urgences en ophtalmologie (DU urgences Cochin)
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LES URGENCES EN OPHTALMOLOGIE DU de prise en charge des situations d’urgences médico-chirurgicales Dr Guillaume LEROUX LES JARDINS Service d‘Ophtalmologie de Hôtel-Dieu, Paris Cabinet d’ophtalmologie, Paris [email protected] 29 novembre 2013 Les urgences ophtalmologiques en 30 min c’est comme le Louvre en 30 minutes… Dr G.LEROUX LES JARDINS 2013 Bases anatomiques et physiologiques Cristallin Muscle droit externe Chambre postérieure Chambre antérieure sclère rétine Cornée choroïde Pupille macula Macula = zone de vision centrale Humeur aqueuse Iris Zonule Dr G.LEROUX LES JARDINS 2013 Fond d’œil : pôle postérieur normal Nerf optique Papille Vitré Muscle droit interne Corps ciliaire Dr G.LEROUX LES JARDINS 2013 Production et excrétion de l’humeur aqueuse Angle irido-cornéen Dr G.LEROUX LES JARDINS 2013 Dr G.LEROUX LES JARDINS 2013 Muscles oculo-moteurs 1. Droit externe 2. Droit inférieur 3. Droit interne 4. Droit supérieur 5. Grand oblique 6. Petit oblique 7. Trochlée 8. Nerf optique (Œil droit) Dr G.LEROUX LES JARDINS 2013 Urgences en ophtalmologie : tout d’abord ne pas nuire Dr G.LEROUX LES JARDINS 2013 LES VRAIES URGENCES : 1- brûlures caustiques 2- Douleurs nouvelles en post opératoire : Endophtalmie jusqu’à preuve du contraire 3- Abcès de cornée (porteurs de lentilles) 4- Suspicion de plaie oculaire / corps étranger intraoculaire 5- Glaucome aigu par fermeture de l’angle 6- Urgences neurovasculaires : URGENCES VITALES Délai optimal de Diagnostic et démarrage du traitement : quelques minutes à quelques heures Dr G.LEROUX LES JARDINS 2013 Paris : Services d’urgences Ophtalmologiques 7j/7, 24/24 1- Hôtel-Dieu : jusqu’en 2016 3 2- Hôpital des 15/20 1 3- Fondation Ophtalmologique Rothschild Dr G.LEROUX LES JARDINS 2013 2 Brûlures chimiques Uni ou bilatérales / souvent contexte d’Accident du Travail Acide Batteries de voiture (sulfurique), HCl, antirouille, solvants, nettoyants, Nécrose et coagulation des protéines d’emblée maximale Base (le plus grave, pénètre en profondeur) Soude / déboucheur canalisations (hydroxide de potassium), javel, chaux, ciment, décolorants cheveux 1er geste sur place dans tous les cas : IRRIGATION LONGUE ET ABONDANTE : Sérum physiologique stérile (++++) Eau du robinet (++) (+/- prise du ph au niveau conjonctival) PUIS examen par un ophtalmologiste Dr G.LEROUX LES JARDINS 2013 Endophtalmie aigue post-opératoire Pré-opératoire Dr G.LEROUX LES JARDINS 2013 Per-opératoire Endophtalmie aigue post-opératoire Contexte : post-opératoire (de J3 à J21 le plus souvent) APPARITION: Nouvelles douleurs Rougeurs, sécrétions Baisse de la vision 1er diagnostic dans ce contexte : infection post opératoire Urgence diagnostique et thérapeutique ++++ Prélèvements intraoculaire Antibiotiques intraoculaire et IV Pronostic dépend de la rapidité du traitement Dr G.LEROUX LES JARDINS 2013 Traumatismes sévères Suspicion perforation du globe / corps étranger intra-oculaire Contexte : rixe, bricolage (scie…) Ne pas toucher l’œil / pas d’IRM Laisser à jeûn (plus de cigarettes…) Protéger (coque, compresses sans appuyer +++) Adresser aux urgences ophtalmologiques (les prévenir) Examen Oph urgent, antibiotiques(Pipéracilline + Oflocet), scanner, suture de la plaie Extraction du corps étranger intra oculaire dans un 2e temps Dr G.LEROUX LES JARDINS 2013 Dr G.LEROUX LES JARDINS 2013 Glaucome Aigu par fermeture de l’angle Prédispositions anatomiques : chambre antérieure étroite • hypermétropie (petit œil) • cataracte sénile (augmentation de volume) • dilatation de l’iris : stress/médicaments • blocage pupillaire sur le cristallin • fermeture de l’angle par poussée de l’humeur aqueuse sur l’iris Dr G.LEROUX LES JARDINS 2013 Glaucome Aigu par fermeture de l’angle SF: Douleurs intenses, rougeur, BAV, céphalées, nausées, vomissements A l’examen : diagnostic clinique « facile » • Palpation bidigitale : œil dur en bille de verre • Pupille bloquée : semi-mydriase aréactive Urgence, pronostic visuel en jeu +++ : Risque de lésion définitive des fibres nerveuses de la rétine et du nerf optique Traitement médical du glaucome aigu : urgence thérapeutique •diminuer l’excrétion d’HA (DIAMOX IVD, collyres hypotonisants) •lever le blocage pupillaire (myotique) •rétablir le flux : iridotomie Laser (trou dans l’iris) •chirurgie de la cataracte à moyen terme + empêcher la récidive controlatérale (iridotomie du 2e oeil) Dr G.LEROUX LES JARDINS 2013 Douleurs/rougeurs chez le porteur de lentilles… Attention à l’abcès de cornée sous lentille bactérien amibiens champignons Le pronostic visuel peut-être très très mauvais JAMAIS DE CORTICOÏDES LOCAUX SI RISQUE INFECTIEUX (Sterdex, chibrocadron…) Dr G.LEROUX LES JARDINS 2013 Port de lentilles de contact et mésusages : risques infectieux +++ = voire pire… Dr G.LEROUX LES JARDINS 2013 Abcès de cornée sous lentille Dr G.LEROUX LES JARDINS 2013 Dr G.LEROUX LES JARDINS 2013 Dr G.LEROUX LES JARDINS 2013 Conseils pour les porteurs de LSH Respecter la prescription médicale Se laver et se sécher les mains avant de manipuler Ne pas utiliser l’eau de robinet avec lentilles ni le boitier. Pas de Piscine Laisser l’étui sécher à l’air, le jeter tous les mois Respecter les durée maximales des ports et ne pas les porter trop longtemps dans la journée PAS DE GENERIQUES (lentilles et produits d’entretien) : ne sont pas équivalents Désinfection quotidienne des lentilles Ne pas porter les lentilles en cas de rougeur oculaire, et consulter rapidement Dr G.LEROUX LES JARDINS 2013 URGENCES NEUROVASCULAIRES Dr G.LEROUX LES JARDINS 2013 Diapo : Dr M. Guedj BAISSE DE VISION BRUTALE UNILATÉRALE Importance du terrain (âge), des facteurs de risques cardiovasculaires (tabac, HTA, diabète…) Eliminer atteinte extra-ophtalmologique +++++ TRANSITOIRE : Penser une cécité monoculaire transitoire : équivalent d’AIT : bilan stroke center en URGENCE, ambulance PERMANENTE : OACR = équivalent d’AVC (bilan stroke center) Si > 60 ans : éliminer maladie de Horton (bilan inflammatoire biologique) Dr G.LEROUX LES JARDINS 2013 Urgences sur terrains particuliers (ce n’est pas toujours une conjonctivite…) Homme 38 ans, suivi pour spondylarthropathie HLAB27 douleurs +rougeurs œil droit depuis 24 heure. Jamais d’épisode Méfiance : risque d’uvéite antérieure explosive aigue liée à HLA B27 diagnostic oph et traitement en urgences (corticoïdes locaux) ADAPTEZ AU TERRAIN LA PRISE EN CHARGE Dr G.LEROUX LES JARDINS 2013 MOINS URGENT : délai de quelques jours possible et adapté Décollement de rétine prise en charge chirurgicale en milieu spécialisée dans les 2448H voire sans urgence (DR chronique) DMLA exsudative : suspicion de néovaisseaux maculaires bilan et IVT à faire dans les jours suivant (max 1 semaine) Dr G.LEROUX LES JARDINS 2013 Décollement de la rétine Soulèvement du neuro-épithélium rétinien : séparation de la neuro-rétine et de l’épithélium pigmentaire Selon le mécanisme et la physiopathologie : Rhegmatogène : déhiscence rétinienne (déchirure, trou, désinsertion à l’ora sérata) Inflammatoire : séreux, maladie inflammatoire Tractionnel : prolifération rétractile prérétinienne (diabète+++) Mixte Myodésopsies, photopsies, phosphènes, amputation du CV périphérique, BAV = perte de la vision centrale (soulèvement maculaire) Diagnostic : examen du fond de l’œil après dilatation pupillaire. Dr G.LEROUX LES JARDINS 2013 Décollement de la rétine Dr G.LEROUX LES JARDINS 2013 Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age : DMLA Ensemble de lésions de la région maculaire, dégénérative, non inflammatoires, survenant dans un œil auparavant normal, après l’age de 50ans, entraînant une altération de la vision centrale (maculaire). 1ere cause de cécité légale, après 50ans, dans les pays industrialisés (30% des patients après 70 ans ). Deux formes principales : DMLA atrophique : sèche DMLA exsudative : néovascularisation choroïdienne Dr G.LEROUX LES JARDINS 2013 Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age : DMLA Lésions : altération de l’épithélium pigmentaire, drusen, atrophie, néovaisseaux choroïdiens sous rétiniens(NVC) Diagnostic : Terrain : âge symptômes maculaires : BAV, métamorphopsies (déformations), scotome central examens complémentaires : angiographie, OCT Traitement : Injections intravitréennes d’antiVEGF Dr G.LEROUX LES JARDINS 2013 DMLA : forme exsudative Développement anormal de néovaisseaux choroïdien Dr G.LEROUX LES JARDINS 2013 Clichés d’angiographie à la fluoréscéïne DMLA : forme exsudative Néovaisseaux choroïdien BAISSE MASSIVE DE LA VISION CENTRALE Dr G.LEROUX LES JARDINS 2013 Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age exsudative Dr G.LEROUX LES JARDINS 2013 merci pour votre attention Dr G.LEROUX LES JARDINS 2013
