1 er contact / RECUEIL DES COORDONNEES
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Réservé à l’administration Infos collectées le .............par ..................... à l’occasion d’une journée de promotion d’un entretien téléphonique d’un entretien individuel autre : ..................................... Transmis au référent le .............................. A SAISIR Saisie le ................ par ........................ A transmettre au service PA Vu A transmettre au service social Vu FICHE PRE-INSCRIPTION pour 2015/2016 A ANNULER Motif : ..................................... ............................................... Annulée le ........................ par ......................................... PHOTO ALIMENTATION / HÔTELLERIE / RESTAURATION VENTE / COMMERCE AÉRONAUTIQUE AUTO / MOTO COIFFURE BÂTIMENT 2- COORDONNÉES CANDIDAT 1- FORMATION CHOISIE Intitulé du diplôme : ........................................ Niveau du diplôme : CAP BAC PRO Serez-vous titulaire d’un diplôme (autre que le Brevet des Collèges), lors de votre entrée en formation ? NON OUI PROBABLEMENT (Résultats d’examen à venir) 2 ans 3 ans Brevet Professionnel Brevet de Maîtrise BTS Diplôme : ...................................... Réservé à l’administration Parcours adapté ? NON OUI PROBABLEMENT M. Mme Mlle Nom : .................................................... Prénom : .......................................... Adresse : .............................................................................................................................................. Code postal : .............................. Ville : ............................................................................................... Téléphone fixe : ......................................................... Portable : ......................................................... E-mail : ................................................................................................................................................. Age : .......................................... Date de naissance : ....................... / ................ / .......................... Lieu de naissance : ............................................. Nationalité : ............................................................. . 3- SUIVI DU CANDIDAT DANS SA RECHERCHE Comment avez-vous connu l’IDEM05 ? Lycée, Collège, Salon / forum, Internet, CIO, Mission jeune, Journée Portes Ouvertes, Bouche à oreille, Autre : ............................................. Réservé à l’administration Date Compte rendu Nom ENTRETIEN INDIVIDUEL 5- PARCOURS ANTERIEUR 4- RENSEIGNEMENTS FAMILLE Mère – Autre : ...................................... Père – Autre : ....................................... Représentant légal ? OUI NON Représentant légal ? OUI NON Nom, prénom : .................................................. Nom, prénom : ................................................. Adresse : .......................................................... Adresse : .......................................................... .......................................................................... .......................................................................... Profession : ...................................................... Profession : ...................................................... Téléphone fixe : ................................................ Téléphone fixe : ................................................ Portable : .......................................................... Portable : .......................................................... N° professionnel : ............................................. N° professionnel : ............................................. Email : .............................................................. Email : .............................................................. Années Classe / Formation / Etablissement Activité antérieure fréquenté Diplôme Lieu obtenu ou niveau acquis 2014 – 2015 2013 -2014 2012 – 2013 6- HEBERGEMENT / TRANSPORT Avez-vous obtenu le Brevet des Collèges ? OUI Possession du permis : OUI NON Possession d’un scooter : OUI NON NON EN COURS EN COURS Moyens de transport à votre disposition (*) : ............................................................................ En particulier, pour votre formation à l’IDEM 05 : Moyens de transport (*) : ....................................................................................... Régime souhaité : EXTERNE DEMI-PENSIONNAIRE INTERNE (*) La Région PACA fait bénéficier aux jeunes de moins de 26 ans de réductions intéressantes pour les transports, via la Carte ZOU. ....................... Contact à l’IDEM05 : Frédéric PAUL 04 92 53 98 00 ENTRETIEN INDIVIDUEL Avez-vous connaissance d’un trouble de l’apprentissage, de type dys (*) ou autres ? NON OUI 7- TROUBLES DE L’APPRENTISSAGE précisez lequel : .................................................................................................. Avez-vous auparavant bénéficié d’un tiers temps à l’examen ou autres aménagements ? NON OUI Examen : .................................................................................... Aménagement : tiers temps présence d’un(e) secrétaire autres : ................................................................................... Avez-vous bénéficié dans ce cadre d’un P.A.I. (Parcours d’Accueil Individualisé) ? NON OUI (Si oui, fournir le justificatif du PAI) (*) Dans le cas d’un trouble dys, fournir un bilan orthophonique de moins de 2 ans avec des préconisations (conseils de l’orthophoniste à destination des formateurs de l’IDEM05 par rapport aux difficultés signalées). Contact à l’IDEM05 : Sophie CREMOUX 04 92 53 05 32 Etes-vous actuellement en situation de handicap ? NON OUI Sur quel type de difficultés se situe votre handicap ? (troubles sévères de l’apprentissage, visuels, moteurs, auditifs…) 8- SITUATION DE HANDICAP ............................................................................................... Souhaitez-vous mettre en place un P.P.A. (Projet Personnalisé d’Apprentis) afin de bénéficier des aménagements à la formation et par la suite à l’examen (tiers-temps, présence d’un(e) secrétaire…) ? OUI NON Avez-vous informé votre (futur) employeur de votre situation de handicap ? OUI NON Pour quelle raison ? ................................................. Souhaiteriez-vous l’en informer ? OUI NON Souhaitez-vous bénéficier de la mise en place d’un tutorat (nommé THEMIS) qui est un accompagnement individualisé (7 visites en entreprises) à destination de l’employeur ou du maître d’apprentissage et de vous-même afin de sécuriser votre parcours professionnel ? OUI NON Pour quelle raison ? ................................................. Si vous êtes en situation de handicap, fournir votre RQTH (Reconnaissance de la Qualité de Travailleur Handicapé : justificatif de la MDPH). Contact à l’IDEM05 : Sophie CREMOUX 04 92 53 05 32 Modifié le 16/01/2015 NP 9- SANTE / SOCIAL ENTRETIEN INDIVIDUEL Etes-vous accompagné(e) par une structure de santé (médecin, infirmière…) ou sociale / judiciaire (éducateur…) ? NON OUI Si oui, précisez quelle structure + coordonnées : .......................................... .......................................................................................................................... 10- AIDES FINANCIERES Avez-vous besoin de constituer un dossier de demande d'aide financière ? NON OUI Si oui, par rapport à quel(s) critère(s) : situation personnelle financement de l’hébergement au Foyer des Jeunes Travailleurs financement de la demi-pension au Foyer des jeunes Travailleurs financement du transport Contact à l’IDEM05 : Sophie CREMOUX 04 92 53 05 32 Secteur géographique ciblé : ................................................................................................... Accompagnement par une structure dans votre recherche d’entreprise : Mission Jeunes – Nom de votre conseiller : ............................................................. Point A – C.C.I. CMA 05 - Chambres de métiers Autre (centre social / service prévention…) : ............................................................ 11- RECHERCHE D’ENTREPRISE Avez-vous conclu un contrat d’apprentissage avec une entreprise ? NON EN COURS OUI Nom de l’entreprise : ................................... Date : ........ Expériences professionnelles en entreprise Nom de l’entreprise Stage Autre apprentissage ? Avez-vous démarché cette entreprise pour un ............... ........................................................ OUI NON ............... ........................................................ OUI NON ............... ........................................................ OUI NON Autres entreprises démarchées ................................................... ............................................ .......................................... ................................................... ............................................ .......................................... ................................................... ............................................ .......................................... IDEM05, CFA régional de la Chambre de Métiers et de l’Artisanat des Hautes-Alpes 10 route de graffinel - 05000 Gap - Tél : 04 92 53 98 00 – Fax : 04 92 51 57 29 – [email protected] – www.idem05.fr
