
considérablement et dont la vie est en danger en raison d’une maladie ou d’une blessure. De plus, c’est un enfant qui requiert
les soins ou le soutien de ses parents en raison de son état de santé.
Conseils aux médecins
L’intention de cette prestation d’AE est de fournir un soutien du revenu temporaire aux demandeurs admissibles qui prennent
soin d’un enfant gravement malade ou blessé dont la vie est en danger.
La prestation n’a pas été conçue pour les cas où la maladie chronique ou l’invalidité dont souffre l’enfant constitue son état de
santé normal (p. ex., invalidités permanentes, troubles médicaux limitant la qualité de vie). En d’autres mots, les cas où l’état
de santé de l’enfant est médicalement pris en charge de façon continue, et pour qui il n’y a pas de danger immédiat pour la vie
ou qui n’a pas expressément besoin qu’un ou que ses parents s’absentent du travail pour lui fournir des soins ou du soutien.
L’exception serait les circonstances dans lesquelles l’enfant a atteint un stade critique ou grave de la maladie (p. ex., effets
aigus se superposant à des effets chroniques) où l’on a constaté un changement notable de son état de santé de base et où
sa vie est en danger.
SC INS5242B (2014-07-002) F
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Canada
PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B
Certificat médical - Prestations d'assurance-emploi pour les parents d'enfants
gravement malades
Le présent formulaire constitue le Certificat médical – Prestations d’assurance-emploi pour les parents d’enfants gravement malades qui doit être
rempli par un médecin autorisé à exercer la médecine au Canada en tant que spécialiste.
Les renseignements fournis dans le présent formulaire sont recueillis par Ressources humaines et Développement des compétences Canada (RHDCC) en
vertu du pouvoir conféré par la Loi sur l'assurance-emploi afin de déterminer l'admissibilité aux prestations pour les parents d'enfants gravement malades d'un
ou de plusieurs parents d’un enfant gravement malade ou blessé.
Remplir le « Certificat médical – Prestations d’assurance-emploi pour les parents d’enfants gravement malades » (INS5242B) constitue un acte volontaire.
Cependant, le fait de ne pas remplir le présent formulaire rendra le ou les demandeurs non admissibles à recevoir des prestations pour les parents d'enfants
gravement malades.
Les renseignements personnels demandés ci-après sont administrés en vertu de la Loi sur le ministère des Ressources humaines et du Développement des
compétences et de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Toute personne a le droit à la protection de ses renseignements personnels et
peut y avoir accès. Les renseignements sont conservés pendant six ans après la dernière action administrative comme le décrit le Fichier des
renseignements personnels, Dossier de demande d'assurance - bureau local, RHDCC PPU 150. La marche à suivre pour accéder aux renseignements est
décrite dans la publication gouvernementale intitulée Info Source, dont un exemplaire se trouve à l'adresse : http://www.infosource.gc.ca. On peut également
accéder en ligne à la publication Info Source dans tous les Centres Service Canada.
L'autorisation de divulgation des présents renseignements médicaux fait l'objet d'un formulaire distinct qui sera fourni par la personne qui vous demande de
remplir le certificat médical. Le certificat et le formulaire d'autorisation doivent être présentés en même temps lorsqu'on fait une demande de prestations pour
les parents d’enfants gravement malades.
Les prestations d’assurance-emploi pour les parents d’enfants gravement malades sont offertes aux parents admissibles afin qu’ils puissent fournir des soins
ou du soutien à un enfant (âgé de moins de 18 ans) gravement malade ou blessé.
À noter : Dans le cadre de la prestation pour les parents d’enfants gravement malades, les définitions suivantes s’appliquent :
- On entend par « soins », tous les soins que nécessite l’état de santé de l’enfant gravement malade, à l’exception de ceux prodigués par un
professionnel de la santé.
- On entend par « soutien », tout soutien psychologique ou émotionnel que nécessite l’état de santé de l’enfant gravement malade.
Date de naissance
(aaaa-mm-jj)
A. Nom du patient
B. J'ai examiné le patient le
et je certifie que les conditions suivantes existent :
(aaaa-mm-jj)
1. La vie du patient est en danger en raison d'une maladie ou d'une blessure ;
Oui
Non
2. Il y a eu un changement considérable de l’état de santé de base du patient ; et
Oui
Non
3. Le patient requiert les soins ou le soutien de ses parents.
Oui
Non
Dans l’affirmative, veuillez préciser brièvement (p. ex., état, diagnostic) :
C. Selon mon opinion professionnelle, le patient devrait requérir les soins ou le soutien de ses parents jusqu’au :
(aaaa-mm-jj)
D. Selon mon opinion professionnelle et au meilleur de mes connaissances, le patient nommé ci-dessus ne peut donner son accord à
la divulgation de renseignements médicaux en raison de son âge, ou de son état de santé physique ou mentale.
Dans l’affirmative, veuillez préciser :
Date (aaaa-mm-jj)
Signature (Médecin)
SC INS5242B (2014-07-002) F
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Oui
Non
Coordonnées
Médecin
Nom
Spécialité
Appartement
Numéro de permis
Numéro civique, rue, route, chemin ou autre
Province/Territoire
Ville ou municipalité
Pays
No. de tél. avec l'indicatif régional
Code postal (Canada)
Service Canada assure la prestation des programmes et des services de Ressources humaines et Développement des compétences Canada pour
le gouvernement du Canada.
SC INS5242B (2014-07-002) F
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