Les cancers du larynx

Les cancers du larynx et du pharynx
Epidémiologie
Rappel anatomique
Techniques d’examen
Etude des cancers du larynx et du pharynx
1-Epidémiologie
Les cancers des VADS:
Imprégnation alcoolo- tabagique: cancers du larynx et de
l’hypopharynx
Tabac = K du larynx
Alcool= K du pharynx
Association des 2 intoxications ++
Carcinome épidermoïde , épithélioma plus ou moins
différencié (99% des cas)
Epidémiologie
30 000
26 474
25 000
18 713
20 000
18 107
16 926
15 000
10 000
5 000
0
Série1
Prostate
Poumons
Colon
ORL -Vads
26 474
18 713
18 107
16 926
Nombre de nouveaux cas de cancers en France 2000:137 729
Cancers ORL:12%
25000
20000
15000
10000
5000
0
Poumon Prostate
Série1
20325
9263
colon -
Orl-Vads
8365
6677
Mortalité des cancers en France -200031% de la mortalité chez l’homme 86 427 décès
Cancer ORL : 7% (5000 cas/ an)
Topographie
Histologie la
plus fréquente
Facteurs de risque
20-25%
Oropharynx
Hypopharynx
Carcinome épidermoïde
Larynx
Synergie alcool-tabac
HPV?
Cavité buccale
10-15%
25-30%
30-35%
Sinus ethmoïde , adénocarcinome
Fosses nasales
Nasopharynx:
Cavum,
rhinopharynx
epipharynx
%
Carcinome indifférencié
du nasopharynx (UCNT)
Poussière de bois
Virus EBV,
Asie du sud est,
méditerranée
<1%
<1%
-5% par an entre 2000 et 2005
Chez la femme augmentation de 3% entre 2000 et 2005
Cancers longtemps curables si diagnostic précoce,
Pronostic longtemps locorégional
Pronostic:
Eoa d’une corde vocale 90% à 5 ans
Ensemble des K du larynx 50% à 5 ans
K du pharynx plus péjoratif : 35% à 5 ans
2-Rappel anatomique
Les 3 pharynx:
rhinopharynx,
oropharynx
hypopharynx
• cavité buccale
• oropharynx
• hypopharynx
• larynx
• larynx
inspiration
Expiration ,phonation
3-Les techniques d’examen
- examen de la cavité buccale à l’abaisse langue
- La laryngoscopie indirecte au miroir de CLar
- La nasofibroscopie laryngoscopie
• Panendoscopie des VADS au tube rigide
Laryngoscopie directe +++
Hypopharyngoscopie
Trachéoscopie , oesophagoscopie
4-Etude des cancers du larynx et de
hypopharynx
1) Les signes cliniques évocateurs:
A- Le terrain:
homme le plus souvent,
¾ > à 40 ans (20 ans d’imprégnation),
¾ Consommateur d’alcool
¾ tabagique > 20 paquets / années
¾ mauvais état dentaire
B – La dysphonie ou dysphagie persistante:
-dysphonie permanente (métallique, ou voix de bois)
-dysphagie haute , mécanique ou douloureuse
(odynophagie)
- prf otalgie +++ réflexe
C- une adénopathie cervicale:
Dure ,indolore, sous digastrique ++ ( Kuttner)
Métastases ganglionnaires , présente ds 10 à
60% des cas ( K hypopharynx)
Règles d’or:
- Tout enrouement chez un homme ,de plus de 40 ans
> à 3 semaines
- Toute dysphagie ,unilatérale chez un homme
alcoolotabagique > à 3 semaines
- Toute adénopathie cervicale chez un homme
alcoolotabagique > à 3 semaines
nécessitent un examen ORL avec laryngoscopie
avant tout acte chirurgical
2- Conduite à tenir:
A- L’ ensemble de ces signes nécessite
un examen ORL complet
- Examen de la cavité buccale,laryngoscopie indirecte,
Fibroscopie pour voir la base de langue, le larynx ,
le pharyngolarynx les sinus piriformes.
- Palpation des aires ganglionnaires
On retrouve une dysplasie pré néoplasique ou
une tumeur ulcérobourgeonnante,
On réalise
- Une panendoscopie ORL/ NLA: laryngoscopie directe,
hypopharyngoscopie , oesophagoscopie recherche une 2ème
localisation (10%)
- Une biopsie +++de la tumeur :carcinome épidermoïde (99% d
épithélioma malpighiens
plus ou moins différencié
( +ou – de kératine)
B- Les examens complémentaires
-Imagerie: TDM ou IRM
-Recherche de métastases: foie ,poumon
Au terme des examens on fait
un schéma de la tumeur ++++,
signé ,daté
C-Bilan locorégional
La tumeur est classée ds la classification TNM
T0,Tis,T1, T2 ,T3 ,T4
N1, N2 , N3
MO , Mx
N -, N+,R -, R +
Classification d’histopronostic,hpt
D-Bilan général:
Recherche de 2ème localisation métachrone ou
secondaire : œsophage, poumon +++
Etat nutritionel, tares viscérales majeures ,
Pb cardiaques, état hépatique,état d’opérabilité
Décision thérapeutique au cours d’ un comité
de cancérologie multidisciplinaire
E – Evolution:
Non traitée la tumeur a une extension locale:
Au niveau du larynx, les différentes structures
sont envahies:
corde vocale, commissure antérieure, épiglotte,
puis les 3 étages du larynx avec immobilité
laryngée ,infiltration cartilagineuse et dyspnée
Au niveau du pharynx une lésion du sinus piriforme
va se prolonger vers le larynx ,l’œsophage,
la base de langue avec dysphagie et dyspnée
Non traitée la tumeur a aussi une extension régionale en
particulier ganglionnaire
La précocité de l’envahissement ganglionnaire est
un facteur de mauvais pronostic.
Les localisations les plus lymphophiles sont la base de langue,
les sinus piriformes, le vestibule laryngé puis le larynx
Une adénopathie en rupture
ganglionnaire ( R+) est de
mauvais pronostic
Le décès survient par évolution locorégionale (
hémorragie cataclysmique) ou métastases(os,
cerveau, poumon).
Traité : Le
pronostic est fonction de la localisation ,
du TNM et de la possibilité de faire un
traitement complet chirurgie -radiothérapie
3-Formes cliniques:
-Les cancers du larynx
-Les cancers de l’hypopharynx
-Les adénopathies sans porte d’entrée
3-1: Les cancers du larynx
- les cancers de la corde vocale (glotte ),
bon pronostic car dysphonie précoce,
95% à 5 ans si corde mobile
Corde vocale droite
- les cancers du vestibule laryngé (sus glotte),
épiglotte, bande ventriculaire, plus lymphophile,
50% à 5 ans
- Le cancer de la sous glotte est de pronostic sévère
= cancer de trachée avec dyspnée précoce
-Le cancer des 3 étages est vite dyspnéisant et
impose une laryngectomie totale
3-2 Les cancers de l’hypopharynx:
terrain alcoolotabagique
-Le cancer du sinus piriforme est redoutable :
35% de survie à 5ans, 80% d’envahissement
ganglionnaire au 1er examen.
Il envahit le pharynx postérieur et l’oesophage
Sinus piriforme gauche
3-3 Les adénopathies sans porte d’entrée
10 % des cancers des VADS se manifestent par une
adénopathie « primitive » en apparence:
T0, N1, N2, N3
Redoutables car déjà en métastases
ganglionnaires au 1er examen
Toute adénopathie cervicale chez un
homme alcoolotabagique >à 3 semaines
nécessite un examen ORL
Conduite à tenir devant une adénopathie
sans porte d’entrée
S’acharner à trouver la tumeur primitive++
Examen ORL
-Scanner des VADS
IRM
- TEP au 18 FDG couplée à la TDM:
tumeur visible si > à 1 cm
- Cytoponction ganglionnaire:
4 - Principes du traitement
Le traitement repose sur l’ association radiochirurgicale,
dans certains cas une chimiothérapie(TPF)
peut être proposée.
On réalise en général une chirurgie sur le T ( tumeur) et
sur le N (gglion) complétée de radiothérapie
4-1 La chirurgie
4-1-1 Sur la tumeur
On réalise soit une chirurgie partielle sur le pharyngolarynx
soit une chirurgie totale
La chirurgie partielle du pharyngo larynx:
Elle est proposée devant une lésion T1 T2 à larynx
mobile, elle expose aux troubles de déglutition avec
Fausses routes et pb respiratoires
respiratoires
Les principales interventions sont
-la cordectomie , ablation d’une CV par
endoscopie ou thyrotomie
-La laryngectomie sus glottique, ablation
de la moitié supérieure du larynx en gardant
les CV
-La laryngectomie supracricoïdienne,
ablation du cartilage thyroïde et descente du
de le base de langue sur le cricoïde (CHP),
elle expose aux troubles de déglutition
La chirurgie totale :
C’est une chirurgie mutilante qui entraîne une perte
de la fonction phonatoire (voix oesophagienne)
et respiratoire (trachéostome), elle s’adresse aux tumeurs T3
-la laryngectomie totale , c’est l’ablation du larynx
avec abouchement de la trachée à la peau (trachéostome)
et suture du pharynx
-la pharyngolaryngectomie totale,
c’est l’ablation du larynx
et du sinus piriforme tumorale,
4-1-2 La chirurgie ganglionnaire:
Les curages ganglionnaires sont réalisés ds le même temps
opératoire que la chirurgie tumorale
Il s’agit de curages fonctionnels conservateurs des structures
cervicales pour les petites adénopathies < à 2 cm
ou de curages radicaux en levant muscle SCM et jugulaire
pour les N > à 3 cm
4-2 La radiothérapie
La radiothérapie post opératoire:
Elle complète l’acte chirurgical ds la grande
majorité des cas .
Elle s’adresse au T et aux N, pratiquée ds les 3 semaines
post opératoires elle délivre de 40 à 65 grays
Elle nécessite un bon état dentaire pour éviter
une ostéoradionécrose de la mandibule irradiée
Risque de mucite radique
La radiothérapie exclusive:
Elle a fait la preuve de son efficacité
pour les petites tumeurs
bourgeonnantes du pharyngolarynx
Sinon elle est réservée pour les grosses tumeurs
comme traitement palliatif parfois
en association avec une chimiothérapie (TPF)
4-3 La chimiothérapie
La chimiothérapie néoadjuvante:
Trithérapie TPF(TAXOTER, platine ,5FU,,)
On peut la proposer dans certaines indications de
chirurgie totale. Elle permet en cas de réponse complète
sur la tumeur et les ganglions d’éviter une intervention
mutilante et de proposer uniquement une radiothérapie
avec la même survie à 5 ans .
La chimiothérapie palliative:
On peut la proposer seule ou en association
avec une radiothérapie
5 – La surveillance de l’opéré du larynx:
Elle est réalisée par le médecin généraliste
et l’ORL
- palpation des aires ganglionnaires
- surveillance des strutures pharyngolaryngées
restantes
- Surveillance de la courbe de poids
en cas de chirurgie partielle,
du trachéostome
- Recherche d’une récidive locorégionale:
Surveillance de l’état dentaire
Recherche de 2éme localisation : œsophage , poumon
Sevrage alcoolo tabagique
Rééducation de la voix ( association des
Laryngectomisés),prise en charge morale.