CREX en bloc opératoire - CClin Sud-Est
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CREX en bloc opératoire Journées CCLIN SUD EST 07 04 2015 MARINO Catherine Responsable Qualité Gestion des Risques CHU NIMES A PRIORI Démarche Qualité Sectorielle Nouvelle activité Nouvelle Organisation Radiothérapie/Laboratoire/ Gérontologie Médecine Nucléaire/ Bloc opératoire/bloc obst Cartographie parcours patient Analyse de processus Analyse Préliminaire des Risques Patient traceur Gestion des Risques •Déclaration EI •Déclaration EI par secteur A POSTERIORI •Évènements Indésirables (EI) Radiothérapie/Médecine Nucléaire Bloc opératoire/Urgences/bloc obstétrical •Déclaration EIG - CAR - CRProf - CREX - Investigation - RMM •RMM obligatoires Chirurgie/Urgences/Réa/ Oncologie •Vigilances •Plaintes et réclamations •Inspections •Accréditation des médecins •Déclaration Vigilances Hémo/ Matério/ Réacto/AMP/Identito •CRUCPC •Suivi des Non conformité - COVIRIS Une priorité, la prévention des EI précursseurs, pourquoi ? Les écarts ou anomalies produisant les accidents ont généralement été décelés lors d’incidents antérieurs, souvent sans gravité 99% des accidents ont été précédés de précurseurs Quelque soit l’activité à risque L’erreur de patient avérée …. … a comme événement précurseur : l’erreur de patient détectée à temps Qu’est ce qu’un CREX ? Comité pluri professionnel interne à un service (ou un domaine) Réunion programmée au cours de laquelle sont recensés tous les évènements précurseurs ou indésirables signalés analysés les causes d’un à deux événements identifiées des actions d’amélioration assurés les suivi des actions identifiées Le but est de : développer la culture du signalement partager les expériences rendre encore plus sûres nos actions. La mise en place Prendre le temps de communiquer en amont Une charte (engagement) de non punition peut accompagner la démarche Faire simple pour la remontée d’événement Le CREX doit être décisionnaire L’organisation Respecter la rigueur de l’organisation du CREX – déroulement (1h00 à 1h30), agenda (réunion mensuelle)… Respecter une totale pluridisciplinarité Participation de la DQGR Savoir écouter collectivement les événements du mois Privilégier l’avis d’experts en fonction du choix de l’événement Ne pas retenir un événement douloureux pour le premier CREX Le recensement, la gestion des signalements EI Définir le support de collecte cartographie des processus Le recensement, la gestion des signalements Définir le support de collecte simple et accessible à tous cartographie des processus Un référent (leader) qui doit : Écouter : être attentif aux problématiques de l’ensemble du service concerné par le CREX Connaître : être proche du terrain et bénéficier de la confiance de l’ensemble du service Rôle du référent et de ses assistants doivent : Collecter : regrouper l’ensemble des événements signalés Préparer les CREX : organiser et classer ces événements Animer le CREX : présenter ces événements Un pool d’enquêteurs Identifier les futurs analystes Chirurgiens, anesthésistes, IADE, IBODE, AS, ASH, Biomed, informaticien… Répartir les analyses pour en assurer la pratique (minimum 1 à 2 analyses par an et par analyste) Des «binômes» souhaitables – l’un des deux est nommé «pilote de l’analyse» Former les analystes à la méthode d’analyse des causes Déroulement du CREX 1. Présentation des EI du mois 2. Choix d’un évènement à traiter pour le mois suivant 3. Identification du pilote de l’analyse et des analystes 4. Présentation de l’analyse de l’évènement choisi le mois précédent (pilote) 5. Présentation du plan d’action d’amélioration 6. Validation du plan d’actions ou de certaines des actions proposées au plan d’actions (1 à 2 max) 7. Suivi des actions des mois précédents Après le CREX 1. Rédaction et envoie du CR 2. Suivi de l’analyse de l’évènement choisi (pilote et analystes) 3. Suivi (indicateurs) des actions correctives 4. Traçabilité 5. Information des équipes (compte-rendu, invitation à la séance….) Exemple CHU Nîmes, bloc central Bloc opératoire de 20 salles, toutes les spécialités (hors chirurgie cardiaque) Mise en place du CREX en 2012 (3 ans) Bilan 2014 : 2128 déclarations / 20 556 interventions Maximum de 260 déclarations en Janvier Un minimum de 83 en Août Soit en moyenne 177 déclarations par mois Evolution des déclarations CREX 2014 450 400 350 300 250 2012 2013 2014 200 150 100 50 0 janv mars mai juil. sept. nov. Nombre EI 2014 = 2128 / 20556 ITV 2000 Janvier: 260 EI pour 1721 interventions = 15.1% 1800 Février: 251 EI pour 1797 interventions =13.97% 1600 Mars: 221 EI pour 1796 interventions = 12.3% 1400 Avril: 219 EI pour 1887 Interventions= 11,61% 1200 Mai: 155 EI pour 1681 Interventions = 9.22% 1000 Juin: 183 EI pour 1758 Interventions = 10,41% 800 Juillet: 153 EI pour 1705 Interventions = 8.97% 600 Août: 83 EI pour 1184 Interventions = 7.01 % 400 Septembre: 147 EI pour 1823 ITV = 8.06 % Octobre: 145 EI pour 1852 ITV = 7.83 % 200 Novembre: 178 EI pour 1711 ITV = 10,40% 0 Janv. Mars Mai Nbre EI Juil. Sept Nbre ITV Nov Décembre: 133 EI pour 1641 ITV =8,10% 16 7 analyses en 2014 Compression suite au glissement d’une patiente en per opératoire : patiente installée en Trendelenburg pour cœlioscopie GYNECO Complications post op après oubli d’un tampon ano-rectal Bouteilles O2 retrouvées ouvertes en SSPI Attente des patients > 1h00 en salle de préparation Prise en charge inadaptée d’un patient bénéficiant d’une pose KT Tenkoff Commande allogreffe non conforme Erreurs de localisation Exemples d’actions correctives en partie réalisées 2014 1 : Mesurer le degré d’inclinaison du Trendelenburg – écrasement des 3 soufflets de la table !!! Max 30% 75% 2 : Changement des programmations après 18h00 doivent rester exceptionnelles 75% 3 : Transmissions à la régulation si changement programme après 18h00 75% 4 : Consensus équipe avant appel patient 50%. 5: Formation des internes en début de semestre par Elearning pour utilisation Opéra 50%. 6: Codes des internes pour Opéra 50% Exemple : CREX de Février 2015 GRAPHIQUE DE SYNTHESE Février 2015 Fil rouge : février 2015 Intitulé de localisation erronée - Patient programmé sur OPERA et OPESIM pour création FAV côté gauche, programmé, mais CI à gauche car le patient est porteur d'un défibrillateur, signalé dans son dossier par lettre du médecin - Patiente arrive au bloc pour lavage PTH à droite sur OPERA, sur programme papier et sur OPESIM pas d'indication de côté. Erreur détectée par la check list. La patiente confirme le côté gauche. - Sur dossier OPERA et OPESIM, et sur tableau : néphrectomie droite, alors que néphrectomie gauche, erreur détectée à la check-list en salle par l'IBODE, côté confirmé par la patiente et dans le dossier Intitulé d’Intervention erroné: - Patient programmé sur OPERA pour amputation orteil et en commentaire reprise de Scarpa. Rectification à l’issue du staff 22 Fil rouge : février 2015 Complications peropératoires majeures - Apres cure d'hypertrophie mammaire, patiente présente en SSPI une paralysie complète bilatérale des 2 membres supérieurs Installation testée position demi assise par équipe Chir/MAR avant induction, réajustée en per-op à 16h (début13h30). Constat en SSPI par MAR et Chir, IRM le soir et EMG le lendemain Récupération complète. Fil violet : Identitovigilance, «c’est l’affaire de tous » - Patiente arrive au bloc sans bracelet d'identification - 2 X : Programmations sur OPERA faites avec DDN erronées, même nom, même prénom, n° IPP différent - 2 X : Patients arrivent au bloc avec dans leur dossier les étiquettes et ou la fiche de liaison d'un autre patient. Fil bleu : Autorisation de soins non conforme 24 - Autorisation de soin signé par la mère présente qui porte le même nom que sa fille, père absent, ne se voit plus mais a toujours l'autorité parentale. - Autorisation de soins signée par la mère le 17/01/2015, pour ITV le 10/02/2015. Autorisation manuscrite du père sans date. - Patiente sous tutelle, aucune autorisation de la tutrice dans le dossier. Appel du service qui ignore que la patiente est sous tutelle(72 ans) 25 Fil vert : Février 2015 17 cas de préparation de patient non conformes : Indicateur de suivi en CAR - Présence de bijoux, hygiène précaire, port de prothèses dentaires, dossiers incomplets (absence étiquette, fiche de liaison..) - Patiente arrive au bloc à 14h10, T°38,6, céphalées et toux. Fil vert : Février 2015 26 Retard de prise en charge de patients : 58 cas - Attentes > ou égale à 1h en salle de prépa ( appels patient précoce,……) Retard de libération de postes de SSPI : 6 cas Fil gris : Informatique 27 - Nom de l'opérateur erroné : ITV Hallus valgus, Chirurgien vasculaire comme opérateur - OPERA et THEO se ferme seul, problème de connexion 28 ANALYSE Suspicion d’hyperthermie maligne sur patiente opérée d’une thyroïdectomie. Actions correctives 30 1. Mise à jour du protocole 2. Diffusion dans toutes les salles du protocole HTM Format A3 plastifié 3. Rappel aux AS localisation des glaçons Les facteurs de succès d’un CREX Ne pas faire ou refaire une analyse au cours du CREX Rester modeste et réaliste –1 événement / mois et 1 action corrective / mois Privilégier les actions qui simplifient Accompagner une action corrective lourde d’une action simple et visible rapidement Assurer le suivi de la mise en œuvre de l’action corrective Établir à chaud le compte-rendu factuel Les enjeux Tenir dans la durée Un événement de nature accidentelle peut faire l’objet d’un CREX complémentaire exceptionnel ou d’une RMM Le CREX n’est pas un cercle réservé à quelques initiés, c’est aussi un outil de management par la qualité (rotation possible des participants) Communiquer en retour !!!! Points forts et points perfectibles : évolution 2014 Points perfectibles: Gestion de la base Excel Participation médicale et paramédicale. Renouvellement des référents CREX. Points forts: Amélioration PEC de l’opéré Equipe CREX motivée, renforcée IADE en missions transversales Culture sécurité s’est développée Cohésion d’équipe Certification 2013 cotation A Préparation de la V2014 Analyse par processus Salle de réunion du bloc opératoire Estimation Temps de Travail CREX 2014 Evolution de la base de données CREX : 35 heures Saisie EI : référents CREX et régulation 575 heures Préparation des réunions: animatrices 50 heures Instructeurs et pilote d’analyse 50 heures Présences réunions personnels médicaux et paramédicaux 225 heures TOTAL = 935 heures
