Il n`est pas rare d`entendre les praticiens de se

19/04/17
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PO L I T I Q U E E T S Y S T E M E D E S A N T E
Deux axes dans ce cours :
- Donner des éléments historiques et sociologiques pour que nous puissions comprendre le système de santé notamment en
comprenant quels ont été les différents modèles avec des implications différentes (première finalité nous permettant de mieux
comprendre le rôle de la sécurité sociale).
- Deuxième orientation : c’est d’aborder quelque chose que nous avons introduit dans le TD : les intentions contradictoires et les
difficultés dans lesquelles peuvent se trouver les praticiens par rapport au système de soin.
Le politique c’est l’organisation de la cité mais, il y a plusieurs façons d’organiser :
- D’abord, en partant du fait que le système de santé est une réalité moderne au sens sociologique c’est-à-dire qui va naître à la fin du
XVIII siècle.
- Deuxième point (PACES)  fin XVIIIe : naissance de diverses idéologies dans l’histoire des idées ; la pensée des lumières et de la
révolution française met au premier plan la personne. Il s’agit là d’une autre approche de l’individu dans l’idéologie.
Un autre courant venant d’Adam Smith : le libéralisme et l’utilitarisme. Les systèmes de santé s’étaient organisés entre ces deux
pôles : l’idéal démocratique et l’entrée dans le monde capitaliste. Les systèmes vont se façonner autour de ces courants. Certain
systèmes privilégie l’un ou l’autre de ces systèmes de santé
I. Les systèmes de santé : une réalité moderne
A. Rationalisation des sociétés modernes
Max Weber, un philosophe sociologue, s’est particulièrement intéressé à la naissance des sociétés modernes, à la façon par laquelle on passe
des sociétés traditionnelles aux sociétés modernes : ce processus il l’appelle la rationalisation. Cela signifie que les grands domaines d’activité
(science, politique, économie) vont s’institutionnaliser en se rationalisant c’est-à-dire en se fondant essentiellement sur les calculs des
techniques pour atteindre leurs objectifs.
Tous ces domaines d’activité vont substituer des réponses techniques aux réponses traditionnelles.
Le développement des sociétés modernes désigne le fait que les nouvelles structures vont être caractérisées par la différenciation de deux
systèmes :
- l’un concernant la production
- l’autre concernant l’organisation (relations sociales)
Ces deux systèmes se cristallisent autour de centres organisateurs :
- l’entreprise capitaliste c’est-à-dire un nouveau mode de production libérale
- l’appareil démocratique de l’État qui a pour vocation l’organisation politique de la cité
Le moteur de la rationalisation, c’est l’interaction entre ces deux grandes entités : activités économique et administrative qui
s’institutionnalisent au travers de la mise en œuvre de techniques. Le deuxième point caractéristique de la société moderne est que cette
rationalisation va envahir la vie quotidienne.
Weber s’interroge sur la naissance des sociétés modernes, il définit la naissance sur ces deux notions. Mais le concept de modernisation naît
dans les années 1950. À travers ce concept de modernisation, on désigne trois processus contemporains :
- la capitalisation et la mobilisation des ressources, le développement des forces productives = augmentation de la productivité du
travail
- la mise en place de pouvoirs politiques centralisés
- la propagation des droits à la participation politique. L’instruction publique en est un élément majeur avec la laïcisation des lois et
des normes
B. Naissance des grands principes de mutualité puis des systèmes de santé
Si on fait l’archéologie des systèmes de santé, le fait premier sera la naissance des mutualités.
À la veille de la révolution française naissent les grandes sociétés de secours mutuels. Le principe de la mutualité est de mettre en commun des
ressources au sein d’une communauté qui vont pouvoir être mobilisées lorsque l’un des membres se retrouvent en détresse.
Comme le dit Michel Dreyfus : « le principe de la mutualité c’est un pour tous, tous pour un ».
Ce sont des sociétés sans but lucratif (association), il s’agit de créer un collectif pour répondre à des problèmes commun qui peut arriver à un
membre de la communauté.

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L’une des premières sociétés de secours mutuels sera celle des médecins. Les médecins sont exposés à l’absence de travail (forte concurrence,
pas de monopole de la santé) et les médecins en exercice peuvent permettre aux médecins en retraite de pouvoir vivre (la notion de
confraternité change à cette période).
Les sociétés de secours mutuels vont d’abord prendre en charge la maladie mais aussi assez rapidement les retraites (arrêt d’activité). Ce sont
des sociétés qui ont un cadre collectif d’abord corporatiste et qui sont organisées autour de la notion de solidarité.
Historiquement, il va y avoir des fluctuations dans la nature de ces mutuelles.
Jusque 1848, on est dans un contexte de pauvreté généralisée. L’un des aspects politique de la mutualité est qu’elle propose autre chose que
de l’assistance (pas de charité : c’est une mise en commun). À partir de 1848, un certain nombre de notables vont donc participer via des dons
aux mutuelles et du coup elles vont être entre la solidarité et la charité.
Le premier moment d’institutionnalisation politique au sens large est la charte de la mutualité en 1870. Dans cette dernière, les sociétés de
secours mutuels veulent être indépendantes du pouvoir mais elles entretiennent des liens de proximité avec le pouvoir dans la mesure où elles
contribuent à l’organisation de la cité.
La question du rapport entre la mutualité et la politique va se poser de manière récurrente.
L’État se demande et cela, dès la constitution de la charte de la mutualité, si les mutualités seront capables de participer notamment à la
gestion de la loi des retraites (qui sera votée en 1910) et les mutualités craignent que l’intervention de l’État n’empiète sur leurs initiatives.
Pourquoi cette inquiétude ?
Le principe est la solidarité. Si elles craignent une interaction trop forte, c’est qu’elle risquerait d’assujettir la mutualité aux finalités du pouvoir
politique.
Finalement, en 1870, naît cette charte et la mutualité considère que la loi va favoriser la puissance bienfaisante des mutualités.
Quel est l’argument majeur ?
Il existe, nous dit Léon Bourgeois, des obligations réciproques entre l’individu et l’État, à la fois chacun est débiteur envers la société dont il
profite et à la fois l’État doit donner à chacun le moyen d’entretenir notamment sa santé. Il propose un pacte de solidarité « selon l’équité et
garanti par la loi c’est-à-dire par la volonté générale des hommes ».
Draperie souligne le terme qu’il emploie : l’équité et non pas l’égalité.
La notion d’égalité est le fait du caractère identique des deux unités (identiques en tous points). La question de l’égalité est un statut formel de
droits.
Parler d’équité, c’est dire qu’on ne parvient à l’égalité des citoyens que si l’on peut donner à chacun selon ses besoins. C’est une juste mesure
et cela fait référence notamment au fait que tout le monde ne bénéficie pas d’une condition identique et que les membres de la société qui
rencontrent plus de détresse doivent pouvoir bénéficier de plus de secours.
Ce mouvement mutualiste va accompagner la réflexion sur la naissance d’un système de santé et sur le système de retraite. En marge de ce
mouvement mutualiste, vont se créer des dispositifs d’aide sociale et cette fois au niveau de l’État selon un principe de solidarité nationale. Ces
dispositifs sont inspirés par la mutualité. Il faut pointer la loi de 1893 qui institue une assistance médicale gratuite pour tout français malade et
privé de ressources. Cette première assistance médicale de solidarité nationale repose sur le principe d’équité.
Aujourd’hui encore, les mutuelles sont à distinguer des assurances.
Mutuelles : association collective ou chacun participe selon ses moyens sans but lucratif.
Assurance : entreprises privées avec but lucratif (naissent au milieu du XXe siècle).
C. Les modèles
Pendant la deuxième guerre mondiale, le conseil national de la résistance intègre à son programme : « un plan complet de sécurité sociale
(instituée en 1945) visant à assurer à tous les citoyens des moyens d’existence dans tous les cas où ils sont incapables de se le procurer par le
travail avec gestion appartenant aux représentants des intéressés et l’État ». Il s’agit d’un plan concernant universellement tous les citoyens qui
vise à assurer des moyens d’existence. Il est géré par l’État mais en interaction avec les représentants des citoyens.
En France, ce plan est mis en œuvre le 19 octobre 1945 avec donc la généralisation d’un certain nombre de types de prestations. À la même
époque, au Royaume-Uni, le rapport Beveridge jette aussi les grands principes d’unification de la sécurité sociale.
En France et au Royaume-Uni, la sécurité sociale va être organisée suivant des modèles différents :
- modèle beveridgien : Anglais.
- modèle bismarckien pour le modèle français (élaboré en Prusse).
En réalité, il y a quatre grands modèles de système de santé et de protection sociale que l’on va trouver dans les différents pays occidentaux :
- Bismarckien
 Modèle inspiré par la prince Otto Bismarck (homme politique prussien), cet homme proclame l’empire allemand et
devient le premier chancelier en 1871. Ce système est aussi appelé système professionnel, c’est un système dont le
financement est assuré par le travail et les cotisations sociales et géré par les représentants des entreprises et des
travailleurs. Bismarck fait voter des lois d’assurance sociale qui couvrent les risques maladies, les accidents et crée des
caisses de retraite pour les vieillards et les infirmes (lois votées entre 1883 et 1889). L’assurance maladie est liée au travail.
Le deuxième point de ce système est d’affirmer que l’État a pour tâche d’assurer le bien-être des citoyens. C’est l’État qui
fixe le cadre de l’action des caisses et qui doit redresser la situation en cas de déséquilibre financier.

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appliqué en Autriche, Belgique, France, Luxembourg et Pays-Bas
Depuis les années 70, la majorité des pays qui se sont inspirés de ce modèle, ont mis en place des mesures pour rendre l’accès au soin
plus universel. Ce modèle exclut tous ceux ne travaillant pas.
- Beveridgien
 William Beveridge est un économiste britannique. Beveridge a collaboré à l’institution de l’assurance chômage en 1911. Il
met l’accent sur la question du plein emploi et sur le revenu. C’est au cours de la WW2 qu’on lui demande de faire un
rapport et il présente ce rapport avec une idée forte très simple : étant donné le stade de richesse globale qu’a atteint le
pays, l’indigence de certains citoyens est un scandale qui doit être éliminé et qui peut l’être par un effort de la société. Il
appelle cela la charge d’une nouvelle fonction publique par l’État. Il met sur le même plan le fait que l’État doit protéger les
citoyens contre le chômage qui est massif et au même titre qu’il doit protéger les citoyens de la maladie. Au fond, c’est avec
ce rapport que nait un droit de tous à la sécurité sociale mais aussi à la garantie d’un revenu minimum. Churchill accepte son
rapport en considérant qu’il permettrait de sortir d’une situation difficile.
Ce système est appelé en général national parce que la tutelle des services de santé est assurée par un organisme
dépendant de l’État. C’est aussi le modèle des trois U :
 Universalité (tous citoyens protégés de tous les risques)
 Unité (une administration unique gère chaque type de risque)
 Uniformité (chaque individu bénéficie des services suivant ses besoins et indépendamment de
ses revenus)
appliqué au Danemark, la Finlande, l’Irlande, la Suède, Italie, Portugal et Espagne
- Semashko
 Homme d’état soviétique. En 1918, le parti bolchévique met dans son programme une partie sur la sécurité sociale pour
entretenir la force de travail des citoyens ; fondé sur une collectivité de la production avec l’idée que l’état doit favoriser
l’intégrité de le force de travail. La constitution de l’URSS garantit le droit d’être assuré par une sécurité sociale aux frais de
l’État. Dans ce système, les médecins deviennent officier de santé. Ce système s’est ensuite diffusé dans toutes les
démocraties populaires après 1945. Tous les professionnels de santé sont rémunérés par l’État. Ces services sont
entièrement gratuits puisqu’ils relèvent de la fonction publique. Ce système proclame l’accès universel aux soins de santé.
Aujourd’hui, dans ces anciens pays soviétiques, pour la majorité de la population un certain nombre de soins sont
inabordables.
- Libéral américain
 Ne porte pas le nom d’un promoteur, c’est un système qui s’est élaboré dans la perspective du libéralisme. Le principe de
base est que la santé relève de la responsabilité individuelle. En pratique, ce principe se traduit par l’absence d’un système
national, la prédominance des acteurs privés (assurance), la prise en charge publique concernant les plus vieux et les plus
pauvres.
Ce système a été réformé par Obama qui a rencontré de très vives résistances en matière politique. Réforme avec un
système coopératif qui s’inspire de l’inspiration mutualiste des systèmes professionnels de cotisation à laquelle il rajoute un
système de don de l’état pour les plus démunis.
La Suisse est le seul pays d’Europe qui s’est inspiré de cela. La couverture de l’état se conserve pour les démunis. Le coût de
santé devient élevé et devient de plus en plus inabordable pour un certain nombre de personnes : un nombre croissant de
personne en vient à ne pas se soigner par manque de moyen.
Ce système est aussi le plus couteux, fondé sur des assurances privés fondé sur la surenchère.
Judiciarisation aux états unis qui a atteint de grandes proportions comme le système de santé repose sur des assurances :
quand une opération chirurgicale était prévue, les assurances préparaient le dossier pour attaquer même avant que
l’opération ait lieu, le système est de ce fait très couteux, il engendre plus de cout (10 à 13% du PNB).
En Europe coexistent surtout des système Bismarckien et Beveridgien avec, d’un côté le modèle bismarckien qui repose sur la cotisation liée au
travail donc le système est financé par les cotisations. Et d’autre part un système d’inspiration beveridgienne financé par l’impôt. On a aussi des
systèmes mixtes (Belgique et Pays-Bas). En dehors de l’Europe, on a également un système beveridgien au Canada.
Les différences entre les systèmes de santé dans ces pays ont tendance à régresser essentiellement parce que les États doivent faire face aux
mêmes exigences et aux mêmes contraintes : garantir l’accès aux soins et la contrainte est économique avec un mouvement qui vise à limiter
l’inflation dans les dépenses de santé. Pour les pays de l’UE, nécessité de respecter les fameux critères de convergence de Maastricht.
Les systèmes bismarckien évoluent fortement car ils reposent sur le travail et que l’emploi n’est plus une chose assurée : ex en France : mise en
place de la CMU pour garantir à tous les soins.
II. La pratique au quoti dien à l’intérieur du système de santé
Cette question sera abordée parce que la naissance des systèmes de santé a fait l’objet de critiques de la part des médecins praticiens.
Comprendre la difficulté qu’un certain nombre de praticiens éprouvent aujourd’hui (travail et injonction du système).
A. Le système bismarckien
L’exigence de l’État sur la santé des citoyens est fondée sur la force du citoyen  travail.

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La santé de l’individu est définie par sa capacité à être productif ce qui place les médecins dans un paradoxe clinique.
Est-ce qu’on peut réduire la santé à une force de travail ? Est-ce que quand on définit la santé comme capacité à travailler, les médecins ne se
retrouvent pas soumis à des injonctions qui sont de rendre les patients productifs ?
Ce qu’un certain nombre de médecins ont pointé à ce moment là (en s’appuyant sur les travaux de Gvote : un antropologiste) : deux logiques
qui se rencontrent :
- du point de vue économique : adéquation de l’état individuel à la norme économique qui constitue la norme de santé
- du point de vue clinique ; c’est le bien-être du malade qui constitue sa norme de santé.
Si bien que les médecins ont été dans des positions un peu ambivalentes. Positionnement politique à cette époque : Schlossman insiste sur le
fait que ce nouveaux système va permettre à tous l’accès aux soins mais va contraindre à s’adapter à de nouvelles contraintes sociales.
À la fois les médecins soulignent les avantages du système et aussi, le système de santé va permettre aux médecins d’avoir un emploi garanti et
un revenu garanti mais en même temps, les médecins considèrent que la relation clinique risque d’être dénaturée car dans le colloque singulier
on administre une relation obéissante.
D’autre part, les médecins soulignent aussi que ce système risque de ne pas permettre d’apporter un soutien adéquat aux maladies chroniques.
En effet, on soigne au coup par coup pour exécuter des consignes liées à la remise au travail et on risque de laisser de côté les attentes des
malades.
Est-ce que cette critique a simplement accompagné la mise en place du système ou a-t-elle un fondement théorique ?
Elle s’appuie sur les travaux de Gvote. Il y a là une discussion qui s’engage.
Que nous dit Gvote : « la principale visée clinique consiste à restaurer une normativité individuelle ».
Il s’agit donc de redonner au patient des possibilités qu’il a perdu. Dans cette perceptive, le patient est aussi l’acteur principal de la conquête de
sa nouvelle normalité. L’introduction de critères normatifs visant la mesure à l’aube de la technique risque donc de peser sur le travail
thérapeutique. Et notamment, il met en évidence que le droit à la prestation est normé, il est fondé sur l’existence de la maladie. Il focalise sur
la maladie, sur le symptôme à éliminer plutôt que sur les mesures qui permettraient de retrouver un total équilibre individuel.
Il n’est pas rare d’entendre les praticiens de se plaindre des injonctions bureaucratiques qui viennent piétiner la clinique.
B. Exemples
Article de Alrick sur une décision qui a été prise récemment : transformation des unités de soin palliatifs en cours séjour.
C’est une décision politique qui vise à diminuer le coût. Comme le dit ce médecin, la vocation même des soins palliatifs est précisément de
pendre le temps, de ménager un temps apaisé qui s’oppose au temps de l’urgence qui domine les soins curatifs. Or dans ce projet administratif
de réduire le temps à l’hôpital, les médecins sont invités à devenir les agents de la transformation des unités de soins palliatifs en cours séjour.
Ce qui signifie que lorsqu’ils accueillent le patient, on leur demande de suivre l’injonction administrative. Le médecin est en porte-à-faux entre
la conception et l’injonction.
Passage d’une rationalisation technique à une rationalisation au sens psychologique = mécanisme de défense qui consiste lorsque l’on fait
quelque chose qui ne nous satisfait pas à lui trouver de bonnes raisons. Rationaliser c’est justifier.
Article de François Baumann
Il indique que la logique économique dans laquelle s’inscrivent les systèmes d’assurances met le médecin dans des situations intenables. Il
raconte la visite d’une patiente qui vient faire remplir un certificat pour avoir un prêt immobilier. Mais lorsque cette patiente va faire son
dossier de prêt, on ne va pas lui accorder car on considère qu’elle est en surcharge pondérale. Cette femme va présenter à la suite de ceci une
cascade de troubles psychologiques (insomnie, dépression … ). Il pose la question ici de qu’est-ce que la santé ? Il est dangereux de vouloir la
faire maigrir. Pour le médecin la patient était en accord avec sa normativité donc en bonne santé, mais selon des normes elle était en mauvaise
santé.
La conduite à tenir face à cela : rester évasif face aux dossiers requis pour les assurances.
L’attitude des médecins à l’égard des directives de l’HAS.
Tout dernièrement, l’HAS a condamné l’usage des thérapies psychanalytiques : plus de prise en charge pour l’autisme. Ici, la question se pose
dans les mêmes termes. On a considéré qu’il y avait un certain nombre d’autres techniques thérapeutiques qui permettaient d’amoindrir les
symptômes en institution et de permettre donc éventuellement de ne pas avoir à faire de suivi personnalisé très lourd des enfants autistes. La
visée de la thérapeutique psychanalytique, c’est de s’adapter à la personnalité de chaque patient. Pourquoi l’HAS, vise une certaine efficacité
sur le plan de l’intégration sociale ? L’intégration sociale ne coïncide pas nécessairement avec la démarche thérapeutique.
Ex : T2A, le temps passé avec le patient sans acte technique n’est pas comptabilisé
Parfois le praticien se retrouve donc avec des injonctions contradictoires et il doit faire pour le mieux. En fait l’institution peut être considérée
comme un appareil bureaucratique, elle met en œuvre un système nécessaire. Mais en même temps comme l’indiquaient les sociologues
(Berger et Luckman), ce sont les acteurs de l’institution qui élaborent leurs propres rôles à travers leurs pratiques. À ce titre, même si
l’institution est un appareil anonyme, le rôle du praticien s’élabore dans son rapport au patient si tenté qu’un rôle se définit avant tout par le
fait de donner l’habitude à l’autre de certaines réponses.

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Un rôle social s’élabore de quelle façon ?
C’est d’abord la manière dont l’autre va reconnaître ma fonction. Il reconnaît ma fonction à travers la façon dont je réagis d’une façon
habituelle à ses demandes. Ce qui crée le rôle, c’est une habitude dans sa façon de faire, c’est le fait que l’autre sache ce qu’il peut attendre.
Par conséquent, même si on parle de l’apesanteur du système, dans la clinique, il y a quand même un espace qui est un espace interpersonnel
qui n’est pas entièrement soumis à une injonction du système.
Les injonctions sont parfois tellement habituelles qu’on ne remarque pas les faits engendrés sur la façon de faire. (on peut reprendre l’ex du
médecin du soins palliatif qui va chercher de bonne raison pour exclure le patient, mais parce qu’il n’a pas le choix.)
Mais ce n’est pas pour cela que le médecin ne doit pas faire le choix ce qu’il pense ce qui doit être fait.
Au fond, ici, dans la situation de ce médecin, il y avait deux injonctions : le fait de libérer un lit et le fait de ne pas être maltraitant : injonction de
l’administration. Sur ce deuxième aspect, cette difficulté à été tout au long présente sur l’élaboration des systèmes de santé, il y a eu une
époque où on a considéré qu’il fallait nuancer une dimension technique du système de santé en s’intéressant à la qualité de vie.
Dans l’après-guerre, émerge ainsi la notion de qualité de vie. Dans un premier temps, cette notion de qualité de vie est clairement articulée à la
clinique, et immédiatement à la qualité sanitaire  échelle de population et non pas à l’échelle des personnes. Si bien que dans les années 70,
la fameuse notion de qualité va faire l’objet de vives critiques puisqu’au fond, on prétend parler de la qualité de vie des patients (mais en fait
échelle de population) et que par conséquent ce n’est qu’un outil de plus qui ne remet pas sur le devant de la scène la qualité de la clinique au
singulier. . La notion de qualité de vie va faire l’objet de vive critique dans les années 70 de ce fait la, la qualité de vie est donc qu’un outil de vie
qui ne remet pas au-devant de la scène la qualité de a clinique. L’objet de contestation dans les années 70, c’est que précisément cette notion
de qualité de vie telle qu’on l’entend dans l’institution réduit la subjectivité à l’objectivisme de la planification.
Au milieu des années 80, la qualité se développe d’une façon croissante et est associée aux activités économiques de la régulation. Elles sont
donc complétement assujetti aux principes d’utilité c’est-à-dire ici, qu’on parle de qualité dans une perceptive utilitariste : la qualité produit le
plus de bénéfices. On ne peut pas introduire dans un système la dimension de la qualité qui est par définition singulière et non mesurable. C’est
pourquoi il est particulièrement important de pouvoir se repérer en tant il est important de pouvoir se repérer en tant que praticien, c’est-à-
dire de faire la part entre l’aspect de système pour l’ensemble de la société, la finalité politique du système avec sa visée de permettre à tous
un système de la santé, et la visée clinque de la profession qui doit être en partie préservée.
Il est important de se positionner, au quotidien.