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Editorial
RMC-2010- 3 EDITORIAL
Nous voici arrivés au sixième numéro de la Revue
Médico-Chirurgicale:
Pour la revue « estivale », nous vous proposons un petit
aperçu de l’activité scientifique de nos spécialistes. Nous
avons proposé aux différents services de nous envoyer des
posters présentés dans les congrès scientifiques au cours
de l’année écoulée…
...bonne lecture !
Dr Olivier GILBERT, rédacteur en Chef RMC
RMC-2010- 3 1
p1
Editorial 2010-3
RMC numéro 2010-3
Au sommaire
SEVERE VAGINAL GVH DISEASE:
A LATE COMPLICATION OF ONCOLOGIC TREATMENT
Riera C., Marechal M., Deroover Y.
Department of obstetrics and gynecologyCHU Civil de Charleroi, Belgium
Les piles, un jeu dangereux!
Pawlik C. ¹, Wauters N.¹, Cavatorta E.¹, Bontems P.², Muyshont L.¹´²
¹Centre Hospitalier Universitaire de Charleroi, Service de Pédiatrie, Charleroi
²Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola, Service de Gastroentérologie pédiatrique,
Bruxelles
Neck and mediastinal node dissection in advanced carcinomas
of the upper aerodigestive tract
DIDIER DEQUANTER
Service de Chirurgie Maxillo-faciale,
CHU de Charleroi - Site de Vésale
Purpura thrombocytopénique idiopathique :
Passé, présent et futur…
¹ Pawlik C., ¹ Cavatorta E., ² Ferster A, ¹ Wauters N.
¹ Centre Hospitalier Universitaire de Charleroi, Service de Pédiatrie
² Hôpital des Enfants Reine Fabiola, Service d’hémato-oncologie pédiatrique
Evaluating Benchmarking to Optimize Management of Type
2 Diabetic Patients: The Belgian Data of the Optimise study
M. P. Hermans1, E. Muls2, F. Nobels3, G. Krzentowski4, N. Claes5, N. Debacker6, A.
Matthys7,1 UCL St-LUC, Brussels, Belgium; 2 UZ Gasthuisberg, Leuven, Belgium; 3
OLV Ziekenhuis, Aalst, Belgium; 4 CHU Charleroi, Charleroi, Belgium; 5 Universiteit
Hasselt, Diepenbeek, Begium; 6 Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussels,
Belgium; 7 AstraZeneca, Brussels, Belgium
RMC-2010-2 1
p2
Comité de rédaction
Revue Médico
édico--Chirurgicale du CHU de Charleroi :
COMITE DE REDACTION
Rédacteur en Chef
Docteur Olivier GILBERT
Rédacteurs Adjoints
Docteur Guy BRUNINX
Docteur Philippe RONDEAUX
Responsable Informatique
R
Docteur André VANDENBERGHE
Secrétariat
Béatrice POL
Comité de la Revue
Docteur Sofiane BOULARES
Docteur Dany BROHEE
Docteur Eric CARLIER
Docteur Nabil DAOUDI
Docteur Sebastien DEBROUX
M
Docteur Didier DEQUANTER
Docteur Badih EL NAKADI
Docteur Eric GUERIN
Docteur Benoit GUILLAUME
Monsieur Lambert LESOIL
Docteur Joëlle PHILIPP
Docteur Thibaut RICHARD
Monsieur Serge STENUIT
Président d ’ Honneur
Docteur Philippe GILBERT
C
Comité de Lecture:
Conseillers scientifiques : les Docteurs Jean BOOGAERTS, Patricia CORNUT, Eric CAVATORTA, Antonio CATANO, Michel DAUNE, Olivier
DELAHAUT, Jean DEVUYST, François DEHOUT, Christian DELCOUR, Eric DELCOURT, Jean-Pierre DUCHATEAU, Sabri EL BANNA, Philippe
GILBERT, Danielle GOVAERTS, Jean-Pol HENRY, Anne-Rose HENRY, Charles HENUZET, Marc JORIS, Bernard KENNES, Philippe LOTHAIRE,
Jean-Marie MAES, Marc MARECHAL, Monsieur Jean-Claude MEUNIER, Pierrette SEELDRAYERS, Baudouin VANDERKELEN, Pol VANEUKEM,
Michel VANHAEVERBEEK, Alain VAN MEERHAEGHE, Lucie VAUTHIER, Guy VERHELST, Eric WESPES et Elisabeth ZIELONKA.
Conseiller infographiste et concepteur du site: Eric BARA.
RMC
p3
ABSTRACT
ABSTRACT
S
EVERE VAGINAL GVH DISEASE:
A LATE COMPLICATION OF ONCOLOGIC TREATMENT
Riera C., Marechal M., Deroover Y.
Department of obstetrics and gynecologyCHU Civil de Charleroi, Belgium
INTRODUCTION
Female genital GVH (graft versus host) disease occurs after SCT (allogenic stem cell
transplantation) in 25% of the long term survivors. Vaginal GVH disease has been first
described in 1982 (1 ). To date, about 26 severe cases with hematocolpos requiring surgery have been documented and 50% of them experienced recurrence that needed corticoid treatment and, in some cases, immunosuppressive therapy. HRT does not protect
against synechia although a large prospective serie demonstrated a good response
should patient be placed under local corticoid application as soon as the GVH vulvar
symtoms appeared. (2).
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p4
ABSTRACT
CASE 1
A 22-years-old gravida 0 para 0 virgin patient has consulted for chronic abdominal pain
and amenorrhea. The patient has had a chronic myeloid leukaemia, Ph (+) in 2004, treated by chemotherapy followed by a SCT. After the treatment, the menopause has been
treated by estro-progestative combination. Four years after the oncologic disease, the patient has consulted for abdominal pain and amenorrhea. The gynecologic examination
demonstrated a complete obstructed vagina but the palpation failed to point out any abdominal mass. A pelvic ultrasound revealed a hypoéchogenic mass (hematometrocolpos
is suspected). MRI confirmed a large hematometrocolpos.
Fig. 1Surgical lysis of synechia to the cervix and drainage of the hematometrocolpos have been performed. Vaginal dilatator used in combination with local estriol and HRT have
been prescribed for 2 weeks. One month after the surgery, the patient experienced normal menstruation and normal intercourse. After 12 months of follow-up, no recurrence
has been diagnosed.
CASE 2
A 35-years-old patient gravida 0 para 0 consulted for abdominal pain and amenorrhea. A
non-Hodgkin’s lymphoma has been diagnosed in 2000, treated by chemotherapy, whole
body irradiation and SCT. After the treatment; menopause has been treated by HRT and
local estriol. The patient developed a chronic skin GVH disease treated by oral Tacrolimus.
Eight years after the SCT, patient developed an abdominal pain. Ultrasound investigation
showed a hematocolpos and clinical examination revealed a painful pelvic mass associated to an obstructed vagina. Vaginal biopsy highlighted inflammation compound with some lymphocyte T deposits.
No atrophy has been found. The patient had also undergone surgical lysis of synechia. A
vaginal dilatator with local estriol has been prescribed to the patient. One month after the
surgery, recurrence of synechia occurred.
Topical hydrocortisone acetate has been prescribed for two months with good results. After 8 months of follow-up, the patient has normal gynecological status.
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p5
ABSTRACT
DISCUSSION
Although most of the vaginal GVH disease cases occur within 2 years after the oncologic
treatment, these 2 cases highlighted the possibility of very long onset. We also confirmed
that HRT does not protect against synechia and that corticoid treatment has a good therapeutic value in recurrence after surgery.
CONCLUSION
W
omen with SCT experience a high risk of vaginal GVH disease that could
impair quality of life and sexual function. These cases pinpointed the im-
portance of very long term gynecological follow-up in order to diagnose early
symptoms. To date, only an early therapy with local corticoid application might reduce symptoms and development of severe GVH disease.
1.Corson and al. Gynecologic manifestations of chronic graft-versus-host disease. Obst.Gyn. 1982 Oct;60
(4):488-92
2. Zantomio and al. Female genital tract graft-versus-host disease: incidence, risk factors and recommendations for management. Bone Marrow trans. 2006 Oct;38(8):567-72
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p6
SEVERE VAGINAL GVH DISEASE:
A LATE COMPLICATION OF ONCOLOGIC TREATMENT
Riera C., Marechal M., Deroover Y.
Department of obstetrics and gynecologyCHU Civil de Charleroi, Belgium
INTRODUCTION :
Female genital GVH (graft versus host) disease occurs after SCT (allogenic stem cell transplantation) in 25% of the long
term survivors. Vaginal GVH disease has been first described in 1982 (1 ). To date, about 26 severe cases with hematocolpos
requiring surgery have been documented and 50% of them experienced recurrence that needed corticoid treatment and,
in some cases, immunosuppressive therapy. HRT does not protect against synechia although a large prospective serie demonstrated a good response should patient be placed under local corticoid application as soon as the GVH vulvar symtoms
appeared. (2).
CASE 1:
A 22-years-old gravida 0 para 0 virgin patient has consulted for chronic abdominal pain and amenorrhea. The patient has
had a chronic myeloid leukaemia, Ph (+) in 2004, treated by chemotherapy followed by a SCT. After the treatment, the
menopause has been treated by estro-progestative combination. Four
years after the oncologic disease, the patient has consulted for abdominal
pain and amenorrhea. The gynecologic examination demonstrated a complete obstructed vagina but the palpation failed to point out any abdominal mass. A pelvic ultrasound revealed a hypoéchogenic mass
(hematometrocolpos is suspected). MRI confirmed a large hematometrocolpos. Fig. 1Surgical lysis of synechia to the cervix and drainage of the
hematometrocolpos have been performed. Vaginal dilatator used in combination with local estriol and HRT have been prescribed for 2 weeks. One
month after the surgery, the patient experienced normal menstruation
and normal intercourse. After 12 months of follow-up, no recurrence has
been diagnosed.
CASE 2:
A 35-years-old patient gravida 0 para 0 consulted for abdominal pain and
amenorrhea. A non-Hodgkin’s lymphoma has been diagnosed in 2000,
treated by chemotherapy, whole body irradiation and SCT. After the
treatment; menopause has been treated by HRT and local estriol. The patient developed a chronic skin GVH disease treated by oral Tacrolimus.
Eight years after the SCT, patient developed an abdominal pain. Ultrasound investigation showed a hematocolpos and clinical examination revealed a painful pelvic mass associated to an obstructed vagina. Vaginal
biopsy highlighted inflammation compound with some lymphocyte T deposits. No atrophy has been found. The patient had also undergone surgical lysis of synechia. A vaginal dilatator with local
estriol has been prescribed to the patient. One month after the surgery, recurrence of synechia occurred.
Topical hydrocortisone acetate has been prescribed for two months with good results. After 8 months of follow-up, the
patient has normal gynecological status.
DISCUSSION:
Although most of the vaginal GVH disease cases occur within 2 years after the oncologic treatment, these 2 cases highlighted the possibility of very long onset. We also confirmed that HRT does not protect against synechia and that corticoid
treatment has a good therapeutic value in
recurrence after surgery.
CONCLUSION:
Women with SCT experience a high risk of vaginal GVH disease that could impair quality of life and sexual function. These
cases pinpointed the importance of very long term gynecological follow-up in order to diagnose early symptoms. To date,
only an early therapy with local corticoid application might reduce symptoms and development of severe GVH disease.
1.Corson and al. Gynecologic manifestations of chronic graft-versus-host disease. Obst.Gyn. 1982 Oct;60(4):488-92
2. Zantomio and al. Female genital tract graft-versus-host disease: incidence, risk factors and recommendations for management. Bone
Marrow trans. 2006 Oct;38(8):567-72
p7
ABSTRACT
ABSTRACT
L
ES PILES, UN «JEU » DANGEUREUX…
Pawlik C. ¹, Wauters N.¹, Cavatorta E.¹, Bontems P.², Muyshont L.¹´²
¹Centre Hospitalier Universitaire de Charleroi, Service de Pédiatrie, Charleroi
²Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola, Service de Gastroentérologie pédiatrique, Bruxelles
CAS CLINIQUE
Nous rapportons ici l’histoire d’un garçon de 18 mois ayant ingéré une pile bouton au lithium de 3 volts, 1h30 avant son admission aux urgences. Il est asymptomatique.
Une endoscopie (OGD) est réalisée dans les 4h postingestion, afin d’extraire le corps
étranger œsophagien.
Radio de thorax à l’admission,
avec impaction de la pile bouton dans
le tiers inférieur de l’œsophage
Différence
d’aspect radiologique,
entre une pile bouton et
une pièce de monnaie
RMC-2010 1
p8
ABSTRACT
EVOLUTION CLINIQUE
JO : lésions de nécrose
Oesophagienne
Quasiment
Circonférentielle
J4 : 2 plages d’ulcération
nécrotique à 5 et 7 h,
à contours fibrineux
J 9 : cicatrisatin et
réépithélialisation
J 16 : normalisation
presque entière
de la muqueuse
J0
J4
J9
PREDNISOLE
CEFAZOLINE
OMEPRAZOLE
1 mg/kg/jour
100 mf/kg/jour
2 mg/kg/jour
J16
REALIMENTATION
ORALE
PROGRESSIVE
RMC-2010 2
p9
ABSTRACT
asymptomatique
symptomatique
p to
sym
ti q
ma
ue
asymptomatique
asymptomatique
symptomatique
RMC-2010 3
p10
ABSTRACT
CONCLUSION
L
’histoire de ce petit garçon est très illustrative du danger que peu-
vent représenter les piles bouton dans notre quotidien.
Pour les années à venir, des campagnes de prévention par rapport à ce
danger méconnu pourraient facilement être initiées, afin d’’éviter des
séquelles digestives majeures sur le long terme.
RMC-2010 4
p11
LES PILES, UN «JEU » DANGEUREUX…
Pawlik C. ¹, Wauters N.¹, Cavatorta E.¹, Bontems P.², Muyshont L.¹´²
¹Centre Hospitalier Universitaire de Charleroi, Service de Pédiatrie, Charleroi
²Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola, Service de Gastroentérologie pédiatrique, Bruxelles
A gauche, radio de
thorax à l’admission,
avec impaction de la
pile bouton dans le tiers
inférieur de l’œsophage
CAS CLINIQUE:
Nous rapportons ici l’histoire d’un garçon de 18 mois ayant
ingéré une pile bouton au lithium de 3 volts, 1h30 avant
son admission aux urgences. Il est asymptomatique.
Une endoscopie (OGD) est réalisée dans les 4h postingestion, afin d’extraire le corps étranger œsophagien.
FACE
PROFIL
Pile
Pile
Pièce
À droite, différence
d’aspect radiologique,
entre une pile bouton et
une pièce de monnaie
Pièce
Pile: double épaisseur
Pile: halo périphérique
Image: Dr Christophe C. (HUDERF)
EVOLUTION CLINIQUE:
J4: 2 plages d’ulcération
nécrotique à 5 et 7h, à
contours fibrineux
J9: cicatrisation et
réépithélialisation
J16: normalisation presque
entière de la muqueuse
JO: lésions de nécrose
œsophagienne
quasiment
circonférentielle
JO
J4
J16
J9
J30
PREDNISOLONE
1 mg/kg/jour
CEFAZOLINE, 100 mg/kg/jour
OMEPRAZOLE 2mg/kg/jour
1 mg/kg/jour
REALIMENTATION ORALE PROGRESSIVE
LES PILES BOUTON EN QUELQUES
CHIFFRES…
- 2/3 des ingestions concernent des
enfants de moins de 6 ans; incidence plus
élevée chez les garçons
PRISE EN CHARGE:
Bilan initial: radiographie
(cou,thorax, abdomen, face et profil)
- complications majeures retrouvées dans
moins de 1% des cas
- 4 mécanismes physiopathologiques:
1. Brûlures électriques, par
établissement d’un courant électrique
entre la muqueuse digestive et la pile
2. Brûlures chimiques, par
libération de substances corrosives
3. Phénomène mécanique, avec
impaction œsophagienne, perforation et
fistule
4. Morcellement de la pile, avec
effet toxique des métaux libérés.
Cependant, taux de lithémie rapportés
restant dans la limite des valeurs
thérapeutiques.
Pile bouton
dans
l’oesophage
asymptomatique
Pile bouton
dans
l’estomac
Pile bouton
dans l’intestin
symptomatique
asymptomatique
asymptomatique
Extraction en
URGENCE
Extraction
dans les 24h
Surveillance à
domicile
symptomatique
Hospitalisation
Michaud L., Bellaiche M., Olives JP, Groupe francophone d’hépatologie, gastroentérologie et nutrition pédiatrique (GFHGNP), Ingestion of foreign bodies in children. Recommandations of the French-Speaking
Group of Pediatric Hepatology, Gastroenterology a and Nutrition, Arch Pediatr. 2009 Jan; 16(1):54_61
CONCLUSIONS
L’histoire de ce petit garçon est très illustrative du danger que peuvent représenter les piles bouton dans notre quotidien.
Pour les années à venir, des campagnes de prévention par rapport à ce danger méconnu pourraient facilement être initiées, afin
d’éviter des séquelles digestives majeures sur le long terme.
p12
ABSTRACT
D. Dequanter, K.Zouaoui Boudjeltia, V.Nuyens, A.Rousseau,
D.Brohée, M.Vanhaeverbeek, Ph.Lothaire
Département de chirurgie maxillo faciale and Laboratoire de Médecine Expérimentale (ULB 222 Unit),
CHU de Charleroi, Hôpital Vésale
Neck and mediastinal node dissection in advanced carcinomas
of the upper aerodigestive tract
INTRODUCTION
Laryngeal and hypopharyngeal cancers are aggressive tumors with a poor prognosis.
Multiple lymph node metastases often occur in the upper mediastinum as well as in the
neck and thus upper mediastinal dissection is crucial to improving the cure rate. However, excessive medistinal dissection can increase postoperative morbidity and mortality.
In the present study, we aimed to determine the need and the prognostic importance of
mediastinal dissection in patients with advanced carcinoma of the upper aerodigestive
tract.
METHODS
A retrospective review of the records of 31 patients who underwent ( pharyngo)
laryngectomy for advanced squamous cell carcinomas was done. 19 patients had laryngeal carcinomas, 12 had hypopharyngeal carcinomas. The mediastinal dissection was
designed to remove mainly
the paratracheal and retrooesophageal lymph nodes.
RESULTS
60 neck dissections and 31 mediastinal dissection were performed in 31 patients and
yielded positive nodes were found in 21/31 patients. Neck nodes were positive in 10/19 of
RMC-2010-3 1
p13
ABSTRACT
the patients with laryngeal cancer and 11/12 of the patients with hypopharyngeal cancers
respectively.
Positive nodes were detected in the neck regardless of T stage.
The mediastinal nodes were positive in 0 % of the patients with laryngeal cancer.
Upper mediastinal metastases were detected positive in 4/31 of the hypopharyngeal patients. In these patients, mediastinal metastases were associated with tumors greater
than 35 mm.
The majority of positive paratracheal nodes were less than 1 cm in diameter and appeared negative preoperatively.
0 % of the patients had positive paratracheal nodes alone in a histologically negative cervical neck dissection
Regarding the appropriate extent of dissection, no major complications were observed.
The absence of positive paratracheal nodes may have a survival benefit.
CONCLUSIONS
There is little controversy about neck dissection in tumors of the (pharyngo)larynx.
Laryngeal carcinomas showed no positive mediastinal nodes in this series. The
study highlighted the propensity of advanced hypopharyngeal cancers to involve
the paratracheal nodes. The absence of positive paratracheal nodes may have a
survival benefit.
RMC-2010-3 2
p14
Assessment of oxidative stress in tumor cells and normal mucosa cells
from head and neck squamous cell carcinoma patients
CHU
Charleroi
Belgium
D. Dequanter, K.Zouaoui Boudjeltia,
Boudjeltia, V.Nuyens
V.Nuyens,, A.Rousseau,
A.Rousseau, D.Brohée
D.Brohée,, M.Vanhaeverbeek,
M.Vanhaeverbeek,
Ph.Lothaire
Département de chirurgie maxillo faciale and Laboratoire de Médecine Expérimentale (ULB 222 Unit), CHU
Charleroi, Hôpital Vésale, Belgium
poster N°085
Abstract N°8.551
Background and goal of the study:
One of the cancers particularly linked to oxidative damage and oxidative stress is the head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC) .
Tobacco and alcohol are well defined etiological factors.
factors.
Concurrent radiation and chemotherapy, a recognized alternative treatment to surgery for patients with advanced HNSCC, can induce a
systemic oxidative stress
stress.. Oxidative damage is the main mechanism mediating the clinical effect of radiotherapy, and an increased
resistance to oxidative stress by malignant cells is associated with treatment failure
failure.. Response to (chemo)radiation treatment varies from
patient to patient.
patient.
The purpose of this study was to compare the tissue levels of glutathione in HNSCC tumoral tissue (Tum) and adjacent normal mucosa
(Muc) biopsies as a potential factor of variability in (chemo)radiosensitivity.
(chemo)radiosensitivity.
Materials & Methods:
27 newly diagnosed HNSCC patients were prospectively studied.
studied. All were current smokers
smokers.. 27 tumoral biopsies and an equal number of
biopsies from normal mucosa were analysed.
analysed. The oxidised /reduced glutathione ratio was measured with the capillary electrophoresis
Ceofix GSH/GSSG kit (Analis ,Namur, Belgium).
Belgium). Two hundred µl of whole blood, normal and tumoral tissues were immediately grinded
with 600 µl of 5% metaphosphoric acid
acid.. After centrifugation ( within 3 hours), 100 µl of the supernatant was mixed with 400 µl of the kit
diluent containing naphthalene sulfonic acid as an internal standard.
standard. Analysis was done on a P/ACE 5000 series with a 37 cm and 75 µm i.d.
capillary maintained at 25°
25°C. The separation was realized at 8kV with a pH 8.2 borate buffer containing SDS.
SDS. The glutathione peaks were
detected at 200 nm and integrated as underunder-the
the--curve areas (AUC)
(AUC).. The results are expressed as the ratio of oxidised GSSG AUC to the
reduced GSH AUC.
AUC.
Clinico--pathological parameters were also considered as potential factors of variability in oxidative stress status of HNSCC tumoral tissue
Clinico
tissue..
Results are presented as median (25%
25% -75%
75%). Wilcoxon Signed Rank Test was used to compare tissues
tissues..
Results::
Results
The GSSG to GSH ratio was higher in the tumoral tissue than in the adjacent normal tissue in 12
12//27 of the cases.
Age (years) : Median = 61 (58 -70)
70)
Anathomopathological Stade (n)
Clinical Stade (n)
N0
N1
N2
N3
N0
N1
N2
N3
T1
3
1
0
0
T1
2
0
1
0
T2
4
1
0
0
T2
6
0
0
0
T3
1
0
1
0
T3
2
0
1
0
T4
7
1
7
1
T4
7
2
4
0
Discussion & Conclusion:
Conclusion:
In 44
44%
% of our cases, HNSCC tumoral tissue from untreated patients had a GSSG/GSH ratio different than that found in the normal
adjacent cancer free mucosa.
mucosa. This difference was not related with clinico
clinico--pathological parameters.
parameters. Heterogeneity in HNSC cancer is
emphasized.. The ability of the GSSG/GSH ratio to predict differential chemoradiosensitivity will be evaluated by longemphasized
long-term survival data.
data.
p15
ABSTRACT
ABSTRACT
Purpura thrombocytopénique idiopathique :
Passé, présent et futur…
¹ Pawlik C., ¹ Cavatorta E., ² Ferster A, ¹ Wauters N.
¹ Centre Hospitalier Universitaire de Charleroi, Service de Pédiatrie
² Hôpital des Enfants Reine Fabiola, Service d’hémato-oncologie pédiatrique
INTRODUCTION
Nous rapportons l’histoire d’une fillette de 10 ans, présentant des lésions purpuriques diffuses et récidivantes dans le cadre d’un purpura thrombocytopénique idiopathique (PTI)
chronique. Nous désirons ainsi attirer l’attention sur la prise de en charge de cette pathologie chronique, de ses controverses et de ses avancées thérapeutiques.
CAS CLINIQUE
Pétimat est une jeune fille de 10 ans. Elle consulte en février 2009 pour éruption cutanée
sans notion de traumatisme, de pyrexie ou d’arthralgies. Son état général est parfaitement conservé. Elle ne prend pas de traitement médicamenteux à domicile, elle n’a pas
été vaccinée récemment. Ses antécédents familiaux sont sans particularité. Son examen
physique révèle des taches purpuriques prédominant sur les membres inférieurs. On note également une hémorragie gingivale mineure. L’examen hématologique réalisé lors de
l’admission montre une thrombopénie à 26.000/mm³.
La fillette est hospitalisée en pédiatrie.
Afin d’étayer la mise au point, différentes investigations sont réalisées en cours d’hospitalisation. Le bilan infectieux, autoimmun et les tests de coagulation sont normaux. L’
examen du fond d’œil ne montre pas d’hémorragie rétinienne, il n’y a pas d’hématurie, et
les hématests sur selles restent négatifs.
Un traitement par immunoglobulines intraveineuses (IgIV) à la dose unique de 1g/kg est
RMC-2010 3 1
p16
ABSTRACT
instauré avec une excellente réponse clinique et biologique 48h après la fin du traitement. En l’espace de 8 semaines, 2 nouvelles rechutes sont objectivées. Un traitement
par IgIV est administré lors de celles-ci, et une excellente réponse plaquettaire est systématiquement observée.
Afin d’exclure une thrombopénie d’origine centrale, et préalablement à l’instauration d’une corticothérapie, un myélogramme est réalisé et se révèle normal. Un mois plus tard,
la fillette se représente aux urgences avec une nouvelle rechute. La corticothérapie est
débutée, et aboutit à une réponse plaquettaire excellente. Celle-ci est poursuivie à doses
dégressives pendant 21 jours. Entre-temps, les anticorps anti-plaquettaires sont revenus
positifs. Le diagnostic de purpura thrombocytopénique idiopathique chronique a pu être
posé.
CONCLUSION
I
llustré par l’évolution clinique et biologique de cette petite patiente, le PTI reste
un diagnostic d’exclusion, retenu en cas de thrombopénie persistante isolée
chez un enfant préalablement en bonne santé, sans autre étiologie suspectée par
l’anamnèse et l’examen clinique. Le passage à chronicité se définit par une évolution supérieure à 6 mois. Il est secondaire à une destruction prématurée des plaquettes par des autoanticorps dirigés contre des glycoproteines de membrane plaquettaire. La destruction plaquettaire subséquente lui confère une entité clinique
particulière : anamnèse pauvre, apparition de lésions hémorragiques variables, l’unique menace pour le pronostic vital étant le risque d’hémorragie cérébrale. Le diagnostic de gravité se base sur l’intensité de la thrombopénie et la gravité de son
expression clinique.
L
a prise en charge des PTI chroniques reste très controversée, l’utilité même
d’un traitement n’étant pas prouvée, si ce n’est pour les situations où un ris-
que majeur de saignement est craint. Les IgIV représentent la première ligne de
traitement, bloquant les sites d’actions des autoanticorps. En cas d’échec du traitement, l’introduction de corticoïdes peut être débutée (en synergie éventuelle
avec les IgIV), mais ceux-ci présentent un index thérapeutique plus défavorable.
La splénectomie peut être envisagée en dernier recours.
RMC-2010 3 2
p17
ABSTRACT
D
e nouveaux traitements font actuellement leur apparition sur le marché : le
Rituximab, anticorps monoclonal dirigé contre la molécule de surface CD20
présente sur la plupart des lymphocytes B. Administré par cycle de 4 semaines, il
diminue le nombre de lymphocytes B par un effet toxique direct. D’autres molécules sont également à l’étude, telles que les agonistes des récepteurs à la thrombopoeitine (TPO) actuellement testés cliniquement. Ils stimulent la prolifération et la
différenciation des mégacaryocytes. Ces derniers développements cliniques laissent espérer un avenir meilleur pour les enfants atteints de PTI chronique…
RMC-2010 3 3
p18
PURPUR A THROMBOCYTOPENIQUE IDIOPATHIQUE:
PASSE, PRESENT ET FUTUR…
Pawlik C.¹, Cavatorta E. ¹, Ferster A.², Wauters N.¹
¹ Service de Pédiatrie, Centre Hospitalier Universitaire de Charleroi, Charleroi
² Service d’hématologie pédiatrique, Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola, Bruxelles
INTRODUCTION:
Nous rapportons l ’histoire d’une fillette de 10 ans, présentant des lésions purpuriques diffuses et récidivantes au niveau des membres inférieurs, dans le cadre d’un purpura
thrombocytopénique idiopathique (PTI). Nous désirons ainsi attirer l’attention sur la prise en charge de cette pathologie chronique, de ses controverses et de ses avancées thérapeutiques.
CAS CLINIQUE:
P. Est une fillette de 10 ans, d’origine tchéchène, séjournant dans un centre de réfugiés. Elle consulte pour la première fois en février 2009 pour apparition de taches purpuriques et d’hématomes
prédominant au niveau des membres inférieurs. La jeune fille semble avoir présenté un épisode similaire en août 2007, dans son pays d’origine, où elle aurait été hospitalisée quelques jours et
pour lequel nous n’avons pas d’autres informations. Le contexte d’apparition était identique, et la résolution a été spontanée et sans complication. Elle ne présente pas d’antécédents médicochirurgicaux. Elle ne prend pas de traitement médicamenteux à domicile. Elle n’a pas été vaccinée récemment. Elle ne présente pas d’infection récidivante. Ses antécédents familiaux sont sans
particularité.
Son examen physique révèle des taches purpuriques de diamètre variable, ainsi que des hématomes sur les avant-bras et les membres inférieurs, de façon prédominante. On note également
une hémorragie gingivale mineure. Par ailleurs, le reste de son examen physique est normal: elle ne présente pas d ’hépatospénomégalie ou de masse abdominale, ses aires ganglionnaires
sont libres. Sa croissance se situe au P75, de façon homogène. Ses paramètres hémodynamiques sont normaux pour l’âge
Elle présente une thrombopénie isolée à l’admission (26.000 plqt/mm³). Le bilan extensif réalisé (immunitaire, infectieux, myélogramme) est normal. Une première cure d’immunoglobulines IV
(IGIV) est réalisée, avec une réponse plaquettaire excellente. Plusieurs rechutes, de plus en plus précoces au fil du temps, sont observées, et une corticothérapie à doses dégressives en 3
semaines est instaurée à 2 reprises. La patiente est ensuite perdue de vue…
DEFINITION DU PTI CHRONIQUE:
- thrombopénie persistante, isolée, chez un enfants préalablement en bonne santé, taux de plaquettes
inférieur à 150.000/mm³
- origine immunitaire: secondaire à une destruction accélérée des plaquettes, due principalement à la présence
d’un auto-anticorps
- myélogramme normal
- évolution supérieure à 6 mois
- incidence: 1-2/100.000
02/2009
03/2009
04/2009
IGIV
05/2009
06/2009
CORTICOIDES
PASSE…
- Traiter ou non? Controverse par rapport à l’utilité d’un traitement
- Avis d’experts: Ne pas traiter? « l’expectative attentive » ? Guérison spontanée endéans quelques mois de 80% des enfants ; peu de risque de saignement ( risque d’hémorragie
intracrânienne de 0,1 à 0,5%) Rogeghiero F. Fiirst-line therapies for immune thrombocyopenic purpura: re-evaluating the need to treat. Eur J Haematol Suppl. 2008 Feb; (69): 19-26
Traiter? Normalisation plus rapide du taux de plaquettes, mais pas d’influence par rapport à la chronicité
…Bref, pas d’études randomisées comparant les 2 approches…
recommandations de l’ASH (1996): basées sur un risque de saignement, associé avec un taux plaquettaire
British Guidelines (2003): trt basé uniquement sur la sévérité des symptômes, sans tenir compte du nombre de plaquettes, ainsi qu’en cas de chirurgie
Traitement pharmacologique de première ligne:
⇒Immunoglobulines IV (IgIV) : utilisées depuis 1981, grande rapidité d’action, excellente réponse, proche de 90%; inhibition compétitive des autoAnticorps (autoAc) au niveau de leur
récepteur plaquettaire; blocage des récepteurs Fc des macrophages, empêchant la destruction du complexe plaquettes-autoAc
⇒Corticoïdes: diminution de la production d’Ac; diminution de la phagocytose des plaquettes recouvertes d’Anticorps; essais randomisés chez l’enfant: prednisolone augmente plus rapidement
le taux de plaquettes que le placebo (1-2mg/kg/jour pendant 3 semaines à 2 mois); réponse de 60% et nombreux effets secondaires…mais moindre coût…
Méta-analyse comparant les IgIV et les corticoïdes: meilleure action des IgIV:
- taux de plaquettes > 20.000/mm³ après 48h de traitement pour les enfants traités par IgIV
- développement d’un PTI chronique observé plus souvent dans le groupe traité par corticoïdes (5%) que dans celui traité par IgIV (1,8%)
PRESENT…
Rituximab: anticorps monoclonal dirigé contre la molécule de surface CD20 présente sur la plupart des lymphocytes B et diminuant le nombre de lymphocytes B par un effet toxique direct
Administration par cycle de 4 semaines, (375mg/m²/semaine), controverse par rapport à la dose utile et nécessaire
Zaja F. et al. Lower doserituximab is active in adult patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Haematologica 93 (2008), pp 930-933
coût important, nom commercial Mabthera®
revue de la littérature portant sur 300 malades montrant que 60% des malades atteints de PTI chroniques (splénectomisés ou non) répondent au traitement, une réponse prolongée est o
bservée dans 30 à 40% des cas Arnold DM et al. Systématic review: efficacy and safety of rituximab for adults with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Ann Intern Med 146 (2007), pp25-33
durées de rémission de > 24 mois observées = = = > guérison?
protocole temporaire de traitement en France par l’Agence française de santé et sécurité sanitaire: étude prospective du Rituximab comme alternative à la splénectomie chez adulte avec
PTI chronique: 40% de réponse prolongée sans effet secondaire grave Gogeau et al. Rituximab efficacy and safety in adult splenectomy candidates with chronic immune thrombocytopenic purpura: results of a prospective multicenter phase 2 study. Blood 112 (2008), pp 999-1004
dans le futur, utilité de mieux comprendre le mécanisme d’action exact du Rituximab, afin de mettre en évidence des facteurs prédictifs de réponse => meilleure sélection des malades
susceptibles de bénéficier du traitement
FUTUR…NOUVELLES APPROCHES…
Nouvelles molécules, actuellement testées cliniquement, utilisant une voie thérapeutique particulièrement attractive: mode d’action basé sur une stimulation du récepteur de la TPO
(thrombopoietine), principal facteur de croissance de la thrombopoiese
Agonistes de récepteurs à la thrombopoietine (TPO): agoniste du récepteur c-MPL sur les mégacaryocytes
- Eltrombopag (Promacta®): drogue non peptidique interagissant avec c-MPL dans un site différent de la TPO, administration orale, 1x/j
- Romiplostim (N Plate®): peptide, se liant de façon compétitive au récepteur c-MPL de la thrombopoietine
administration 1x/semaine, sous cutanée, 2-3µg/kg
effet dose dépendant, pic à 12-15j (début après 5j)
retour au taux plaquettes de base après 2 semaines
peu d’EI (risque thrombotique > Eltrombopag)
autorisation par FDA pour utilisation chez l’adulte avec PTI chronique en août 2008
Nurden AT, Viallard JF, Nurden P. New-generation drugs that stimulate platelet production in chronic immune thrombocytopenic purpura. Lancet. 2009 May 2; 373 (9674): 1562-9
Les 2 molécules entraînent une augmentation significative et durable du taux plaquettaire chez 80% des patients atteints d’un PTI chronique,
qu’ils soient ou non splénectomisés et apparaissent comme une alternative crédibles aux traitements immunosuppresseurs
JB Bussel et al. AMG 531, a thrombopoiesis-stimulating protein, for chronic ITP, NEJM 355 (2006), pp 1672-1681
JB Bussel et al. Eltrombopag for the treatment of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. NEJM 357 (2007), pp2237-2247
CONCLUSIONS:
Le PTI chronique reste une pathologie rare, nécessitant souvent une prise en charge hospitalière…et interférant très fort avec la qualité de vie des petits patients…
Le traitement est soumis à de nombreuses controverses . Une meilleure compréhension de la physiopathologie du PTI a permis le développement de nouvelles voies
thérapeutiques, modifiant la prise en charge future des PTI. Celles-ci semblent très attrayantes, mais leur utilisation à large échelle risque d’être compromise en raison de leur
coût élevé.
p19
ABSTRACT
ABSTRACT
E
valuating Benchmarking to Optimize Management of Type
2 Diabetic Patients: The Belgian Data of the Optimise study
M. P. Hermans1, E. Muls2, F. Nobels3, G. Krzentowski4, N. Claes5, N. Debacker6, A.
Matthys7,1 UCL St-LUC, Brussels, Belgium; 2 UZ Gasthuisberg, Leuven, Belgium; 3
OLV Ziekenhuis, Aalst, Belgium; 4 CHU Charleroi, Charleroi, Belgium; 5 Universiteit
Hasselt, Diepenbeek, Begium; 6 Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussels, Belgium; 7 AstraZeneca, Brussels, Belgium
BACKGROUND
Micro- and macrovascular complications of diabetes have an important impact on survival, quality of life and health care costs. Effective treatments and lifestyle interventions
reduce such burden and improve quality of care. Benchmarking is an innovative intervention technique, with the potential to improve quality of care. Benchmarking consists of
providing feedback on physician’s individual performance compared with preset targets
according to current guidelines and mean performance of a peer group.
Methods
Belgium is one among 6 European countries participating in the Observational OPTIMISE
study (NCT00681850), other countries involved are the United Kingdom, Spain, Greece,
Portugal and Luxemburg. The aim was to study the effect of benchmarking on quality of
care in type 2 diabetic outpatients during a 12-month period. The parameters of primary
interest were percentage of
patients achieving preset targets according to European
guidelines (2007) for HbA1c (<7%), low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C <80 mg/dl)
and Systolic Blood Pressure (SBP <130 mmHg). Evolution markers of preventive screening, such as dietary counseling, smoking habits, physical activity,) were also evaluated as
secondary targets. Physicians were randomly assigned to either receive benchmarking
feedback on the parameters of first interest or not. All physicians continued with their rouRMC-2010 3 1
p20
ABSTRACT
tine monitoring, treatment and counseling of their patients. The study design implied a
cluster randomisation procedure. Whereas benchmarking and control physicians received
feedback on their patients’ cardiovascular risk factors, benchmarked physicians were provided with anonymous additional information on their achieved control level for these risk
factors as compared to their colleagues. The results presented here are the Belgian final
data.
Results
95 GPs with 1142 patients were randomized to the intervention group (receiving benchmarking) and 95 GPs with 1036 patients to the control group (no benchmarking). Both
groups were very well-matched for all baseline demographic anthropometric and diabetes
-related parameters. Mean age (1 standard deviation) was 66.8 years (10.7), with 53.5%
men. The number of patients achieving all 3 targets (LDL-C, HbA1c, SPB) increased after
12 months of follow-up and was higher in the benchmarking group (8.6% versus 4.9%,
p<0.001). 46.0 % of patients had a foot examination at baseline in the benchmarking
group (versus 35.8% in the control group). This percentage increased after 12 months of
follow-up in the benchmarking group (51.1%) and decreased in the control group
(34.6%). The number of smokers decreased in the benchmarking at the end of the study
(8.6% to 4.9%) and increased in the control group (12.8% to 13.7%). There was a trend
to see less dietary advice after follow up of 12 months, both in benchmarking (84.7% to
69.1 %) and control group (79.8 % to 61.8%). At the end of the study, the use of the step
counter decreased in both groups, the diminution being higher in the benchmarking group
(46% to 30%) versus control group (44% to 35%).
Conclusions
T
he Final Belgian results show that benchmarking has a positive influence on
reaching the combined three targets SBP, HbA1c and LDL-C in type 2 dia-
betic patients. Benchmarking is a promising tool for quality improvement in diabetes care.
RMC-2010 3 2
p21
Evaluating Benchmarking to Optimize Management of Type 2 Diabetic Patients:
Baseline data of OPTIMISE Belgium
M.P. Hermans1, E. Muls2, F. Nobels3, G. Krzentowski4, N. Claes5, N. Debacker6, A. Matthys7
UCL St-Luc, Brussels, Belgium; 2UZ Gasthuisberg, Leuven, Belgium; 3OLV Ziekenhuis, Aalst, Belgium;
4
CHU Charleroi, Belgium; 5Universiteit Hasselt, Belgium;
6
Scientific Institute of Public Health, Brussels, Belgium; 7AstraZeneca, Brussels, Belgium
1
Ž•’Š—ȱ˜Œ’Ž¢ȱ˜ȱŠ›’˜•˜¢ȱ
29th Annual Scientific Meeting
28-30 January 10, Brusssels
BACKGROUND
Medical history
Intensive diabetic patient care using efficacious therapeutic interventions can
significantly reduce incidence and progression of diabetes complications.
Benchmarking is a comparative technique with the potential to improve quality of
care. It includes provision of feedback on physician’s individual performance
compared with preset targets, according to current guidelines and mean
performance of a peer group.
AIMS
•
Coronary heart disease was present in 19.6% of patients, peripheral arterial
disease in 10.1%, stroke in 5.9%, proteinuria in 9.7% and diabetic retinopathy in
3.8%.
•
Diabetes history
Mean age at diabetes diagnosis was 59.3 years (±11.0 years), with a mean 7.6
years (±6.6 years) elapsed time since diagnosis.
•
Blood pressure
To study the effect of benchmarking on quality of care in type 2 diabetics over a
12-month period.
Table 3 Heart rate, systolic and diastolic blood pressure
METHODS
•
•
•
•
•
Belgium is one of 6 European countries participating in the non-interventional
OPTIMISE study (NCT00681850), other countries involved are the United
Kingdom, Spain, Greece, Portugal and Luxemburg.
Physicians were assigned randomly to either receive feedback or not.
All patients would be treated and counselled in the same way, implying a cluster
randomization procedure.
Whereas benchmarking and control groups will receive feedback on their
patients’ cardiovascular risk factors, benchmarked physicians will receive
anonymous additional information on their achieved control level for these risk
factors as compared to their colleagues.
The primary endpoint was the percentage of patients achieving preset targets
according to European guidelines (2007) for HbA1c (<7%), low-density
lipoprotein cholesterol (LDL-C <100 mg/dL and <80mg/dL if feasible) and
Systolic Blood Pressure (SBP <130 mmHg).
Heart rate (mean)
Systolic blood pressure (mean)
Benchmarking
72
136
Control
71
137
Diastolic blood pressure (mean)
79
79
80.0% of patients were hypertensive and 97% of hypertensive patients were
receiving drug treatment.
Target blood pressure was reached in only 29%.
Beta-blockers, diuretics and ACE-inhibitors were most frequently used
(respectively 51,47 and 39%).
Among treated hypertensive patients achieving SBP goal, 74% were on ” 2
antihypertensives.
•
•
•
•
Glycaemia
Mean glycaemia at inclusion was 136.8 mg/dL (±42.2 mg/dL) in benchmarking
group and 140.0 mg/dL (±44.9 mg/dL) in control group.
Target HbA1c was reached in 56% of patients (baseline benchmarking group
median 6.8% IQR [6.3-7.5] and median 6.8% IQR [6.3-7.5] in control group).
Biguanides were most frequently used (75%), followed by sulfamides (45%) while
8% received insulin.
Half of patients received a monotherapy (62% biguanides or 26% sulfamides).
Biguanides-sulfamides were most often used as combination therapy (46%).
Only 24% of patients can be considered at glycaemia target in both groups.
62% of diabetic patients achieving HbA1c target were treated with monotherapy.
•
•
Figure 1 Study flow chart
•
•
•
•
Lipids at inclusion
Table 4 Baseline value of lipids (mean ±SD)
LDL-C (mg/dL)
HDL-C (mg/dL)
•
•
•
•
•
•
The results presented here are the Belgian baseline data.
94 general practitioners (GPs) with 1126 patients were randomized to the
intervention group (benchmarking) and 93 GPs with 1010 patients to the control
group.
Both groups were very well-matched for all baseline parameters.
Demography and patients characteristics
Age (mean, S.D.) years
Smokers (%)
Control
53
67 (±11)
14
Weight (mean) kg
BMI (mean) (kg/m²)
Waist (mean) cm
173.1
159.9
163.3 (±91.1)
162.5 (±95.5)
At baseline, only 4 % of the patients achieved the three preset targets
(taking for LDL-C the most strict target, LDL-C < 80 mg/dL). At least 1 and 2
targets were reached in 49% and 22% patients respectively.
•
CONCLUSIONS
Control
Males
Females
89.2
79.6
172.6
Triglycerides (mg/dL)
Preset targets values at baseline
•
•
Height (mean) cm
183.2 (±39.1)
Majority of patients were non-smokers (60%), performed at least weekly some
light physical activity (76%) and recently given dietary counselling (83%).
67 (±11)
13
Table 2 Anthropometric characteristics
Benchmarking
Males Females
90.4
78.1
49.7 (±14.1)
181.5 (±37.3)
Hygiene and life style
•
Benchmarking
54
49.0 (±14.4)
Total cholesterol (mg/dL)
Half of the patients were treated with a combination of an antidiabetic,
antihypertensive and lipid lowering treatment.
•
Table 1 Baseline patient characteristics
Males (%)
Control
101.3 (±32.5)
Prior to initiation of first lipid-lowering drug, corresponding values of total
cholesterol were 257 and 256 mg/dL, respectively.
56% of patients achieved LDL-C target (100 mg/dL) and 27% of patients achieved
LDL-C target (<80mg/dL).
Lipid-lowering drugs, predominantly statins (93%), were given to 65% of patients.
The most frequently used statins and their respective dose were: simvastatin 39%,
20 mg (>52%); rosuvastatin 28%, 10 mg (>83%) and atorvastatin 24%, 20 mg
(>53%). Half of patients receiving 10 mg rosuvastatin achieved LDL-C goal; for 20
mg atovastatin this figure was 33%, up to 35% for 40 mg simastatin.
•
RESULTS
Benchmarking
100.6 (±32.1)
160.8
30.1
30.5
30.0
30.7
107.1
100.8
106.9
101.6
•
While lifestyle changes and multiple drug treatment are becoming
current practice in type 2 diabetes patient management in Belgium,
achievement of major targets remain suboptimal.
Therefore, interventions to improve effectiveness and implementation
of diabetes care are necessary.
The OPTIMISE study will evaluate the effect of benchmarking on
quality of care in type 2 diabetes outpatients in general practice.
p22