CREX en bloc opératoire - CClin Sud-Est

CREX en bloc opératoire
Journées CCLIN SUD EST
07 04 2015
MARINO Catherine
Responsable Qualité Gestion des Risques
CHU NIMES

Gestion des Risques
A PRIORI
Démarche Qualité
Sectorielle
Radiothérapie/Laboratoire/
Gérontologie
Médecine Nucléaire/
Bloc opératoire/bloc obst
Nouvelle activité
Nouvelle Organisation
Cartographie parcours patient
Analyse de processus
Analyse Préliminaire des Risques
A POSTERIORI
•Évènements
Indésirables
(EI)
•Déclaration EI - CAR
- CRProf
- CREX
- Investigation
- RMM
•Déclaration EIG
•Vigilances
•Déclaration EI par secteur
Radiothérapie/Médecine Nucléaire
Bloc opératoire/Urgences/bloc obstétrical
•Déclaration Vigilances
Hémo/ Matério/ Réacto/AMP/Identito
- COVIRIS
•Plaintes et
réclamations
•RMM obligatoires
Chirurgie/Urgences/Réa/ Oncologie
•CRUCPC
•Accréditation des
médecins
•Inspections •Suivi des Non conformité
Patient
traceur

Une priorité, la prévention des EI
précursseurs, pourquoi ?
Les écarts ou anomalies produisant les accidents
ont généralement été décelés lors d’incidents
antérieurs, souvent sans gravité
99% des accidents ont été précédés
de précurseurs
Quelque soit l’activité à risque

L’erreur de patient avérée ….
… a comme événement
précurseur :
l’erreur de patient détectée à
temps

Qu’est ce qu’un CREX ?
Comité pluri professionnel interne à un service (ou un domaine)
Réunion programmée au cours de laquelle sont
recensés tous les évènements précurseurs ou indésirables signalés
analysés les causes d’un à deux événements
identifiées des actions d’amélioration
assurés les suivi des actions identifiées
Le but est de :
développer la culture du signalement
partager les expériences
rendre encore plus sûres nos actions.