Castration chirurgicale et cancer de la prostate

INTRODUCTION
Les cellules prostatiques dépendent de la stimulation androgé-
nique pour leur croissance, leur fonctionnement mais aussi pour
leur prolifération [13]. L’absence de testostérone induit l’apop-
tose. En 1941, Huggins et Hodges établirent le bénéfice de la
castration chirurgicale et du traitement oestrogénique sur la pro-
gression des métastases du cancer de la prostate [4]. L’hormono
suppression dans les formes métastatiques ou évoluées réduit le
risque de complications symptomatiques sans action sur la sur-
vie (niveau de preuve 1b).
La castration chirurgicale peut être réalisée par exérèse des deux
testicules (orchidectomie bilatérale) ou par exérèse de la pulpe
testiculaire, laissant en place l’albuginée (pulpectomie). Elle
supprime de façon définitive et immédiate la source testiculaire
de testostérone qui représente plus de 95% de la sécrétion de tes-
tostérone circulante.
La castration chirurgicale reste considérée comme le standard
de l’hormono-suppression androgénique auquel les autres théra-
peutiques font référence pour faire preuve d’une efficacité thé-
rapeutique équivalente (niveau de preuve 1b) [6]. La mise au
point des analogues de la LH-RH a fait reculer progressivement
les indications de la castration chirurgicale. La castration médi-
camenteuse a l’avantage d’être réversible et mieux tolérée
psychologiquement que la castration chirurgicale.
1. L’intervention
Cette intervention est simple. L’anesthésie est générale ou loca-
le en infiltrant le cordon, ainsi que la peau et le tissu sous cuta-
né au site de l’incision [2]. Une douleur peut être ressentie lors
de tractions sur le cordon.
La mise en place de prothèses testiculaires peut être discutée
avec le patient.
L’orchidectomie enlève le bloc épididymo-testiculaire par liga-
ture des éléments du cordon. L’abord chirurgical est le plus sou-
vent scrotal par une incision médiane sur le raphé médian ou 2
incisions latérales.
La pulpectomie consiste à enlever la pulpe du testicule laissant
en place l’albuginée qui est refermée. Il persiste ainsi dans les
bourses en post-opératoire un élément appendu au cordon. Les
résultats de la pulpectomie sont alors équivalents à ceux de la
castration classique, pour autant que l’ablation de la pulpe testi-
culaire ait été complète et ne laisse pas persister quelques cellu-
les de Leidig sécrétantes.
Une orchidectomie sous épididymaire peut être réalisée. Le
volume testiculaire est clivé de l’épididyme laissé en place. L’ef-
fet cosmétique est identique à celui de la pulpectomie, en sup-
primant le risque de laisser en place des cellules de Leydig.
2. Seuil de castration
Le seuil de castration communément admis après orchidectomie
est la mesure d’une testostéronémie inférieure à 50 ng/100ml
[9]. Cette valeur a été définie dans les années 1960, par les
méthodes de dosages de l’époque. En utilisant les nouvelles
techniques de dosage plus précises par chimio-luminescence
notamment, Oefelein indique que les patients ayant subi une
orchidectomie bilatérale dans le cadre du traitement d’un cancer
de la prostate, présentent des taux de testostérone entre 12 et 17
ng/dl [8].
Il propose de retenir comme seuil de castration une valeur de
testostéronémie inférieurs à 20 ng/dl (0.7 nmol/l).
Le taux de testostéronémie après castration devient inférieur à
20 ng/dl (contre 500 ng par ml habituellement chez le sujet
sain). Cette valeur est obtenue en 3 à 12 heures.
De très nombreuses études ont analysé le bénéfice de l’adjonc-
tion d’un traitement anti-androgène à la castration (chirurgicale
ou médicamenteuse). Le résultats de plusieurs études sont dis-
cordants mais il est considéré dans certaine qu’un gain réduit de
moins de 5% à 5 ans puisse être obtenu par blocage complet
comparé à la castration simple (niveau de preuve 1a) [11].
3. Résultats
L’efficacité thérapeutique de la castration dépend du stade, du
grade de la tumeur et de la valeur du PSA au diagnostic. La
médiane de survie dans des patients au stade métastatique se
situe entre 28 et 53 mois [12]; A 10 ans, la survie des patients
est de 7% [14]. Le bénéfice à la réalisation précoce de la castra-
tion par rapport au traitement différé est reconnu [5, 7, 13].
Progrès en Urologie (2005), 15 1147-1148
Castration chirurgicale et cancer de la prostate
Xavier REBILLARD, Alain RUFFION
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3. Complications et effets secondaires
Les complications sont rares (hématome, infections, orchite,
orchi-épididymite, abcédation) Les effets secondaires sont
constants mais d’intensité variable selon les individus. Ils sont
liés à la suppression androgénique (survenue progressive d’une
impuissance et d’une baisse de la libido (bien que certains
malades décrivent un certain degré d’activité sexuelle), bouf-
fées de chaleur chez la moitié à 2/3 des hommes, troubles de
l’humeur ou syndrome dépressif). Cette morbidité peut se majo-
rer si un traitement anti-androgène est associé à la pulpectomie
pour assurer un blocage androgénique complet, d’autant plus
quelle est précoce et prolongée [3].
4. Coûts relatifs des méthodes de castration
La castration chirurgicale offre le coût le plus faible pour assu-
rer l’hormonosuppression androgénique chez les hommes
devant assumer une longue période de traitement et offre la
meilleure qualité de vie (Niveau de preuve 3) [1].
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