Gestion des risques
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Gestion des risques Le risque • Le risque fait partie de toute activité humaine, a fortiori dans un domaine complexe et en constante évolution comme celui de la santé: – Vie privé – Vie collective: • • • • –… Scolaire Professionnelle Loisirs Institution Quelques définitions • La vulnérabilité : incapacité à protéger ses propres intérêts entraînant une menace sur l’autonomie, la dignité, l’intégrité physique et/ou psychique (OMS) • Le risque : contingence indésirable, appréhendée, plutôt anodine (différence avec danger) et statistiquement peu probable • La perception du risque : phénomène subjectif, voire irrationnel, de perception d’une situation donnée dans un environnement donné Le risque en santé • Pour faire face à la maladie, les professionnels de santé mettent en œuvre différentes actions (préventives, diagnostiques, thérapeutiques) et différentes organisations, souvent innovantes, dont l’objectif est d’apporter un bénéfice aux patients. • Cependant ces actions et ces organisations peuvent avoir des conséquences négatives, appelées événements indésirables, expressions possibles de risques insuffisamment maitrisés. Évènement indésirable • Un événement indésirable est un événement défavorable survenant chez un patient ou dans le processus de soin, quelles qu’en soient la gravité ou la nature, consécutif aux stratégies et actes de prévention, de diagnostic, de traitement, de soins, ou de réhabilitation. • Il s’agit d’un événement qui s’écarte des résultats escomptés ou des attentes du soin et qui n’est pas lié à l’évolution naturelle de la maladie. Évènement indésirable • Un événement indésirable peut être grave (EIG) comme un décès inattendu, une complication grave mettant en jeu le pronostic vital ou la perte permanente d’une fonction qui ne résulte pas de l’évolution naturelle de la maladie. • Il peut aussi être sans conséquence s’il est détecté et récupéré à temps. On parle alors de « near-miss » ou d’événement porteur de risque (EPR) (au Québec on parle d’« échappée belle ») dont l’analyse est aussi riche d’enseignements qu’un EIG. Importance des évènements indésirables • De nombreuses publications rappellent l’importance des risques associés à la prise en charge des patients et le fait qu’ils ne sont pas aujourd’hui correctement maitrisés. Le premier rapport établissant ce fait date de 1999 et démontrait que les décès dus aux événements indésirables étaient plus fréquents que les morts par accidents de la route aux USA. • En France, l’enquête sur les événements indésirables graves associés aux soins (ENEIS) en 2009 montre que : – La fréquence des événements indésirables graves (EIG) survenus pendant l’hospitalisation est de 6,2 EIG pour 1000 jours d’hospitalisation – Soit environ un EIG tous les cinq jours dans un service de 30 lits. © ◊ On appelle sécurité des patients l’état dans lequel le risque d’événement indésirable est réduit au minimum. © ◊ Causes systémiques ou latentes • Les travaux consacrés à la gestion du risque ont montré que les accidents survenus dans les milieux industriels complexes (par exemple les catastrophes de Fukushima ou de Bhopal) ne résultent jamais des seules erreurs humaines mais de l’imbrication en chaine de nombreuses causes ou facteurs favorisants. • On comprend ainsi que: – – – – – la mauvaise organisation du travail, l’ambition excessive du rendement, un personnel mal formé ou en nombre insuffisant, des coordinations mal pensées, une gouvernance locale instable et peu présente, • sont la source principale des catastrophes observées, bien avant les questions de manque de compétences techniques de chaque acteur impliqué. Quelles sont les causes nécessaires pour que cet événement indésirable, ou cette défaillance se produise ? La gestion de la sécurité dans le secteur aéronautique Human error : models and management, James Reason, BMJ, 2000 Le problème des « erreurs humaines » peut être considéré de 2 manières Approche individuelle Approche collective Chaque approche : - a son propre modèle pour expliquer l’origine des erreurs, - aboutit à des philosophies de gestion des erreurs différentes. Approche individuelle Vision Les actes dangereux sont liés à des erreurs de procédures commises par les individus : - oublis, - inattention, - manque de motivation, - négligences, - imprudences… => responsabilité de l’individu Approche collective Vision L’individu est faillible, les erreurs sont inévitables, même dans les meilleures organisations. Les erreurs sont des conséquences et non des causes. Les accidents ne sont pas dus à la « perversité » humaine => imperfections du système en amont Approche individuelle Approche collective Objectif Réduire les variabilités comportementales indésirables Objectif Il est difficile de changer l’individu, mais plus facile de changer les conditions dans lesquelles il travaille. Méthode Campagnes sur « le sens du devoir », réécriture des procédures voire introduction de nouvelles procédures, mesures disciplinaires, gestion des litiges, blâmes… Méthode « Traitement des erreurs comme des problèmes moraux : les mauvais évènements arrivent aux mauvais professionnels… » « Si un accident se produit, l’essentiel n’est pas de savoir qui a fait une faute, mais d’identifier pourquoi et comment le système de défense a failli ». Agir sur les systèmes de défense et d’alerte et les conditions d’exercice professionnel. Sur 1 000 000 de décollages Accident (1 vol) Technologie, Erreur humaine, Météorologie Communication… Incidents (1 000 vols) Pas d’incident (999 000 vols) En 2004 il y a eu 475 morts morts liés à l’aviation civile dans le monde en 2004, versus 1,2 millions de morts et 50 millions de blessés pour les voitures… Le « SWISS CHEESE MODEL » Un accident se produit à partir du moment ou des faiblesses (« trous ») dans les défenses et les barrières de sécurités sont en perspective. - défenses technologiques, - sécurités liées aux acteurs eux-mêmes, - barrières correspondant aux procédures, - contrôles administratifs… Le « SWISS CHEESE MODEL » défenses technologiques, sécurités liées aux acteurs eux-mêmes, A partir du moment ou l’on améliore la sécurité à 1 seul des niveaux, l’accident ne se produit pas Transposition du modèle à l’univers de la gestion des risques chez les personnes âgées CHAQUE PROFESSIONNEL : Une relation spécifique, Malade âgé Une connaissance particulière de la vie des malades âgés et de leurs comportements Une connaissance particulière de la structure et de ces limites Médecin généraliste Médecins spécialistes Prescripteurs Hôpital Pharmacien Chir. Dentiste ? Infirmière Kinésithérapeute Entourage Savoir accepter les remarques des autres professionnels sur sa propre pratique… Gestion des risques • Le risque lié aux soins • La gestion des risques est une obligation pour les établissements de santé (loi HPST, décret 12 nov 2010) • EIAS = effet indésirable associé aux soins • Tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé, survenu lors de la réalisation d’un acte de prévention, d’investigation ou de traitement Plusieurs facteurs intriqués Trois facteurs intriqués Le patient: -Personnalité -Pathologie chronique -Pathologie aigue … La pathologie : -Sévérité de l’affection -Type d’affection -Comportements… Environnement: -locaux, procédures, professionnels, … -Identification et gestion des risques, … Événement indésirables Risque lié à la maladie • Les troubles du comportement : • agitation,+/- anxiété, +/- déambulation +/- intrusions • violence physique : hétéro-agressivité sur les autres malades, les soignants et auto-agressivité (avec contagion de la violence) • fugues avec risques d’accident, de chute, de déshydratation • cris-agitation des autres malades • attouchements, abus sexuel... • Anosognosie • Troubles cognitifs • Les complications liées à la maladie : chutes, troubles de la déglutition, constipation... • … Risque lié à l’environnement • Attitudes inadaptées des soignants, parfois inductrices d’angoisse, d’agressivité... ou attitudes manquant de cohérence • Prise de risque des soignants : Ex : soins nécessitant la présence de 2 soignants • Formation insuffisante des soignants • Effectifs insuffisants = surveillance insuffisante • Environnement non adapté : sécurité insuffisante des fenêtres, salle de bain, matériel de contention … • … Risque lié au patient • Difficultés de faire la part entre des troubles liés à la maladie et liés à l’individu. • Prise de risque du sujet • Comorbidité (Anticoagulant, …) • Vulnérabilité • … Conflit éthique: Balance bénéfice/risque Fil directeur éthique • Démarche éthique intégrée dans la démarche soignante : – Se poser des questions sur les risques – Analyser la situation en équipe – Déterminer ensemble une ou des solution(s) et tracer les décisions – Rester cohérent au niveau de l’équipe – Evaluer les effets – Rectifier si nécessaire Toutes les situations ne sont pas améliorables Conclusion • Notre société accepte mal le risque • Il faut se prémunir du fantasme de pouvoir tout maîtriser • La complexité des situations et la modestie de nos possibilités nous invitent à la vigilance mais aussi à l’humilité • Elle nous confronte à nos limites soignantes Approche schématique des grandes catégories de risques en établissement de santé Prévention des risques • Enjeu : protéger les malades et les soignants en réduisant les risques par une démarche collective: – Protection des malades – Protection des soignants – Protection des familles Pourquoi combiner une approche a priori et une approche a posteriori ? • La sécurité ne peut pas être garantie en analysant uniquement le passé (approche a posteriori). Il est également important d’identifier des risques potentiels (approche a priori) afin de les maitriser. • C’est pour cela que l’on combine les deux approches : – une approche dite a priori (ou proactive), qui permet d’anticiper au maximum la survenue d’événements indésirables éventuels, en se demandant ce qui pourrait mal se passer. – et une approche dite a posteriori (ou réactive), qui, en présence d’événements indésirables qui sont survenus, permet de s’interroger sur ce qu’il s’est passé. © ◊ On appelle sécurité des patients l’état dans lequel le risque d’événement indésirable est réduit au minimum. © ◊
