FORMULAIRE DE DECLARATION A : NOTIFICATION D’EFFETS INDESIRABLES GRAVES PAR LA PERSONNE RESPONSABLE OU LE DISTRIBUTEUR AUX AUTORITES COMPETENTES (selon l’article 23 du Règlement cosmétique n°1223/2009) 1) Rapport de cas Numéro de la société en charge du rapport : Type de rapport : Initial De suivi Final Date de réception de l’information par la société : jj/mm/aaaa Date d’envoi à l’autorité compétente (ANSM) : jj/mm/aaaa 3) Critères de gravité Incapacité fonctionnelle temporaire ou permanente Handicap Hospitalisation 2) Société Distributeur Personne responsable Nom de la société : Adresse et coordonnées de la personne à contacter : 4) Informateur principal Consommateur Professionnel de la santé Autre (spécifier) 5) Utilisateur final Code : Anomalies congénitales Risque vital immédiat Décès Age (au moment des faits) : Date de naissance : jj/mm/aaaa Sexe : Féminin Masculin Inconnu Les informations rapportées ont-elles été confirmées par un membre du corps médical ? Oui Non 6) Produit suspect a) Nom complet du produit suspect : Société/marque : Catégorie de produits : Numéro de lot : Numéro de notification : b) Utilisation du produit Date de première utilisation du produit : jj/mm/aaaa Fréquence d’utilisation : … fois par (jour/semaine/mois/année) Usage professionnel : Oui Non Zone(s) d’application : L’utilisation du produit a-t-elle été arrêtée ?: Oui Non Pas concerné Ne sait pas Date d’arrêt d’utilisation du produit : jj/mm/aaaa c) Ré-exposition au produit suspect Récidive Pas de récidive Non réalisée Ne sait pas Pays de résidence : 7) Description des Effets Indésirables Graves (EIG) a) Type d’effet - Pays de survenue des EIG : - Date de survenue des EIG : jj/mm/aaaa - Délai entre la première utilisation du produit et l’apparition des premiers symptômes (en minutes/heures/jours/mois) : - Délai entre la dernière utilisation du produit et l’apparition des premiers symptômes (en minutes/heures/jours/mois) : - Signes et symptômes rapportés : - Le cas échéant, diagnostic rapporté : b) Localisation des effets indésirables graves Peau zones corporelles concernées : Cuir chevelu Cheveux Yeux Dents Ongles Lèvres Muqueuses (préciser) : Autres (préciser) : d) Autres produits cosmétiques utilisés concomitamment (Des EIG sur la zone d’application du produit informations complémentaires peuvent être jointes au présent EIG à distance de la zone d’application du produit document) : 8) Evolution des effets indésirables graves Résolue (indiquer le temps nécessaire à la résolution) : En voie d’amélioration Séquelles Autre Toujours en cours Ne sait pas Version : 22 février 2011 : Traduction proposée à titre d’information – elle ne se substitue pas au formulaire officiel en langue anglaise qui sera envoyé aux autorités compétentes. 9) Autres troubles médicaux antérieurs ou concomitants significatifs Oui Non si oui, préciser : Traitements significatifs : Produits associés éventuels (médicaments, compléments alimentaires, …) : 10) Antécédents médicaux Allergies (préciser) : Si des tests ont été réalisés précédemment, préciser le type et les résultats : Pathologies cutanées (préciser) : Autres pathologies antérieures significatives : Caractères cutanés spécifiques dont le phototype : Autres (par exemple : exposition à des conditions climatiques particulières ou exposition particulière) : 11) Gestion du cas a) Traitement des effets indésirables graves Médicaments prescrits : (Nom du produit) Dose Durée b) Autres mesures : Durée / informations complémentaires : c) Gravité de l’effet indésirable c-1) Incapacité fonctionnelle (le cas échéant) Description : Si temporaire, préciser la durée : Résultat d’expertise disponible Traitement curatif de l’incapacité temporaire : Certificat médical disponible c-2) Handicap (le cas échéant), préciser le % : Description : Résultat d’expertise disponible c-3) Hospitalisation (le cas échéant) : Durée de l’hospitalisation : Traitement curatif reçu durant l’hospitalisation : Médicaments prescrits : (Nom du produit) c-4) Anomalies congénitales (le cas échéant) : Détectées durant la grossesse Détectées après l’accouchement Certificat médical disponible Adresse de l’hôpital : Dose Durée Résultat d’expertise disponible c-5) Risque vital immédiat (le cas échéant) : Traitement et mesures spécifiques : c-6) Décès (le cas échéant) : Date : jj/mm/aaaa Diagnostic : Certificat médical disponible Version : 22 février 2011 : Traduction proposée à titre d’information – elle ne se substitue pas au formulaire officiel en langue anglaise qui sera envoyé aux autorités compétentes. 12) Recherches complémentaires Oui Non Si oui, préciser : Enquête allergologique : Test(s) sur les produits cosmétiques suspects : Produit(s) testé(s) Méthode(s) utilisée(s) Délais de lecture Résultats Test(s) sur les ingrédients (s’ils sont disponibles, joindre les résultats complets au formulaire de déclaration) Autres résultats de tests allergologiques : Autre(s) recherche (s) complémentaire(s) (préciser y compris les résultats) : 13) Résumé par la Personne responsable ou le Distributeur a) Récit b) Suivi Préciser le numéro d’identification du dossier de l’Autorité compétente (si disponible) : c) Evaluation du lien de causalité (entre l’EIG et le produit cosmétique concerné) Très probable Probable Pas clairement imputable Improbable Exclu Impossible à déterminer d) Gestion du cas Ces effets indésirables graves ont-ils été déjà soumis à l’autorité compétente ? : Oui Si oui, à quelle autorité compétente ont-ils été rapportés ? : e) Actions correctives Oui Non Non Ne sait pas Si oui, préciser : f) Commentaires (merci de préciser, le cas échéant, le nombre de pièces jointes en annexe) : Version : 22 février 2011 : Traduction proposée à titre d’information – elle ne se substitue pas au formulaire officiel en langue anglaise qui sera envoyé aux autorités compétentes. : Pour des raisons de confidentialité et des raisons liées à la loi Informatique et Libertés, le nom et les coordonnées de la personne victime d’EIG ne figurent pas sur le formulaire de déclaration. Il est recommandé de ne pas les enregistrer sur un ordinateur.