1 er contact / RECUEIL DES COORDONNEES

Parcours adapté ?
 NON  OUI  PROBABLEMENT
FICHE PRE-INSCRIPTION pour 2015/2016
 ALIMENTATION / HÔTELLERIE / RESTAURATION
 VENTE / COMMERCE
 AÉRONAUTIQUE
 AUTO / MOTO
 COIFFURE
 BÂTIMENT
Intitulé du diplôme : ........................................
Niveau du diplôme :  CAP
 BAC PRO
 2 ans
 3 ans
 Brevet Professionnel
 Brevet de Maîtrise
 BTS
Serez-vous titulaire d’un diplôme (autre que le Brevet
des Collèges), lors de votre entrée en formation ?
 NON  OUI  PROBABLEMENT
(Résultats d’examen à venir)
Diplôme : ......................................
 M.  Mme  Mlle Nom : .................................................... Prénom : ..........................................
Adresse : ..............................................................................................................................................
Code postal : .............................. Ville : ...............................................................................................
Téléphone fixe : ......................................................... Portable : .........................................................
E-mail : .................................................................................................................................................
Age : .......................................... Date de naissance : ....................... / ................ / ..........................
Lieu de naissance : ............................................. Nationalité : .............................................................
.
3- SUIVI DU CANDIDAT DANS SA RECHERCHE
1- FORMATION CHOISIE
2- COORDONNÉES CANDIDAT
1er contact / RECUEIL DES COORDONNEES
PHOTO
Infos collectées le .............par .....................
à l’occasion  d’une journée de promotion
 d’un entretien téléphonique
 d’un entretien individuel
 autre : .....................................
Transmis au référent le ..............................
 A SAISIR
 Saisie le ................ par ........................
 A transmettre au service PA   Vu
 A transmettre au service social   Vu
 A ANNULER
Motif : .....................................
...............................................
 Annulée le ........................
par .........................................
Réservé à l’administration
Réservé à l’administration
Date
Compte rendu
Nom
Réservé à l’administration
 Comment avez-vous connu l’IDEM05 ?  Lycée,  Collège,  Salon / forum,  Internet,  CIO,
 Mission jeune,  Journée Portes Ouvertes,  Bouche à oreille,  Autre : .............................................

ENTRETIEN INDIVIDUEL
 Mère –  Autre : ......................................
 Représentant légal ?  OUI  NON
Nom, prénom : ..................................................
Adresse : ..........................................................
..........................................................................
Profession : ......................................................
Téléphone fixe : ................................................
Portable : ..........................................................
N° professionnel : .............................................
Email : ..............................................................
 Père –  Autre : .......................................
 Représentant légal ?  OUI  NON
Nom, prénom : .................................................
Adresse : ..........................................................
..........................................................................
Profession : ......................................................
Téléphone fixe : ................................................
Portable : ..........................................................
N° professionnel : .............................................
Email : ..............................................................
Années
Classe / Formation /
Activité antérieure
Etablissement
fréquenté
Lieu
Diplôme
obtenu ou
niveau acquis
2014 – 2015
2013 -2014
2012 – 2013
Avez-vous obtenu le Brevet des Collèges ?  OUI  NON  EN COURS
Possession du permis :  OUI  NON  EN COURS
Possession d’un scooter :  OUI  NON
Moyens de transport à votre disposition (*) : ............................................................................
En particulier, pour votre formation à l’IDEM 05 :
 Moyens de transport (*) : .......................................................................................
 Régime souhaité :  EXTERNE  DEMI-PENSIONNAIRE  INTERNE
(*) La Région PACA fait bénéficier aux jeunes de moins de 26 ans de réductions intéressantes pour les
transports, via la Carte ZOU. ....................... Contact à l’IDEM05 : Frédéric PAUL 04 92 53 98 00
4- RENSEIGNEMENTS FAMILLE
5- PARCOURS ANTERIEUR
6- HEBERGEMENT / TRANSPORT

Modifié le 16/01/2015 NP
ENTRETIEN INDIVIDUEL
 Avez-vous connaissance d’un trouble de l’apprentissage, de type dys (*) ou autres ?
 NON  OUI
 précisez lequel : ..................................................................................................
 Avez-vous auparavant bénéficié d’un tiers temps à l’examen ou autres aménagements ?
 NON  OUI  Examen : ....................................................................................
 Aménagement :  tiers temps  présence d’un(e) secrétaire
 autres : ...................................................................................
 Avez-vous bénéficié dans ce cadre d’un P.A.I. (Parcours d’Accueil Individualisé) ?
 NON  OUI (Si oui, fournir le justificatif du PAI)
(*) Dans le cas d’un trouble dys, fournir un bilan orthophonique de moins de 2 ans avec des
préconisations (conseils de l’orthophoniste à destination des formateurs de l’IDEM05 par rapport aux
difficultés signalées).  Contact à l’IDEM05 : Sophie CREMOUX 04 92 53 05 32
 Etes-vous actuellement en situation de handicap ?
 NON  OUI  Sur quel type de difficultés se situe votre handicap ?
(troubles sévères de l’apprentissage, visuels, moteurs, auditifs…)
...............................................................................................
 Souhaitez-vous mettre en place un P.P.A. (Projet Personnalisé d’Apprentis)
afin de bénéficier des aménagements à la formation et par la suite à
l’examen (tiers-temps, présence d’un(e) secrétaire…) ?
 OUI  NON
 Avez-vous informé votre (futur) employeur de votre situation de handicap ?
 OUI  NON  Pour quelle raison ? .................................................
 Souhaiteriez-vous l’en informer ?  OUI  NON
 Souhaitez-vous bénéficier de la mise en place d’un tutorat (nommé THEMIS)
qui est un accompagnement individualisé (7 visites en entreprises) à
destination de l’employeur ou du maître d’apprentissage et de vous-même afin
de sécuriser votre parcours professionnel ?
 OUI  NON  Pour quelle raison ? .................................................
Si vous êtes en situation de handicap, fournir votre RQTH (Reconnaissance de la Qualité de Travailleur
Handicapé : justificatif de la MDPH).  Contact à l’IDEM05 : Sophie CREMOUX 04 92 53 05 32
7- TROUBLES DE L’APPRENTISSAGE
8- SITUATION DE HANDICAP

IDEM05, CFA régional de la Chambre de Métiers et de l’Artisanat des Hautes-Alpes
10 route de graffinel - 05000 Gap - Tél : [phone] – Fax : [phone] – [e-mail] – www.idem05.fr
ENTRETIEN INDIVIDUEL
 Etes-vous accompagné(e) par une structure de santé (médecin, infirmière…) ou sociale /
judiciaire (éducateur…) ?
 NON  OUI
 Si oui, précisez quelle structure + coordonnées : ..........................................
..........................................................................................................................
 Avez-vous besoin de constituer un dossier de demande d'aide financière ?
 NON  OUI  Si oui, par rapport à quel(s) critère(s) :
 situation personnelle
 financement de l’hébergement au Foyer des Jeunes Travailleurs
 financement de la demi-pension au Foyer des jeunes Travailleurs
 financement du transport
 Contact à l’IDEM05 : Sophie CREMOUX 04 92 53 05 32
 Secteur géographique ciblé : ...................................................................................................
 Accompagnement par une structure dans votre recherche d’entreprise :
 Mission Jeunes – Nom de votre conseiller : .............................................................
 Point A – C.C.I.
 CMA 05 - Chambres de métiers
 Autre (centre social / service prévention…) : ............................................................
 Avez-vous conclu un contrat d’apprentissage avec une entreprise ?
 NON  EN COURS  OUI  Nom de l’entreprise : ................................... Date : ........
 Expériences professionnelles en entreprise Avez-vous démarché cette
Stage Autre Nom de l’entreprise entreprise pour un
apprentissage ?
  ............... ........................................................  OUI  NON
  ............... ........................................................  OUI  NON
  ............... ........................................................  OUI  NON
 Autres entreprises démarchées
................................................... ............................................ ..........................................
................................................... ............................................ ..........................................
................................................... ............................................ ..........................................
11- RECHERCHE D’ENTREPRISE
10- AIDES FINANCIERES
9- SANTE / SOCIAL