16_Soins_palliatifs
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16 – UE3 – Dr Josse – 27/11/12 Typ : Raoul et Gwendoline/Cor : Eya SOINS PA L L I AT I F S I. Soi ns palliatifs : Défi nition Littéralement : pallium : voile, manteau, grande cape S’associe dans notre culture à l'idée de mort, évoque le soin qu’on donne à la maladie qui ne peuvent pas guérir et vont mourir Désigne, en une seule formule, des choses différentes, qui sont en commune la gravité de maladie et la mort probable Une structure (USP, EMSP) Des gens (EMSP, bénévoles) Un traitement curatif (guérit) ou palliatif (soulage) Rend compte de l’aggravation de la maladie et/ou du malade (phase curative/phase palliative Désigne un mouvement de pensée avec valeurs. Définition SFAP 1996 Sont des soins actif dans une approche globale de la personne atteinte d’une malade grave évolutive ou terminale… soulager les douleurs physique ainsi que les autre symptômes… prendre en compte la souffrance psychologie, sociale et spirituelle, interdisciplinaire, se refusent de provoquer délibérément la mort et sont contraires à l’acharnement thérapeutique ) Cadre légal Lois de 9 juin 1999 : votée à l’unanimité par parlement, elle garantit un droit d’accès aux soins palliatif, pour toute personne en fin de vie 4 mars 2002 : relative aux droit des maladies et à la qualité du système de santé o Le droit d’accès des patients aux soins palliatifs o La définition o L’organisation des soins palliatifs à l’hôpital o Le rôle des bénévoles… o Puis divers « Plans » (Douleur, Cancer) 22 avril 2005 o En 2003, l’affaire Vincent Humbert, ainsi que la dépénalisation de l’euthanasie dans certains pays, font ressurgir ce questionnement éthique o Une mission parlementaire est confiée au Dr Jean Léonetti En fait, l’approche palliative va croissante avec L'évolution de la maladie. La diminution progressive des projets thérapeutiques curatifs. Les besoins du patient (traitement antalgique, soutien relationnel). II. Grand principes des s oins palliati f Approche centrée sur la personne : évaluation tient compte de la biographie Le groupe familial et l’entourage sont intégrés dans la prise en charge La visée des soins est le soulagement de la souffrance et l’amélioration de la qualité de vie L’approche est interdisciplinaire L’évaluation est médico-psycho-sociale et spirituelle et nécessaire une méthodologie et des outils d’évaluation. III. Les différents structures III.A. Les unités de soins palliatif Unité d’hospitalisation conventionnelle (MCO à Amiens) Situation clinique lourde, adaptation de traitement antalgique, situation difficile (respiratoire) répit familial, fin de vie Critère d’admission définis Prise en charge pluridisciplinaire Temps d’échange et de transmission important Mission de formation et de recherche clinique → C’est un lieu de vie, de formation et de recherche Équipe pluridisciplinaire (médecin infirmier, psychologie, secrétaire, voir AS) Équipe consultante : notion de collaboration Prise en charge de type palliatif au chevet du patient où qu’il se trouve Soutient de famille, des proches et des soignants Diffusion de la culture palliative –1– /4 16 – UE3 – Dr Josse – 27/11/12 - Typ : Raoul et Gwendoline/Cor : Eya Contribution à l’émergence d’un questionnement éthique Mission de formation Mission de recherche. III.B. Les réseaux de soin palliatif Forme organisée d’action collective apportée par des professionnels en réponse à un bien de santé des individus e ou de la population, à un temps donné, sur un territoire donné (ANAES) Transversal aux institutions et aux dispositifs existants Objectif : favoriser la prise en charge global du patient, faciliter le maintien à domicile et constitué des soins. III.C. Lits identifiés soin palliatif Organisation au sein de service ayant une activité en soin palliatifs importante en dehors de l’USP EHPAD, maison de retraite Établissement privé, clinique Centre hospitalier (courts séjours, soin de suite, long séjour…) Optimisation de la réponse à une demande spécifique et croissante Continuité de la prise en charge palliative Reconnaissance de la pratique des soins palliatifs dans un service et/ou un établissement Activité de proximité. IV. En clinique Douleur : très important de bien connaitre ce symptôme et décrypter les signes clinique qui vont nous orienter vers tel et tel type de douleur Douleur mixte : composante nociceptive, qui est sensible à la médication et une douleur neuroleptique, insensible au morphinique Alimentation/hydratation Encombrement/dyspnée Signes cliniques : nausées, vomissements, occlusion carcinomateuse Singes neurologique : agitation, confusion, somnolence, coma Bouche Réflexion éthique, loi dite Leonetti, obstination déraisonnable, euthanasie. IV.A.1. Fièvre / Asthénie / anorexie Fièvre : centrale, infectieuse, néoplasique… Asthénie : inévitable, pénible, perte des capacités à « faire » ; penser anémie Anorexie : symbole ; souvent iatrogène. Réflexion éthique, alimentation plaisir ou « calorique », compléments nutritionnels IV.A.2. Alimentation – Hydratation Éviter l’acharnement nutritionnel, hydratation/bouche ; accompagner l’entourage ; sens de l’alimentation ; problèmes d’accès ; encombrement bronchique ; notion de « satiété » IV.A.3. Dyspnée Sensation subjective de respiration difficile, d'étouffement (« manque d’air »), génératrice d'angoisse chez le patient, son entourage mais aussi chez les soignants Sensation pluridimensionnelle, avec intervention de mécanismes physiopathologiques, psychologiques, du vécu antérieur et de l'attitude de l'entourage Facteur de mauvais pronostic dans les cancers évolués IV.A.4. Agitation – Confusion IV.A.4.a. RECHERCHER AVANT TOUT : globe vésical fécalome (même si traitement laxatif) hypercalcémie, hyponatrémie –2– /4 16 – UE3 – Dr Josse – 27/11/12 Typ : Raoul et Gwendoline/Cor : Eya IV.A.4.b. MAIS EGALEMENT métastases cérébrales défaillance métabolique : hépatique, rénale douleurs composante iatrogène (psychotropes) hypoxie cérébrale (anémie, insuffisance cardiaque) infection IV.A.5. Soin de Bouche Il assure un bienêtre au malade : favorise le maintien d’une cavité buccale propre et saine Il facilite l’alimentation Il améliore la respiration Il incite à la communication Il favorise l’autonomie C’est un soin primordial car mal soignée La bouche est la source de désagréments, de gène et de douleurs V. Éthique ETHIQUE : du grec ETHOS : bonne conduite Science de la morale, considérée comme un ensemble de règles de bonne conduite Paul Ricœur : l’éthique a le souci de soi et des autres. Elle est la visée d’une vie bonne avec et pour les autres dans des institutions justes « Pour un soignant, la question éthique fondamentale est celle de l’attention à l’autre, en tant que sujet singulier et non pas en tant qu’objet de soins » C. Bolly V.A.1. Principe d’éthique Principe de bienfaisance Principe de non malfaisance Principe d’autonomie, de liberté Principe de justice Principe de confidentialité V.A.2. Évaluation Éthique 3 questions : Pourquoi je fais cela ? Pour qui je fais cela ? En quoi ai-je le droit de le faire ? Nul ne peut substituer sa propre conception de la qualité de la vie à celle de son patient (Guide européen d’éthique médicale) V.A.3. Éthique des soins palliatifs Les soins palliatifs visent (entre autre) à permettre au patient de terminer sa vie dans un confort le plus total possible sans avoir ni à en hâter la fin, ni à la prolonger En cela, ils sont contraires à 2 attitudes : l’acharnement thérapeutique et l’euthanasie V.A.3.a. Acharnements thérapeutique Attitude qui consiste à poursuivre une thérapeutique lourde à visée curative alors qu’il n’existe aucun espoir réel d’obtenir une amélioration de l’état du malade et que tous les traitements ont été inefficaces. Maintenir en vie, par des moyens techniques sophistiqués, un agonisant dont l’état est irréversible. Conflit éthique de 2 valeurs : Respect de la vie Respect de la personne V.A.3.b. Euthanasie Administration volontaire à un malade, un handicapé ou un blessé incurable, dans le but d’abréger ses souffrances, d’une drogue ou d’un produit toxique qui met rapidement fin à sa vie. –3– /4 16 – UE3 – Dr Josse – 27/11/12 - Typ : Raoul et Gwendoline/Cor : Eya Elle est considérée comme un homicide par le code pénal. V.B. Philosophie générale de la loi Laisser mourir mais ne pas faire mourir Expression de la volonté des malades qui ne sont pas en fin de vie (le malade a le droit de refuser un traitement) Consentement valable si la personne est majeure et pas sous tutelle L’acharnement thérapeutique est illégal Le médecin doit tout mettre en œuvre pour soulager la douleur Chacun peut exprimer par avance ses souhaits pour organiser ses derniers moments V.C. Objectifs : confort et soulagement Douleur, toilette, escarres, alimentation/hydratation, constipation, fatigue, sortie hospitalière… V.C.1. Bienêtre Qualité des soins Donner leur place aux proches Réajuster régulièrement Écoute Accepter ses limites, partager ses émotions Connaitre la loi Se former VI. Conclusion « C’est une loi qui dit la procédure à suivre et le chemin à emprunter pour choisir la moins mauvaise solution possible » SP : soins actifs, interdisciplinaires Intervention au plus tôt dans le parcours du patient, jusqu’à la fin, s’appuyant sur une réflexion « morale » commune Centrés sur le malade, en luttant contre l’obstination jugée déraisonnable et contre l’euthanasie Équilibre entre l’être et le faire –4– /4
