Vascularisation artérielle de l`atrium droit

UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2009-2010
UNIVERSITE DE NANTES
Vascularisation artérielle de l’atrium droit
Par
Her Stanislas
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. R. ROBERT
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
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Laboratoire :
Pr. O. ARMSTRONG
Pr. O. BARON
Pr. G. BERRUT
Pr. C. BEAUVILLAIN
Pr. D. CROCHET
Dr. H. DESAL
Pr. B. DUPAS
Dr E. FRAMPAS
Dr A. HAMEL
Dr O. HAMEL
Pr. Y. HELOURY
Pr A. KERSAINT-GILLY
Pr. J. LE BORGNE
Dr M.D. LECLAIR
Pr. P.A. LEHUR
Pr. O. RODAT
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
1
Remerciements
Je tiens sincèrement à remercier mon référent, le Pr J. Leborgne, pour sa disponibilité à
m’aider dans la réalisation de mon mémoire.
Je remercie également les hémodynamiciens D. Crochet et E. Lebrun pour m’avoir donné de
leur temps afin de me faire mieux appréhender la coronarographie.
Je remercie enfin messieurs Y. Blin et S. Lagier pour leur aide apportée à mes dissections et
leur bonne humeur.
2
Sommaire
I. Introduction
5
II. Rappels d’anatomie
5
5
5
II.1. Cœur
II.2. Atrium Droit
II.3. Structures de l’atrium droit
II.4. Vascularisation artérielle de l’atrium droit dans la
littérature
II.4.1.1. Généralités sur l’artère coronaire droite
II.4.1.2. Généralités sur l’artère coronaire gauche
7
7
7
9
II.4.2.Artères atriales
II.4.3.Artère sinu-atriale
9
10
II.4.3.1.Artère sinu-atriale provenant de l’artère coronaire droite
II.4.3.2.Artère sinu-atriale provenant de l’artère coronaire gauche
II.4.3.3.Autres vascularisations
11
12
13
III. Methodes et matériel
13
IV. Résultats
14
14
14
18
20
22
II.4.1. Artères coronaires
IV.1. Artère sinu-atriale
IV.1.1.Artère sinu-atriale provenant de l’artère coronaire droite
IV.1.2.Artère sinu-atriale provenant de l’artère coronaire gauche
IV.1.3.Double vascularisation du nœud sinu-atrial ?
IV.2. Autres artères de l’atrium droit
V. Imagerie
V.1. Coroscanner
V.2. Coronarographie
VI. Clinique : la dysfonction sinusale
VI.1. Généralités sur les troubles du rythme et sur la dysfonction
VI.2. Clinique de la DS
VI.3. Etiologies de la DS
VI.3.1. DS aiguë
VI.3.2. DS chronique
VI.4.Traitement de la DS
25
25
25
26
sinusale 26
27
27
27
27
27
VII. Conclusion/discussion
28
VIII. Bibliographie
29
3
I. Introduction
Le cœur, organe complexe et passionnant, est, comme chacun le sait, la pompe de toute la
circulation sanguine.
Il possède une vascularisation propre et particulière : le système coronaire. La connaissance de
ce réseau est primordiale puisqu’en cas d’atteinte de ce dernier, un certain territoire du cœur
souffrira potentiellement.
Plus particulièrement, l’atrium droit, renfermant le « pacemaker physiologique » c’est à dire le
nœud sinu-atrial, possède son propre réseau sanguin. Ainsi l’étude de celui-ci est en rapport
avec les affections du nœud sinu-atrial (possiblement dues à une anomalie dans l’arrivé de
sang): les troubles du rythme.
On va donc ici étudier les données morphologiques disponibles dans la littérature sur la
vascularisation de l’atrium droit, avant de les comparer avec mes propres observations à partir
de dissections comme à partir d’imagerie spécifique. Puis on s’intéressera à quelques
applications cliniques concernant cette vascularisation.
II. Rappels d’anatomie
Avant de détailler la vascularisation artérielle elle-même, il convient de connaitre
l’anatomie, ne serait-ce que générale, de la cible de ces artères. C'est-à-dire l’atrium droit et ses
structures.
II.1. Cœur
Organe vital situé dans le médiastin moyen, le cœur, a la forme d’une pyramide renversée à
base postéro-supérieure et dont l’apex pointe vers le bas, l’avant, et la gauche, à 45° des 3 plans
fondamentaux.
Il est constitué de 4 cavités : *atrium droit
*atrium gauche
*ventricule droit
*ventricule gauche
II.2. Atrium Droit
Ce dernier est situé en arrière du ventricule droit. Ses parois musculaires sont bien peu
épaisses comparées à celles des puissants ventricules. Il reçoit le sang veineux coronaire et de la
grande circulation. L’atrium droit envoie ce sang veineux vers le ventricule droit via la valve
tricuspide à chaque diastole.
4
II.3. Structures de l’atrium droit
L’atrium droit est une cavité dont les parois internes sont tapissées de structures différentes.
En voici, résumées en un schéma, les principales :
sup
auricule droit
gauche
nœud sinu-atrial
(au second plan)
crista terminalis
limbe de la fosse ovale
fosse ovale
nœud atrio-ventriculaire
valve tricuspide
orifice du sinus coronaire,
et son unique valvule
de Thebesius
orifice de la veine cave
inférieure,et son unique
valvule d’Eustache
fig.1: Vue antérieure du cœur disséqué et tissus cardionecteur
GRAY Henry, Anatomy of the Human Body, 1918
Le tissus cardionecteur
Il est nécessaire de s’attarder plus longtemps sur une structure particulière : le tissus
cardionecteur (en rouge sur le schéma précédent).
Ce tissus lové dans la paroi cardiaque, indifférenciable macroscopiquement (seul un léger
renflement du myocarde signe sa présence) a pourtant un rôle singulier parmi les myocytes :
celui de conduire l’information électrique autonome du cœur, préalable à sa contraction dans
des conditions optimales.
5
Le premier élément sur lequel se pencher est le nœud sinu-atrial, découvert en 1907 par
Keith et Flack. Il est situé dans la partie latéro-postérieure de la paroi atriale droite, dans la
partie supérieure de la crista terminalis. C’est d’ici que l’impulsion électrique naitra
physiologiquement. Il est d’ailleurs aussi appelé « pacemaker physiologique ».
Puis vient le nœud atrio-ventriculaire, ou nœud d’Aschoff et Tawara (1906). Celui-ci est
situé à la face inférieure de l'atrium droit, près de la partie antéro-inférieure du septum interatrial, sur sa face droite, entre : en arrière : l'orifice du sinus coronaire ; et en bas, la valve
interne de la tricuspide. Le nœud d’Aschoff-Tawara est considéré n’être qu’en partie dans
l’atrium droit (nœud de Zahn).
Cette partie marque la fin du tissus cardionecteur dans l’atrium droit. Le reste du nœud fait
alors partie du ventricule droit (crête supraventriculaire ou marginale ou nœud de Wolff).
Entre les deux existe 2 ou 3 faisceaux inter-nodaux, non représentés ici, et difficiles à mettre
en évidence.
II.4. Vascularisation artérielle de l’atrium droit
dans la littérature
II.4.1. Artères coronaires
II.4.1.1. Généralités sur l’artère coronaire droite
L’artère coronaire droite naît de l’aorte, au dessus de sa cuspide antéro-droite de la valve
aortique (Avec la coronaire gauche elles sont les premières branches de l’aorte.). Son diamètre
moyen à l’origine est compris entre 3 et 4 millimètres, et plus grêle que celui de la coronaire
gauche.
La coronaire droite serpente, cachée dans un coussin graisseux, dans le sillon atrio-ventriculaire
antérieur, puis dans le postérieur, entre ventricule et atrium gauche. Si elle est dominante
(vascularisation du septum inter-ventriculaire inférieur et de la paroi diaphragmatique) elle
donne finalement l’artère inter-ventriculaire postérieure.
(Un régime de dominance droit est en place dans 80% des cas.)
Voir fig.2 ci-dessous pour les principales branches.
6
sup
gauche
sup
droite
fig.2 : Schéma des ramifications des artères coronaires sous dominance droite.
MOORE/DALLEY, Anatomie médicale, 2007
7
II.4.1.2. Généralités sur l’artère coronaire gauche
L’artère coronaire gauche naît de l’aorte, au dessus de sa cuspide antéro-gauche de la valve
aortique. Son diamètre moyen à l’origine est compris entre 3 et 5 millimètres, et plus important
que celui de la coronaire droite.
La coronaire gauche passe derrière le tronc pulmonaire puis sous l’auricule gauche. Ici, on peut
presque parler de trifurcation puisqu’elle donne en peu d’intervalle l’artère inter-ventriculaire
antérieure, l’artère circonflexe, et l’artère marginale gauche.
L’artère circonflexe continu son chemin dans le sillon atrio-ventriculaire postérieur et donne
notamment en cas de dominance gauche (10%. Les 10% restants représentant la possibilité de
codominance) l’artère inter-ventriculaire postérieure.
Voir fig.2 ci-dessus pour les principales branches.
Des anastomoses entre les deux coronaires sont fréquemment décrites. Par exemple entre la
circonflexe et la coronaire droite, ou encore entre les inter-ventriculaires antérieure et
postérieure.
II.4.2.Artères atriales
Il faut noter à ce point que dans la littérature, la classification des artères atriales peut varier
un peu.
Par exemple, certains auteurs décrivent par les artères atriales : * antéro-médiale droite,
*antéro-intermédiaire droite,
*postéro-latérale droite,
*postéro-médiale droite,
et leurs homologues gauches (vu dans Surgical-Radiologic Anatomy, 1995, 17 : 19-26).
A l’inverse d’autres séparent les artères atriales en seulement 2 catégories : artères atriales :*antérieures droite,
*postérieures droite,
et leurs homologues gauches (vu dans Gray’s Anatomy 28ième édition, 1995).
Cependant, en faisant la « somme » des différents points de vue anatomiques, une classification
plus simple et plus communément admise ressort :
De l’artère coronaire droite
*artère atriale antérieure droite
*artère atriale moyenne droite
*artère atriale postérieure droite
Ces artères, naissant de la coronaire droite (2ème segment), vont en haut et en externe vers
l’atrium droit pour s’y ficher.
8
De l’artère coronaire gauche
*artère atriale antérieure droite
*artère atriale moyenne droite
*artère atriale postérieure droite
Ces artères, naissant de l’artère coronaire gauche à son origine, ou de l’artère circonflexe,
courent sur l’atrium gauche (et l’irriguent parfois) et viennent au contact de l’atrium droit ou
s’anastomosent avec des artères atriales droites de l’artère coronaire droite.
Les artères de l’atrium droit ont un diamètre variant de 0.5 à 2 millimètres maximum, et sont
très inconstantes de part leur présence, diamètre, ou trajet. Ainsi on peut retrouver un nombre
variable d’artères atriales.
II.4.3.Artère sinu-atriale
Cette artère, appelée encore artère de Bianchi, provient d’un tronc d’une artère coronaire.
Elle fait partie des branches atriales présentées plus haut. Son diamètre n’excède pas 1,5
millimètre.
Cette artère est singulière dans la vascularisation de l’atrium droit. Prenant en charge l’apport
en sang du nœud sinu-atrial, elle est de ce fait une des garantes de son bon fonctionnement. Une
interruption de la principale voie de vascularisation du nœud ne se fera pas sans atteinte de
celui-ci. Des troubles du rythme peuvent alors survenir (voir chapitre VI).
9
II.4.3.1.Artère sinu-atriale provenant de l’artère coronaire droite
La fréquence de ce cas est
encore sujette à discussion
parmi les auteurs d’études.
Mais là encore, une tendance
se
démarque
par
sa
fréquence :
L’artère de Bianchi sera à
droite dans 60% des cas.
Dans environ 53% des cas
c’est
l’artère
atriale
antérieure droite qui prendra
ce rôle (illustré par la fig.4
ci-dessous).
Les 7% restants se partagent
entre les artères atriales
moyenne
et
postérieure
droites.
fig.3 : Comparaison des pourcentages de l’origine de l’artère du noeud sinu-atrial.
Surgical-Radiologic Anatomy, 1995, 17 : 19-26
Quoi qu’il en soit, l’artère de Bianchi, lorsqu’elle est à droite, remonte entre l’auricule droit
et l’Aorte. Puis elle embrasse l’origine de la veine cave supérieure et donc le nœud de Keith et
Flack en un anneau peri-cave.
10
situation du nœud
sinu-atrial
anneau peri-cave
artère atriale
antérieure droite,
ici du nœud sinu-atrial
post
gauche
fig.4 : Schéma d’une vue supérieure du cœur. Artère sinu-atriale droite
Surgical-Radiologic Anatomy, 1995, 17 : 19-26
II.4.3.2.Artère sinu-atriale provenant de l’artère coronaire
gauche
L’artère de Bianchi sera à gauche dans 40% des cas.
Dans 35% des cas environ c’est l’artère atriale antérieure gauche qui prendra ce rôle (illustré
par la fig.5 ci-dessous).
Les 5% restants se partagent entre les artères atriales moyenne et postérieure droites.
Quoi qu’il en soit, l’artère de Bianchi, lorsqu’elle est à gauche, prend son origine de l’artère
circonflexe dans 12% des cas totaux et de l’origine de la coronaire gauche dans 30% des cas.
L’artère du nœud sinu-atrial passe à droite ou à gauche de l’auricule gauche, court au dessus
de l’atrium gauche et forme aussi un anneau peri-cave.
11
anneau peri-cave
artère atriale antérieure gauche,
ici du nœud sinu-atrial
post
gauche
fig.5 : Schéma d’une vue supérieure du cœur. Artère sinu-atriale gauche.
Surgical-Radiologic Anatomy, 1995, 17 : 19-26
II.4.3.3.Autres vascularisations
L’existence d’une double vascularisation du nœud sinu-atrial droite/gauche est possible,
mais assez rare (peu retrouvé dans les études faites).
Pour finir, quant à une vascularisation par des vaisseaux extracardiaques, ce genre de
configuration est encore moins retrouvé.
III. Methodes et matériel
Afin d’étudier les artères de l’atrium droit, j’ai premièrement décidé de disséquer un cœur
formolé après son prélèvement. Ce cœur provenait d’un sujet féminin frais de 80 ans. Pour le
prélèvement j’ai utilisé lames et porte-lame, des ciseaux, et un costotome. Après constitution
d’un volet costal en coupant les cotes de part et d’autre du médiastin, j’ai prélevé rapidement le
cœur en incisant largement à distance du cœur. (qui aura été dégagé plus tard des structures
superflues prélevées).
Pour la dissection en elle-même j’ai utilisé des pinces à disséquer de différentes tailles, des
ciseaux à bout rond moyens et petits, des pinces à clamper, ainsi qu’un porte-lame et ses lames.
12
J’ai ensuite injecté, avec l’aide de Stéphane et Yvan, 2 cœurs frais prélevés de la même
manière que ci-dessus. Les cœurs provenaient pour le premier d’un sujet masculin de 87 ans et
pour le second d’un sujet masculin de 49 ans.
Du latex de couleur à été injecté par 2 cathéters dans l’origine des coronaires droite et gauche,
en passant par l’aorte, suivi d’acide acétique pour catalyser la solidification du latex.
La principale difficulté rencontrée fut les fuites de latex, répandant celui-ci à l’extérieur et
délaissant certains territoires terminaux des artères. Ceci étant probablement dû à l’imperfection
du montage et aux artères pas forcément préservées lors du prélèvement et du montage des
cathéters.
La troisième pièce a ainsi vu son artère coronaire droite injectée en vert et sa gauche en rouge,
ceci afin de les différencier plus aisément dans leurs territoires terminaux. Mais la deuxième
pièce, faute de colorant adéquat, n’a été injectée qu’en rouge.
Après les injections, les deux cœurs ont été formolés, puis les dissections se sont passées de
manière classique, comme expliqué plus haut.
Pour résumer : *Pièce n°1 : sujet féminin, 80 ans prélèvement frais puis passage au formol.
*Pièce n°2 : sujet masculin, 87 ans, prélèvement frais puis injection puis
passage au formol.
*Pièce n°3 : sujet masculin, 49 ans, prélèvement frais puis injection puis
passage au formol.
IV. Résultats
IV.1. Artère sinu-atriale
Il est assez curieux de constater que dans mes dissections, concernant l’appartenance de
l’artère du nœud sinu-atrial au réseau coronaire droit ou gauche, je ne pouvais tomber plus
proche des proportions que mes recherches ont fait ressortir ci-dessus (60% du droit et 40% du
gauche).
J’ai en effet découvert 2 artères de Bianchi droites et une gauche : soit 67% et 33%
respectivement ! Mais bien sûr, à cause du petit nombre de cœur disséqués, je ne peux rien en
conclure.
IV.1.1.Artère sinu-atriale provenant de l’artère coronaire
droite
La 1ère et la 3ème pièce ont cette configuration. Les 2 artères sinu-atriales ainsi découvertes
sont très similaires (voir fig.6, 7, et 8):
D’un diamètre de 1,2 et 1,5mm respectivement pour l’artère du 1er et 3ème cœur, les deux artères
sont chacune les premières branches de chaque coronaire d’où elles viennent (l’artère issue de
la 3ème pièce est un peu plus distale). Ce sont donc deux artères atriales antérieures droites.
13
Elles cheminent toutes deux entre l’aorte et l’auricule droit en direction de la base de la veine
cave supérieure.
La première artère de Bianchi plonge ici ab abrupto dans la paroi atriale. Après dissection de
l’atrium droit sur cette pièce, on constate que la projection de l’enfouissement de l’artère
correspond grossièrement à la zone du nœud sinu-atrial (voir fig.7, la projection y est marqué
d’un X).
ant.
droite
aorte
a. coronaire
droite
a. sinu-atriale
a. auriculaire
auricule
droit
VCS
fig.6 : Photo de la pièce 1 en vue supérieure
14
X
sup.
ant.
VCS
zone du nœud
sinu-atrial
X
auricule droit
fosse ovale
VCI
valve
tricuspide
fig.7 : Photo de la pièce 1. Atrium droit disséqué en vue postéro-latérale droite.
(Le X marque la projection de l’enfouissement de l’artère sinu-atriale trouvée
précédemment)
15
L’artère sinu-atriale retrouvée sur la 3ème pièce continue un peu sa course et forme un véritable
anneau peri-cave. (voir fig.8 et 11)
ant.
droite
aorte
a. coronaire
droite
a. sinu-atriale
auricule droit
VCS
fig.8 : Photo de la pièce 3 en vue supérieure droite.
16
IV.1.2.Artère sinu-atriale provenant de l’artère coronaire
gauche
Une telle configuration s’est vue sur le 2ème cœur, injecté (voir fig.9).
D’un diamètre de 1,3 millimètre à son origine, cette artère de Bianchi naît de l’artère
circonflexe, à environ 2 centimètres de l’origine de cette dernière.
L’artère sinu-atriale court ensuite derrière l’auricule gauche, légèrement enfouie dans le
myocarde (que j’ai du ainsi creuser un peu pour faire apparaitre l’artère). Elle passe juste au
dessus de l’atrium gauche, et se termine par des ramifications autour de l’origine de la veine
cave supérieure, formant l’anneau peri-cave (mieux visible sur la fig.10).
L’artère du nœud sinu-atrial est la première ramification de la coronaire gauche à destination
des atria. C’est donc ici l’artère atriale antérieure gauche.
17
sup.
post.
a. sinu-atriale
auricule
gauche
atrium gauche
a. circonflexe
fig.9 : Photo de la pièce 2 en vue latérale gauche.
18
sup.
doite
anneau pericave
VCS
terminaison de
l’a. sinu-atriale
atrium gauche
fig.10 : Photo de la pièce 2 en vue postérieure
IV.1.3.Double vascularisation du nœud sinu-atrial ?
Sur la 3ème pièce, qui est injectée, une petite anastomose passant derrière l’auricule gauche
est visible entre l’artère du nœud sinu-atrial à droite (=artère atriale antérieure droite) et l’artère
circonflexe à gauche (voir fig 10).
D’après cette observation, on peut penser qu’un double afflux de sang parvient au nœud sinuatrial depuis les artères coronaires droite et gauche.
Cependant, à cause de la maigreur de cette anastomose (diamètre inférieur à 0,4 millimètre),
l’importance du flux venant du système gauche est d’importance inconnue.
19
Ce point reste donc toujours une interrogation.
Cependant, il est certain que des anastomoses sont en place, quels que soient leurs diamètres.
En témoigne le latex vert qui est remonté jusqu’à l’origine de la coronaire gauche, en rouge
normalement.
ant.
droite
a. circonflexe
anastomose
droite-gauche
a. coronaire
droite
atrium gauche
VCS
fig.11 : Photo de la pièce 3 en vue supérieure gauche.
20
IV.2. Autres artères de l’atrium droit
Lors des dissections, plusieurs autres artères atriales droites ont été retrouvées. En plus des
artères sinu-atriales, on a :
Sur la pièce 1, (non injectée) :
1 artère auriculaire droite très grêle (voir fig.6)
3 autres artères atriales. D’un diamètre d’environ 1 millimètre, elles se répartissent sur la face
latéro-postérieure du cœur (voir fig.12).
sup.
ant.
atrium droit
artères atriales
a. coronaire
droite
fig.12 : Photo de la pièce 1 en vue latérale droite.
21
Nommer ces 3 artères est difficile puisque contrairement à la classification retenue dans la
littérature, nous sommes en présence de 4 artères atriales (+une petite auriculaire).
Cependant on peut supposer, par leur localisation, qu’il s’agit d’artères atriales moyenne(s) et
postérieure(s) droites.
Sur la pièce 2, (injectée) :
Pas d’autres artères retrouvées. (possiblement dû à une imperfection de l’injection).
Sur la pièce 3, (injectée) :
2 artères atriales. D’un diamètre d’environ 1 millimètre, elles se répartissent sur la face latéropostérieure du cœur (voir fig.13)
sup.
ant.
22
atrium droit
a. atriale
latérale
a. coronaire
droite
a.atriale
postérieure
fig.13 : Photo de la pièce 3 en vue latérale droite.
Ces deux artères sont sans doute les artères atriales moyenne et postérieure droites.
Ci-dessous (fig.14), une autre vue de la pièce 3, donnant à voir une artère auriculaire très fine,
partant de l’artère atriale moyenne droite.
sup.
gauche
23
auricule droit
a. atriale
moyenne
droite
a. atriale
aorte
a. coronaire
droite
24
Sur l’ensemble des pièces, exceptées les artères de Bianchi, aucune artère atriale droite n’a
été retrouvé dans le système coronaire gauche.
V. Imagerie
Il est délicat d’observer les artères de l’atrium droit, ce à cause de leur petit calibre, même au
cours des examens habituellement prescrit pour l’observation des coronaires (coroscanner et
coronarographie).
V.1. Coroscanner
Le coroscanner est presque inutile dans ce but. Son coût et sa résolution insuffisante ne
permettent pas une bonne étude des petites artères de l’atrium droit.
V.2. Coronarographie
La coronarographie quant à elle est plus performante, même si l’apparition à l’écran d’une
quelconque artère atriale est très aléatoire.
Ainsi leur caractérisation lors d’un examen coronarographique n’est actuellement pas
d’actualité, et ce pour 3 raisons :
Par exemple si l’artère de Bianchi n’est pas visible à l’écran, il est en effet impossible de dire si
celle-ci est en effet occluse ou si c’est la sensibilité imparfaite de l’examen qui est en cause.
D’autre part les causes vasculaires aux troubles du rythmes sont assez marginales (voir chapitre
suivant).
Enfin, les possibilités d’interventions sur de si petits calibres sont quasi-nulles.
Il est cependant possible au détour d’un examen d’apercevoir quelques-uns de ces vaisseaux
(surtout l’artère sinu-atriale qui est la plus massive), voir fig.15.
25
a. sinu-atriale
a. atriales
a. coronaire
droite
fig.15 : JYoungkeun Ahn et al, coronarographie de
l’a.coronaire droite en vue oblique antérieure gauche
VI. Clinique : la dysfonction sinusale
Comme vu précédemment, le tissus cardionecteur est une structure (de l’atrium droit
notamment) tout à fait essentielle au bon fonctionnement du cœur. Plus encore, le nœud sinuatrial est le « pacemaker physiologique », c'est-à-dire que à l’état normal, c’est lui qui dicte le
bon rythme de contraction des atria et des ventricules (par l’intermédiaire du reste du tissus
cardionecteur). Qu’arrive-t-il lorsque ce nœud voit son apport sanguin altéré ?
Une anomalie dans le réseau artériel de l’atrium droit, a fortiori concernant l’artère du nœud
sinu-atrial, induira forcément une diminution de la fonctionnalité du tissus cardionecteur selon
la gravité de l’atteinte. Ce qui aura des répercussions sur la contraction du cœur entier : cela
occasionnera des troubles du rythme.
VI.1. Généralités sur les troubles du rythme et
sur la dysfonction sinusale
La dysfonction sinusale (DS) peut engendrer des troubles du rythme :
*bradycardie sinusale
*maladie rythmique auriculaire (= maladie des
oreillettes, =syndrome de bradycardie-tachycardie)
26
*ou encore blocs atrio-ventriculaire
Toutes ces pathologies sont objectivables par l’analyse de l’ECG.
VI.2. Clinique de la DS
La DS peut se traduire par une association de signes non spécifiques :
*malaise/ syncope à l’emporte pièce/ lipothymie
*palpitations
*déficit intellectuel
VI.3. Etiologies de la DS
VI.3.1. DS aiguë
Une cause incriminée est l’infarctus myocardique aigu (c'est-à-dire ici une
imperméabilisation des artères de l’atrium droit, l’artère de Bianchi en première ligne). Les
troubles sinusaux apparaissent de +24h à +4jours au maximum pour être reliés à l’accident avec
certitude.
D’autres étiologies (au total plus fréquentes) existent : infection, inflammation, toxicité
(médication aux digitaliques, antiarythmiques, amiodarone…).
VI.3.2. DS chronique
L’étiologie est souvent imprécise. Une cardiopathie ischémique peut en être la cause.
Mais le plus fréquemment il s’agit de DS idiopathique (si l’on exclut les cas où la liaison
ischémie-DS est incertaine).
VI.4.Traitement de la DS
Mis en place seulement si la DS est symptomatique et que la relation pathologie-symptômes
est claire.
Il consiste en la mise en place définitive de stimulation cardiaque. C’est un traitement
symptomatique (la diminution de la mortalité n’a pas été prouvée).
Au final, les causes vasculaires (donc directement en rapport avec la vascularisation
artérielle de l’atrium droit) représentent une part non négligeables des étiologies possibles des
DS (10%).
On précise que 5% ou plus des infarctus myocardiques aigus induisent une DS aiguë.
27
VII. Conclusion/discussion
Concernant mes méthodes de travail, la première dissection, sans injection, devant m’aider à
appréhender pour la première fois les structures inhérentes aux méandres des coronaires, n’a, a
posteriori, pas apporté beaucoup à mes travaux et je pense qu’il aurait été plus judicieux de
m’attaquer directement aux injections.
La 2ème injection quant à elle, a été comme vu précédemment bicolore, afin de bien différencier
les réseaux droit et gauche. L’effet escompté n’a pas été atteint car le latex vert (destiné à la
coronaire droite et injecté en premier) s’est retrouvé un peu partout au final, du fait des
anastomoses existantes entre les 2 réseaux. Mais au moins cela a-t-il permis de prouver avec
certitude l’existence de ces dernières.
Il est à noter que l’état de la 3ème pièce (un cadavre assez jeune, n’ayant de plus pas eu le temps
de s’abimer), combiné à une plus grande expérience en ce qui me concerne, m’a permis de faire
de meilleures injection et dissection.
Mes travaux ont retrouvé à très peu de choses près les mêmes caractéristiques des artères
sinu-atriales que la plupart des articles fait à ce sujet : trajet, diamètre, et même fréquence
d’apparition à droite ou à gauche.
Malgré cela, une diversité beaucoup plus grande a été retrouvée concernant les autres artères de
l’atrium droit (1ère pièce : en tout 4 artères atriales + 1 petite artère auriculaire
2nde pièce : en tout 1 seule artère atriale (qualité de l’injection à soupçonner)
3ème pièce : en tout 3 artères atriales).
Cette tendance à une telle diversité avait été retrouvée dans les différentes sources.
Pour finir, ces travaux m’ont permis d’explorer (avec plaisir, malgré quelques déconvenues)
ce passionnant organe qu’est le cœur et que je connais désormais un peu mieux.
Je me suis aussi rendu compte qu’outre l’importance que revêtent les artères de l’atrium droit
concernant l’étiologie des troubles sinusaux, la structure de la vascularisation de l’atrium droit
ne met pas tout le monde d’accord ! D’où l’intérêt de continuer son exploration encore
aujourd’hui.
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VIII. Bibliographie
-GRAY Henry, Anatomy of the Human Body, 1918
-GRAY Henry; Anatomy of the Human Body, 1995
-MOORE/DALLEY, Anatomie médicale 2nde édition, 2007
-ROUVIERE H., Anatomy Humaine descriptive, topographique & fonctionelle, 15ème édition,
tome II, 2002
-LJA DiDio et al, Surgical-Radiologic Anatomy, 1995, 17: 19-26
-BIAO-MING He et al, Surgical-Radiologic Anatomy, 1991, 13: 123-128
-LEKIEFFRE J. et al, Le nœud sinusal normal et pathologique, 1979
-EMC de cardiologie, Les troubles de la fonction sinusale, 11-031-A10
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