Troubles thyroïdiens

Chapitre 2
Troubles
thyroïdiens
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Chapitre 2 : Troubles thyroïdiens
Deuxième Partie
INTRODUCTION
Les troubles thyroïdiens sont fréquents en
France. Quelle que soit le thérapeutique (anti-
thyroïdiens ou traitement hormonal substitutif)
elle vise à obtenir une euthyroïdie (production
normale hormonale). De plus on soigne mieux
l'hypothyroïdie. La vigilance du pharmacien
doit être de rigueur, car l'utilisation abusive des
hormones thyroïdiennes à des fins anorexi-
gènes n'est pas si rare.
1) R APPELS
a) Physiologie
La thyroïde est une glande endocrine située
entre le deuxième et le troisième anneau de la
trachée, d'un poids de 15 à 25 grammes,
formée par deux lobes et réunis par une
excroissance : pyramide de l'alouette. Cette
glande produit les hormones thyroïdiennes T3
(triiodotyrnine) et T4 (tétraiodotyroxine) et la
calcitonine (métabolisme phosphocalcique) et
est richement vascularisée. La synthèse des
hormones thyroïdiennes se fait par synthèse de
la thyroglobuline (partie protéique) puis
iodation progressive de celle-ci. Elle est sous
contrôle hormonal et fait intervenir trois
organes : l'hypothalamus qui sécrète la TRH
(thyrolibérine) sous diverses stimuli. La TRH
stimule l'antéhypophyse qui sécrète la TSH
(thyrotropine). Celle-ci a une action trophique
(mitotique) sur les cellules thyroïdiennes, elle
concourt également aux étapes de la biosyn-
thèse (captation des iodures, sécrétion de T3,
de T4). Le rétrocontrôle négatif du système est
assuré par T3, T4 (actions sur l'hypothalamus et
l'antéhypophyse) et par le milieu hormonal
(somatostatine, GH, glucocorticoïdes : action
sur l'hypothalamus)
b) Pathologie de la thyroïde
On a deux grands types de troubles
- Hyper production de T3, T4 (hyperthyroïdie)
- Défaut ou absence de production : hypothy-
roïdie
2) H YPERTHYROÏDIE
a) Signes cliniques communs
- Thermophobie, tachycardie, maigreur,
diarrhées, amyotrophie
- Signes neurologique et psychiatriques :
agitation, irritabilité, tremblement
b) Principales étiologies
- Maladie de Basedow :
Fréquente, surtout chez la femme jeune
Origine auto-immune avec formation d'anti-
corps qui se lient aux récepteurs de la TSH et
stimule la thyroïde
Caractérisée par un goitre diffus, une exoph-
talmie (30% des cas) et d'un myxoedème
prétibial (10% des cas)
- L'adénome toxique :
Présence de un ou plusieurs nodules hyper
sécrétants et autonomes (non régulés par la
TSH)
- Hyperthyroïdie iatrogène :
Prise exagérée et chronique de iodures ou de
médicaments contenant de l'iode (amiodarone
et benzodiarone), d'extraits thyroïdiens ou
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hormones thyroïdiennes pris à des fins
anorexigènes (vigilance)
- Hyperthyroïdies centrales hautes :
Adénome hypophysaire à cellules thyréotropes
sécrétant de la TSH ou diminution de la sensi-
bilité des récepteurs antéhypophysaires au
rétrocontrôle négatif de T3 et T4.
- Thyroïdites d'HASHIMOTO ou de QUERVAIN :
Hyperthyroïdie transitoire au début de leurs
évolutions
c) Biologie
Toutes présentent une élévation de T3-T4
La TSH est diminuée sauf en cas d'hyperthyroïdie
centrale (intérêt du test d'exploration à la TRH
pour stimuler la production de TSH)
d) Traitement
Les anti-thyroïdiens de synthèse (ATS) agissent au
niveau de la biosynthèse hormonale sur l'iodation
de la thyroglobuline, couplage entre iodothyroxine
et conversion périphérique entre T3-T4.
Pour les formes nodulaires (adénome toxique,
goitre multi nodulaire) on préfère la chirurgie (on
peut donner alors les ATS en prévention de celle-ci).
Il est préférable de suspendre les ATS en cas de
fièvre ou d'angine (faire un hémogramme)
• Benzylthiouracile (BASDENE®)
Prise au cours des repas
Posologie d'attaque : 6 à 8 cp de 25 mg pendant
quelques semaines, puis 3 à 4 par jour en
entretien. Couplage possible à la lévotyroxine
après obtention de euthyroïdie. Sa durée
d'action est courte (explique le nombre de
prises). Cette molécule passe dans le lait et
traverse le placenta.
Effets indésirables : allergies (prurit, érythème,
éruptions), rares cas d'agranulocytose et de
neutropénie (surveiller la NFS)
Contre-indications : cancer de la thyroïde TSH-
dépendant, hémopathie, allaitement
Interactions : iode et iodures, sulfamides
hypoglycémiants, hydantoïne : potentialisation.
• Carbimazole (NEO-MERCAZOLE®)
Prise au cours des repas
Posologie sur le même principe (dose d'attaque
de 20 à 60 mg par jour puis entretien
pour obtenir l'euthyroïdie)
Effets indésirables : allergies, troubles hépa-
tiques et hématologiques rares
Contre-indications : cancer de la thyroïde
TSH-dépendant, hémopathie, allaitement.
• Propithiouracile PTU® : Usage hospitalier
• Traitement de choix pour la grossesse, en
général bien toléré.
Effets indésirables : Nausées, vomissements,
troubles hépatique et hématologique (rare mais
surveiller transaminase et formule sanguine),
céphalées.
En général on débute par une dose d'attaque à
350 mg/j pendant 1 à 2 mois puis
100 mg/j en entretien (12 à 18 mois).
• N.B. : Les sulfamides hypoglycémiants sont
des analogues structuraux
• Contre-indication : Insuffisance hépatique
sévère
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3) L ES HYPERTROÏDIES
a) Signes cliniques
• Hypothermie, bradycardie, prise de poids,
constipation, myxoedème au niveau du visage,
des extrémités et des muqueuses, ralentissement
psychique et physique.
b) Causes principales
• Hypothyroïdie basse primitive : Probablement
d'origine auto-immune, elle touche surtout les
femmes vers la ménopause.
• Hypothyroïdie iatrogène : Antithyroïdiens de
synthèse, lithium, hydantoïne, Surcharge en
iode (Amiodarone, benzodiarone).
• Thyroïdite d'HASHIMOTO : Responsable de
20 % des d'hyperthyroïdies
• Hypothyroïdie congénitale : Rare, déficit en
TSH
• Hypothyroïdie centrale : Déficit antéhypophy-
saire (souvent déficit de plusieurs hormones).
c) Biologie
T3 et T4 sont diminuées, TSH augmentée (hypo-
thyroïdie primitive), normale ou diminuée (en cas
d'origine centrale haute). Lors de test au TRH on
précise le niveau d'atteinte : hypophysaire si le test
est négatif (donne TRH et la TSH n'augmente pas)
ou hypothalamique (dans ce cas le test est positif).
d) Le traitement des hypothyroïdies
Dans tous les cas c'est un traitement hormonal
substitutif, le traitement est à vie avec des
hormones de synthèse (dérivé lévogyre).
• Levothyroxine LT4 (L-THYROXINE®,
LEVOTHYROX®)
Indiqué dans les formes hautes ou basses,
complète ou incomplet, dans le goitre diffus
euthyroïdien.
Le traitement est instauré à 25 µg puis grâce
aux dosages biologiques on évolue par palier
de 12,5 à 25 µg jusqu'à obtention de l'équi-
libre. Noter que cet équilibre peut évoluer en
cas de grossesse (besoin plus important) et
avec le grand âge (diminution des besoins). Le
dosage de choix est celui de la TSH (sauf pour
les étiologies hypophysaires où on dose T3,
T4). Prise pendant la grossesse, l'allaitement.
La prise s'effectue tous les jours à heure fixe, de
préférence le matin à jeun.
Effets indésirables : Signes d'hyperthyroïdie
(suspendre le traitement, puis reprise au dosage
inférieur) ; hypercalciurie chez le nouveau-né et
l'enfant. Risque de thyréotoxicose en cas de
surdosage (donner sédatif et (β bloquant). Peut
aggraver une cardiopathie sous-jacente.
Contre-indications :
- Anticoagulants : risques hémorragiques
- Colestyramine, sucrafalte, sels de fer : retarde
l'absorption (respecter 2 h d'intervalle)
- Inducteur enzymatique : Rifampicine, phény-
toïne, carbamazépine, phénobarbital
• Liothyronine LT3 (CYNOMEL®)
Proposée dans les résistances périphériques
aux hormones thyroïdiennes, dans les hypothy-
roïdies graves et dans la préparation avant un
traitement à l'iode 131.
Prise de 3 cp/j en 2 à 3 prises (repas).
Précaution en cas de diabète, HTA, tuberculose,
anorexie avec dénutrition, insuffisance
corticosurrénalienne, chez le sujet âgé, en cas
d'ostéoporose.
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Effets indésirables : Peut aggraver une cardio-
pathie, thyréotoxicose (surdosage) ou hyper-
thyroïdie, troubles menstruels.
Contre-indication : Hyperthyroïdie (absolue),
cardiopathies et troubles du rythme.
Interactions : Anticoagulants, colestyramine,
inducteurs enzymatiques.
• Association LT3, LT4 (EUTHYRAL® :LT3 20
µg et LT4 à 100 µg)
Prise de 1 cp/j le matin à jeun
• Tiratricol (TEATROIS®, TRIACANA®)
Indiqué dans les cancers thyroïdiens différenciés
et les résistances périphériques aux
hormones thyroïdiennes.
La prise s'effectue en 2 à 5 fois/j à répartir.
Prudence en cas de diabète, grossesse et
allaitement (déconseillé), HTA, de
cardiopathie ou d'antécédents vasculaires.
Effets indésirables : Signe d'hyperthyroïdies,
thyréotoxicose
Contre-indiqué : Anxiété, troubles cardiaques
et du rythme graves, Hyperthyroïdie
N.B. : La contre-indication absolue de toutes les
hormones thyroïdiennes avec l'hyperthyroïdie,
concerne leurs utilisations sans ATS associés.
La prescription de ces hormones dans l'obésité
n'est pas justifiée et est abusive.
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