Les parcours de santé des personnes âgées sur un territoire

diagnostic
tour de table
conduite
du changement
accessibilité continuité
pilotage
délégation
territoriale
gouvernance ARS
feuille
de route
parcours de vie
fluidité
adaptabilité
Les parcours de santé
des personnes âgées
sur un territoire
Réaliser un diagnostic et définir
une feuille de route pour un territoire

Contacts :
Dr Marie-Dominique LUSSIER
ANAP
[email protected]
Émilie DUCHANGE
ANAP
[email protected]
Virginie HOAREAU
ANAP
[email protected]

RÉSUMÉ | 3
Résumé
Ce document s’adresse particulièrement aux Agences régionales de santé (ARS)
intéressées par la mise en œuvre d’une démarche d’analyse et d’amélioration
des parcours de santé des personnes âgées de plus de 75 ans. La démarche proposée
peut également être utilisée par les professionnels engagés dans l’élaboration
d’un projet de prise en charge d’une filière populationnelle sur un territoire.
Cette publication repose sur le retour d’expériences du projet piloté par l’ANAP et mené
tout au long du premier semestre 2011 avec trois ARS: Île-de-France, Languedoc-
Roussillon et Pays de la Loire. Aux côtés des équipes ARS et sur des territoires
aux périmètres limités aux principaux acteurs du parcours de santé de la personne
âgée amenés à se connaître et à travailler ensemble, ce projet a mobilisé: représentants
des usagers, établissements et services de santé, médico-sociaux, professionnels du
secteur ambulatoire, centres locaux d’information et de coordination (CLIC) et réseaux
de santé, représentants de l’Assurance maladie et des collectivités territoriales.
Toutes les grandes étapes du projet sont décrites: analyse populationnelle et
cartographie de l’offre de santé, analyse des parcours, définition des parcours
appropriés et formalisation d’un plan d’actions d’amélioration pour le territoire.
This document is specifically intended for Regional Health Agencies (ARS) interested
in implementing an analysis and improvement process for patient pathways of
persons over age 75. Healthcare professionals developing a healthcare plan for a
population in a territory can also use this approach.
This publication is based on project feedback from three Regional Health Agencies
(Île-de-France, Languedoc-Roussillon and Pays de la Loire) and the ANAP. This project
ran throughout the first half-year of 2011. Working alongside Regional Health Agency
teams, albeit with only primary elderly patient pathway stakeholders, this project
called upon patient representatives, healthcare institutions and medico-social facilities,
outpatient care professionals, Local Information and Coordination Committees (CLIC
or centres locaux d’information et de coordination), health networks, health insurance
representatives and French regional authorities.
The following key project phases are described in this document: population analysis
and healthcare offer mapping, pathway analysis, definition of the appropriate
pathways and formalization of an improvement action plan for the territory.
Mots-clés
Parcours de santé, Personnes âgées, Balance of Care, Feuille de route, Diagnostic
territorial, Cartographie des flux, Besoins de santé, Parcours cible, Urgences,SSR
Keywords
Patient pathway, Elderly persons, Balance of Care, Roadmap, Territorial diagnostic, Flow
mapping, Healthcare needs, Target pathway, Emergency Room, Acute care and
rehabilitation
Summary

INTRODUCTION .............................................................................................. 6
GRANDS ENSEIGNEMENTS ...............................................................8
1. CADRER ET LANCER LE PROJET ......................................... 11
2. CONDUIRE ET PILOTER LE PROJET .................................19
3.DéFINIR LE TERRITOIRE
ET RéALISER LA CARTOGRAPHIE ........................................... 25
4. ANALYSER LES FLUX ET OBJECTIVER
LES PARCOURS DE SANTé DES PERSONNES ............39
5. DéFINIR LES PARCOURS-CIBLES
DE PERSONNES ...........................................................................................53
6. DéFINIR UNE FEUILLE DE ROUTE....................................61
7. ANNEXES ..................................................................................................... 71
ANNEXE 1 : CLÉS DE LECTURE.....................................................................71
ANNEXE 2 : EXEMPLE, CAHIER DES CHARGES
DE LA MISSION, PROJET DE DIAGNOSTIC ............................................... 73
8. BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................76
9. REMERCIEMENTS ...............................................................................78
4 | Les parcours de santé des personnes âgées sur un territoire
Sommaire

RÉSUMÉ | 5
Résumé
INTRODUCTION | 54 | Les parcours de santé des personnes âgées sur un territoire
IntroductionSommaire
Les perspectives démographiques sur le vieillissement de la
population française, l’augmentation de l’espérance de vie,
l’émergence des maladies chroniques et leur impact sur l’orga-
nisation du système de santé constituent un défi considérable
en matière d’organisation des prestations de santé en direc-
tion des personnes âgées et ont suscité de nombreux travaux.
Les publications du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance
maladie (HCAAM) ou encore de la Direction de la Recherche,
des études, de l’évaluation, et de la statistique (DREES) ont
contribué à alimenter les réflexions de l’ANAP qui s’est appuyée
sur ces travaux pour mener à bien des analyses sur le parcours
des personnes âgées sur un territoire.
Les travaux du HCAAM ont montré que le niveau anormale-
ment élevé des dépenses individuelles moyennes au grand âge
est surtout lié à un défaut d’organisation du système de santé.
L’insuffisance de transversalité pour répondre aux besoins des
personnes ne permet pas de faire face à la complexité de situa-
tions relevant de problématiques sanitaires, sociales et environ-
nementales. Deux marqueurs particuliers sont témoins de cette
insuffisance : la surreprésentation des personnes âgées dans
les passages aux urgences, la durée moyenne anormalement
longue de séjour pour certaines pathologies, notamment les
maladies chroniques.
Par ailleurs, les travaux de la DREES sur les facteurs de recours
à l’hospitalisation montrent que de nouvelles organisations,
pratiques ou encore prestations (éducation thérapeutique, action
de prévention, dispositif de coordination, protocoles de coopé-
rations entre les professionnels) sont possibles et illustrent la
capacité des acteurs à s’engager dans de nouvelles démarches.
Le constat de départ est partagé par tous : les organisations
mises en place pour structurer l’offre et assurer une meilleure
coordination des prestations (réseaux, coopérations, filières
gériatriques) ne suffisent pas à délivrer un service « intégré »
lisible pour l’usager. Les professionnels agissent en silo et le
territoire manque d’un pilotage transversal adapté aux enjeux.
Plusieurs questions sont ainsi communément posées:
Comment mettre en place des réponses adaptées, graduées,
pour répondre aux besoins de personnes dont l’accompagne-
ment requiert l’intervention de multiples professionnels dont les
compétences sont complémentaires
Comment éviter une hospitalisation inadaptée aux personnes
âgées polypathologiques souvent touchées par une ou plusieurs
maladies chroniques
Comment assurer le suivi de soins au long cours souvent
complexes entre l’hôpital et le domicile (soins transitionnels)
Comment assurer un parcours de santé coordonné de qualité
à tout moment de la prise en charge?
Comment dépasser une réponse centrée sur les épisodes de
soins pour organiser une réponse plus globale répondant aux
exigences d’un parcours de santé
Rendre lisible et visible l’offre de santé sur un territoire constitue
une première étape incontournable. Or, s’il est aisé de dénombrer
les structures, il est plus difficile de s’accorder sur le « panier » de
prestations et services qu’elles délivrent au service des usagers
ou des professionnels sur leur territoire. Enfin, l’évaluation de la
qualité du service rendu, de l’impact des prestations servies sur
la santé de la population reste également très partielle.
Il apparaît ainsi nécessaire de proposer aux professionnels de
santé, quels que soient leur lieu et leur type d’exercice, mais
également aux Agences régionales de santé une démarche
nouvelle recentrée sur la bonne organisation de la réponse à un
besoin de santé préalablement évalué.