Pharmacologie des antalgiques périphériques

Pharmacologie des antalgiques périphériques
DU Prise en Charge de la Douleur
Université de l’Etat d’Haïti
Février 2017
Dr Marie-Thérèse de Kergariou
anesthésiste-réanimateur
DSF
En préambule :
Avant tout traitement il faut faire le diagnostic de la
douleur :
Ø 
le mécanisme : nociceptive, neuropathique ou mixte
Ø 
le caractère de la douleur : aigüe ou chronique,
Ø 
l’évaluation de la douleur
Ø 
la mesure de la douleur : échelles et questionnaires
Dr Mh de Kergariou DSF 2017 Le traitement antalgique doit répondre à plusieurs
objectifs :
traiter selon l’étiologie
prévenir la douleur et sa ré apparition
supprimer la mémoire de la douleur
maintenir la conscience
faciliter l’administration des médicaments
Dr Mh de Kergariou DSF 2017 Un petit rappel de physiologie …
Dr Mh de Kergariou DSF 2017 Le message nocicep6f e 3ème neurone et les voies de la douleur le message naît dans les terminaisons libres des fibres sensi<ves au niveau de la lésion. Il arrive au niveau de la moelle par le 1er neurone Le 2ème neurone au niveau de la corne postérieure il subit de nombreuses modula<ons. Il croise au niveau de la moelle et est transmis au cortex cérébral par le 2ème neurone Un dernier relais transporte l’informa<on au niveau du cortex La corne postérieure de la moelle où elle est perçue comme douleur. Le 1er neurone Les systèmes de contrôles
Dr Mh de Kergariou DSF 2017 Les systèmes inhibiteurs
Les contrôles supramédullaires
Contrôle Inhibiteur Descendant:
sérotonine, noradrénaline
contrôle cortical :mémoire, humeur
Les contrôles médullaires:
«gate control » théorie de la porte
Inhibition morphinique
Les systèmes facilitateurs
Interaction avec le système
sympathique: SDRC ,algoND
Interaction avec les neurones moteurs de la
corne antérieure: contractures reflexes
L’hypersensibilisation
Sites d’action des différents
traitements de la douleur
Dr Mh de Kergariou DSF 2017 Analgésiques centraux
Antidépresseurs
Thérapies comportementales
Anti épileptique Ketamine
Stimulation électrique TENS
renforcement des contrôles hypnose
Antalgiques périphériques
Anesthésiques locaux
L’OMS a proposé un schéma d’utilisation en définissant trois paliers :
Palier 1 : les antalgiques non opioïdes ou antalgiques périphériques et les
anti inflammatoires non stéroïdiens:
acide acetylsalicylique
paracetamol
ibuprofène
diclofénac
Nefopam
Palier 2 : les antalgiques opioïdes faibles et non morphiniques:
codéine
tramadol
Palier 3 : les opioïdes forts
morphine
oxycodone
fentanyl
hydromorphone
les paliers de l’OMS
si échec
Palier 2
si échec
Opioïdes faibles
Palier 1
Codéine
Tramadol
Non opioïdes
Paracétamol
AINS
Salicylés
Nefopam
+
Palier 3
Opioïdes forts
Morphine
Fentanyl
Oxycodone
Hydromorphone
Associations synergiques
palier 1 + palier 2
palier 1 + palier 3
+
Dr Mh de Kergariou DSF 2017 Les recommandations de l’OMS:
Les médicaments sont utilisés selon l’intensité de la
douleur.
Chaque palier ne sera atteint que lorsque les
médicaments du palier précédent utilisés à dose
optimale se révèlent insuffisants ou inefficaces.
« By the mouth,
by the clock,
for the individual »
En s’aidant de co antalgiques .
Dr Mh de Kergariou DSF 2017 Pharmacologie des antalgiques du palier 1
Les antalgiques périphériques
Dr Mh de Kergariou DSF 2017 Le Plan
Introduction
Les Antalgiques antiinflammatoires
1/ Les Salicylés
2/ Les AINon Stéroïdiens AINS
3/ Les dérivés du Para Amino Phénol
4/ Le Néfopam
Dr Mh de Kergariou DSF 2017 Les médicaments du palier 1 ne dérivent pas de l’opium: ils sont « non opioïdes ».
Leur action s’exerce essentiellement en périphérie au niveau des tissus lésés.
Ils inhibent la synthèse des prostaglandines qui, libérées lors d’un stimulus
nociceptif, interviennent dans la transmission du message douloureux.
Ils sont répartis en :
1/ antalgiques anti inflammatoires antipyrétiques
2/ antalgiques antipyrétiques
3/ antalgiques dits « purs »
Ils sont réservés aux douleurs dites « faibles à modérées »
Dr Mh de Kergariou DSF 2017 Les antalgiques anti inflammatoires:
La dose antalgique est inférieure à la dose anti inflammatoire.
1/ les Salicylés
Acide Acetylsalicylique AAS Aspirine
Il est hydrolysé en acide salicylique
Son absorption est variable selon la forme : simple, effervescente,
entérosoluble etc La demi vie de l’ acide salicylique est de 3 à 4 Heures
Les effets secondaires sont nombreux et en limitent l’usage :
Troubles digestifs : lésions immédiates de la muqueuse
gastrique. La gravité des lésions augmente avec la dose et la fréquence de
prises.
Troubles de l’hémostase par action anti agrégante ( utilisée en
thérapeutique). Il potentialise l’ effet anticoagulant des anti vitamines K et
l’effet hypoglycémiant des sulfamides anti diabétiques.
Réactions allergiques bégnines ou graves
Les précautions d’emploi découlent de ses effets indésirables.
2/ Les AINS antalgiques à dose unique, anti inflammatoires à doses répétées
Les dérivés de l’acide propionique : Ibuprofène
Ketoprofène Profenid*…
Les pyrazolés : Phenylbutazone …
Les dérivés de l’acide phényl-acétique : Diclofénac Voltarène*
Les inhibiteurs sélectifs de la COX2 : Celicoxib …
Ils sont anti inflammatoires, antalgiques et anti pyrétiques.
La demi vie est de 2 à 6 h ( 3 à 4 prises par jour).
Les indications sont les douleurs par excès de nociception comme : douleurs post
opératoires, post traumatiques, rhumatismes inflammatoires, douleurs dentaires,
ORL etc …
Associés aux morphiniques ils permettent une épargne morphinique de 25 à 50%.
Dr Mh de Kergariou DSF 2017 Leurs effets indésirables sont nombreux:
1/ Troubles gastro intestinaux fréquents , la plupart bénins. Graves
quand ils sont associés aux corticoïdes et chez le sujet agé.
2/ Troubles cardio vasculaires:
Risque thrombotique et d’hypertension qui nécessitent la surveillance
attentive des patients antérieurement soignés pour hypertension et/
ou hypertrophie ventriculaire gauche.
3/ Autres troubles : néphrotoxicité, réactions allergiques, céphalées
( par abus médicamenteux),
Dr Mh de Kergariou DSF 2017 Les contre indications découlent de leurs effets indésirables :
Ø  Ulcère peptique évolutif ou saignement gastrointestinal
Ø  Dès le début du 6ème mois de grossesse
Ø  Les Coxibs sont contre indiqués en cas de cardiopathie
ischémique, d’artériopathie des membres inférieurs et
d’antécédents d’accident vasculaire cérébral
Dr Mh de Kergariou DSF 2017 Les recommandations de prescription :
Ø  Le choix d’un AINS doit se faire selon les facteurs de risque
individuels du patient
Ø  La dose doit être la moindre possible pendant le temps le plus
court
Ø  Pas de changement d’AINS sans tenir compte des profils de
sécurité de chacun
Ø  Pas de traitement prolongé en dehors de manifestations
symptomatiques d’arthrose ou de polyarthrite rhumatoïde
Dr Mh de Kergariou DSF 2017 3/ Les dérivés du Para Amino-Phenol
Le Paracetamol ou Acetaminophène est le métabolite de la phénacétine.
Présentations : per os ou injectable ( Propacétamol)
Ses effet antalgique et antipyrétique sont comparable à ceux de l’aspirine.
Il a peu d’effet sur l’inflammation.
La demi vie est de 1 à 3 h. Le temps d’absorption est diminué par la
prise d’aliments et par la position couchée.
La tolérance est excellente mais prudence chez l’insuffisant
hépatique . Risque de nécrose hépatique en cas de surdosage ou d’absorption
unique de plus de 10 g.
L’antidote est la N Acetyl Cystéine.
Dr Mh de Kergariou DSF 2017 4/ Le Nefopam Acupan*
C’est un antalgique non morphinique
Il est utilisé dans les douleurs par excès de nociception modérées aigües
Autorisé en France depuis 1996, il n’est pas approuvé par la FDA aux USA.
Son métabolisme est hépatique et l’élimination rénale
Délai d’action : 1H Durée d’action selon la dose de 3 à 6h
Inconvénient : son effet atropinique : tachycardie et retention urinaire.
Dr Mh de Kergariou DSF 2017 Enfin pour mémoire car la molécule est retirée du marché en France :
la Dipyrone ou noramidopyrine
C’est un antalgique non morphinique
Utilisée largement pour son effet antalgique et antispasmodique
Dr Mh de Kergariou DSF 2017