Le rôle de l`échocardiographie dans l`évalua9on des assistances

Le rôle de l’échocardiographie dans l’évalua5on des assistances ventriculaires Genevieve Giraldeau Ins.tut de Cardiologie de Montreal PLAN •  SUPPORTS TEMPORAIRES –  TANDEM HEART –  IMPELLA –  ECMO •  SUPPORTS PERMANENTS –  LVAD – HEART MATE II et HEART WARE SUPPORTS TEMPORAIRES TANDEM HEART VIDEOS et IMAGES TANDEM GAUCHE •  Guidance de la ponc5on transeptale •  Posi5on de la canule INFLOW dans OG ? 1. 
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Canule complètement dans OG – 2cm Canule ne s’accote pas sur parois libre OG Canule ne pénètre pas dans AAG ou Veine Pulm. Canule ne traverse pas la valve mitrale •  Éliminer épanchement péricardique •  VG décomprimé adéquatement ? 1.  VAo ouvre minimalement ou 1/3 2.  Absence de thrombus en forma.on TANDEM DROIT •  Confirmer la posi5on de la canule de OUTFLOW dans l’artère pulmonaire Mid oeso SAX et Mid-­‐oeso vue Inflow-­‐Outdlow VD : 1.  .p > 2 cm au-­‐dessus de la valve pulmonaire 2.  Vérifier avec le Doppler couleur qu’il n’y a pas de flot turbulent dans le RVOT 3.  Confirmer qu’il n’y a qu’une pe.te fuite pulmonaire associée à la canule •  Confirmer la posi5on de la canule de INFLOW dans l’OD 1. 
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Mid-­‐oeso et Bicaval: Tip Inflow dans milieu de l’OD Tip ne traverse pas la valve tricuspide Tip ne s’appose pas au SIA VD bien décomprimé Confirmer un flot con.nu laminaire dans le inflow IMPELLA AVANT IMPLANTATION: CONTRINDICATIONS ANATOMIQUES: Exclure les contre-­‐indica5ons anatomiques: Larges plaques athéromateuses AoAsc STÉNOSE dAe ORTIQUE Anévrysme l’AoAsc CMPH ou Insuffisance aor.que significa.ves Sténose VALVE sM
ITRALE MYXOMATEUSE Sténose ous aor.que (fibromusculaire) 1. 
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5.  Valve mitrale myxomateuse 6.  PFO ou CIA Établir Baseline 1.  Évalua.on fonc.on VD et VG 2.  Déterminer le degré d’IM et IT 3.  Op.miser le remplissage ventriculaire gauche DURANT L’IMPLANTATION: 1. 
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Vérifier la posi.on adéquate de la canule de INFLOW Vérifier l’orienta.on adéquate de la canule de INFLOW Vérifier la posi.on adéquate de la canule de OUTFLOW Exclure shunt D-­‐G Op.miser remplissage VD et VG APRÈS IMPLANTATION: 1. 
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Vérifier la perméabilité des canules Vérifier la posi.on adéquate de la canule Monitoring des condi.ons de loading VD et VG Monitoring de l’insuffisance mitrale Eur J Echocardiography (2004) 5, 430e437 •  Posi5onnement Adéquat Impella® –  Inflow doit être à environ 4–4.5 cm sous l’anneau aor.que –  Oullow doit être à environ 1.5 cm au dessus des os.um coronariens (souvent non visible au 2D TEE, couleur peut aider) –  Angula.on dans le VG doit être op.male •  Loin de l’apex et du septum •  N’interférant pas avec l’appareil sous-­‐valvulaire mitral ECMO UTILITÉ ECHOCARDIOGRAPHIE •  PRÉ-­‐IMPLANTATION : SELECTION PATIENT, CONTREINDICATION ANATOMIQUE •  ÉCHO GUIDANCE – AIDER AU BON POSITIONNEMENT DES CANULES •  R/O COMPLICATIONS RELIÉES À ECMO •  ÉVALUATION DE LA RÉCUPÉRATION MYOCARDIQUE – ÉTABLIR LA PROBABILTÉ D’UN SEVRAGE RÉUSSI 2 TYPES DE CANULATIONS •  Centrale •  Périphérique 4 TYPES DE CIRCUITS • 
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Veino à Veineux (VV ECMO) Veino à Artériel (VA ECMO) Veino-­‐Veino à Artériel (VVA ECMO) Veino à Artériel + Veineux (VAV ECMO) VV ECMO : INSUFFISANCE RESPIRATOIRE VV ECMO •  SYSTÈME À 2 CANULES: –  Inflow canula : .p au niveau de la VCI proximal avant son entrée dans l’OD –  Oullow : mid OD à distance du SIA et de la valve tricuspide. –  ** SI LES 2 CANULES SONT TROP PROCHES il y a de la recircula.on VV ECMO •  SYSTÈME À 1 CANULE – DOUBLE LUMIÈRE: –  Avalon Elite can-­‐ nula (Avalon Laboratories, LLC, Rancho Dominguez, CA). 13 to 31 –  Inser.on via RIJ –  1e lumière possède des orifices aspirant le sang de la VCS et VCI. –  2e lumière retourne le sang dans l’OD –  Tip doit être localisé dans la VCI juste sous la jonc.on cavo-­‐
atrial et l’orifice de retour doit être posi.onné pour permerre le retour du sang à travers la valve tricuspide. VV ECMO •  SYSTÈME À 1 CANULE – DOUBLE LUMIÈRE: –  Avalon Elite can-­‐ nula (Avalon Laboratories, LLC, Rancho Dominguez, CA). 13 to 31 –  Inser.on via RIJ –  1e lumière possède des orifices aspirant le sang de la VCS et VCI. –  2e lumière retourne le sang dans l’OD –  Tip doit être localisé dans la VCI juste sous la jonc.on cavo-­‐
atrial et l’orifice de retour doit être posi.onné pour permerre le retour du sant à travers la valve tricuspide. VA ECMO : INSUFFISANCE CARDIAQUE BIVENTRICULAIRE VA ECMO -­‐ périphérique •  INFLOW CANULA –  Mid OD •  OUTFLOW –  Artère iliaque ou Aorte abdominale COMPLICATIONS À SURVEILLER • 
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Épanchement péricardique Thrombus au niveau de la canule Insuffisance aor.que Évaluer la vidange du ventricule gauche –  Forma.on thrombus intracardiaque ? Stase ? –  Ouverture aor.que résiduelle? –  Dilata.on de la cavité ventriculaire gauche? •  Besoin d’un système de ven.ng ? IMPELLA ou IABP •  Beoin d’ajustement an.coagula.on ? •  Besoin de modifier le débit de l’ECMO? SEVRAGE ECMO •  Écho nécessaire pour sevrage des VA ECMO •  Protocole de reduc.on par palliers de 0.5 – 1.0 L/min du support offert, ad minimum 1-­‐2 L/min ( pour éviter thrombose pompe) •  Suivi clinique et echocardiographique: – 
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FC Pulsa.lité artérielle TVC PA Stroke volume – VTI > 10 cm LVEDD : idéalement absence de dilata.on R/O tamponade EF 35-­‐40% VIDEO et ECHO HEART MATE II RÔLE DE L’ÉCHOCARDIOGRPAHISTE •  OPTMISATION •  ÉTABLIR BASELINE –  Pa.ent doit être op.misé (TA, volume, RPM ) •  RÉPONDRE À UN PROBLÈME CLINIQUE –  ALARMES –  INSTABILITÉ HÉMODYNAMIQUE •  ÉLIMINER UNE THROMBOSE LVAD TOUJOURS UN MINIMUM DE 3 BATTEMENTS PRENDRE LA TA – MAP DOPPLER INFLOW CANULA OUTFLOW CANULA OUVERTURE VALVE AORTIQUE Définir si : Ouverture constante / régulière en tout temps Fermée en tout temps Ouverture intermirente ( 1/3 – 1/10) OUVERTURE THROMBUS SEPTUM •  POSITION –  NEUTRE – Posi.on mediane –  BOMBÉ VERS LE VG –  BOMBÉ VERS LE VD AVEC L’AUGMENTATION DES RPM 8400 RPM 9200 RPM 11000 RPM Topilsky et al. Journal of the American Society of Echocardiography February 2011 QU’EST-­‐CE QU’UN RAMP TEST? •  ÉVALUATION ÉCHOCARDIOGRAPHIQUE AVEC VARIATION PAR PALLIERS DES RPM –  COMBINÉE AVEC LE RECEUIL DE DONNÉES SUR LES PARAMÈTRES DU LVAD –  BUT: Op5miser ou Éliminer une thrombose de pompe #1 -­‐ Echocardiographie basale #2 -­‐ Echocardiographie répétée par paliers aux différentes RPM testées •  Palliers de 2 minutes minimum pour areindre équilique •  Écrire les RPM sur les images Aquises •  3-­‐5 Beats enregistrement, 40-­‐70 fps »  HEART MATE II : 8000 – 12000 •  Palliers de 400 RPM »  HEART WARE : 2400 -­‐3200 ( 2000-­‐4000) •  Palliers de 60 RPM AVEC L’AUGMENTATION DES RPM 8400 RPM 9200 RPM 11000 RPM SECURITÉ avant tout AVANT DE COMMENCER ANTICOAGULATION APPROPRIÉE INR > 1.8 PTT >60 R/O Thrombus au niveau de l’aorte ascendante/cusp aor.que ou au niveau de ventricule gauche INDICATIONS POUR ARRÊTER Suc.on events LVEDD <30 Arythmies Instabilité HD Fin de protocole Normal Thrombose Echo values cutoff represents the between 8,000 and 11,000 rpm. LDH > 1050 IU/L : AUC 0.86, Sp 86%, Se 80 % (p = 0.001) Bili totale > 2 mgdl : AUC 0.90, Sp 96%, Se 90% ( p = 0.0002) Hb plasma.que > 67 mg/dl : AUC 0.97, Sp 90%, Se 83% ( p=0.0002) THROMBOSE OUTFLOW INFLOW NORMAL J Am Coll Cardiol Img 2013;6:1129–40 Un ou.l imparfait ! SPECTRUM MERCI