La cure d`hypospadias antérieur avec une sonde

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ARTICLE
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Progrès en Urologie (1999), 9, 107-111
ORIGINAL
La cure d’hypospadias antérieur avec une sonde vésicale
trans-urétrale : comparaison des hospitalisations ambulatoire
avec la sonde «entre 2 couches» et traditionnelle
Fabrice MONDET (1), Stanislas JOHANET (2), Michèle LARROQUET (1), Emmanuel VAN GLABEKE (1) ,
Georges AUDRY (1)
(1) Service de Chirurgie Viscérale Infantile, (2) Service d’Anesthésie Pédiatrique,
Hôpital d’Enfants Armand-Trousseau, Paris, France
RESUME
Buts : Evaluer chez l’enfant la morbidité en chirurgie ambulatoire de la cure d’hypospadias antérieur avec une sonde vésicale transurétrale (SVTU) drainant les
urines entre 2 couches.
Matériel et Méthodes : 34 enfants répartis en deux groupes comparables ont été opérés d’un hypospadias antérieur. Le groupe A comprend 17 enfants opérés en chirurgie ambulatoire, la sonde drainant les urines entre 2 couches. Le groupe B comprend
17 enfants opérés en hospitalisation traditionnelle, la sonde étant reliée à un collecteur d’urines. Les complications postopératoires sont rapportées ainsi que les résultats d’un questionnaire de satisfaction adressé aux parents des enfants du groupe A.
Résultats : Dans le groupe A, un dysfonctionnement de la SVTU est rapporté et 13
parents se sont déclarés satisfaits. Une fistule urétrale est survenue dans le groupe B.
Conclusion : La cure d’un hypospadias antérieur en chirurgie ambulatoire avec une
SVTU drainant les urines entre 2 couches n’entraîne pas plus de complications que
lorsqu’elle est réalisée en hospitalisation traditionnelle avec la SVTU reliée à un collecteur d’urine. Chez l’enfant, le drainage urinaire par une SVTU n’est pas une
contre-indication à la cure chirurgicale ambulatoire d’un hypospadias antérieur.
Mots clés : Hypospade, chirurgie ambulatoire, urèthre.
Un drainage urinaire de quelques jours par une sonde
vésicale trans-urét rale (SVTU) est uti lisé par bon
nombre d’auteurs [3, 6, 10, 13, 15] dans la cure des
hypospadias antérieurs. P our certains d’entre eux ce
drainage est compatible avec une chirurgie ambulatoire [3, 15]. Jusqu’en octobre 1993, nous admettions systématiquement en hospitalisation traditionnelle les enfants opérés d’un hypospadias antérieur
avec un drainage urinaire par une SVTU. La sonde
ét ai t alors rel iée à un collecteur d’urines et la durée
du sondage condi tionnait la durée de l’hospitalisation. A partir de cett e date, lorsque les critères médicaux et sociaux de la chirurgie ambulatoire pédiatri que sont réunis [2, 16, 17], ces enfants sont traités
en hôpital de jour avec une SVTU drainant les urines
entre 2 couches.
deux couches augmente la morbidité par rapport à une
hospitalisation traditionnelle avec la sonde reliée à un
collecteur d’urines.
Le but de l’étude est d’évaluer si, dans le traitement des
hypospadias antérieurs avec une SVTU, la chirurgie
ambulatoire avec la sonde drainant les urines entre
Manuscrit reçu : juin 1998, accepté : octobre 1998.
MATERIEL ET METHODES
Patients
Cette étude rétrospective porte sur 34 enfants opérés
d’un hypospadias antérieur avec une SVTU. Les
enfants ont été opérés par le même opérateur (E.A.)
entre février 1991 et mai 1997. Les techniques opératoires utilisées étaient fonction du type d’hypospadias
et sont résumées dans le Tableau 1. Alors qu’ils étaient
Adresse pour correspondance : Pr. G. Audry, Service de Chirurgie viscérale infan tile, Hôpital d’Enfants Armand-Trousseau, 26, rue du Docteur Arnold Netter,
75012 Paris.
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Tableau 1. Types d’hypospadias avec les traitements effectués.
Hypospadias
N
Glandulaire
11
Traitement
Méatomie
+ reconstruction du prépuce
11
Méatotomie
+ reconstruction du prépuce
2
Mathieu
Balanique
9
Duplay
Pénien antérieur
Total
14
Mathieu
+ reconstruction du prépuce
3
+ posthectomie
2
sans geste associé sur le prépuce
1
+ reconstruction du prépuce
1
sans geste associé sur le prépuce
4
+ reconstruction du prépuce
9
+ posthectomie
1
34
34
tous opérés en hospitalisation traditionnelle, à partir
d’octobre 1993 les enfants opérés d’un hypospadias
antérieur avec une SVTU ont été traités en hôpital de
jour. On distingue ainsi 2 groupes d’enfants. Le groupe A comprend 17 enfants traités en chirurgie ambulatoire, d’octobre 1993 à mai 1997. Les enfants de ce
groupe sont tous sortis le jour de l’intervention avec
une SVTU drainant les urines entre deux couches. Le
groupe B comprend les 17 derniers enfants opérés en
hospitalisation traditionnelle. La SVTU des enfants de
ce groupe était reliée à un collecteur d’urines. Pour les
2 groupes, l’âge moyen des enfants, la durée moyenne
du sondage, le type d’hypospadias, le traitement, le
suivi moyen et la durée moyenne d’hospitalisation
sont rapportés dans le Tableau 2.
Tableau 2. Groupe A : Hospitalisation de jour, sonde vésicale
trans-urétrale drainant les urines entre deux couches.
Groupe B : Hospitalisation traditionnelle, sonde vésicale
trans-urétrale reliée à un collecteur. L’astérix (*) indique que
la différence entre le groupe A et le groupe B est non signifi cative pour le critère considéré, p correspond au pourcentage
de chance pour que les groupes A et B soient identiques pour
le critère considéré.
Age moyen
en mois*
Groupe A (17)
Groupe B (17)
p
23,5 (14-91)
31,8 (14-119)
> 0,2
Type d’hypospadias*
0,5
glandaire
7
4
balanique
3
5
Techniques
pénien ant.
7
8
Drainage urinaire
Technique*
> 0,9
Mathieu
9
10
Duplay
1
1
Méatotomie
7
6
Durée moyenne du
sondage (jour)*
4,7 (1-8)
3,9 (2-5)
> 0,05
Recul moyen (mois)*
4,8 (1-24)
7,3 (1-28)
> 0,3
0
4,3 (1-7)
Dans les deux groupes, nous avons utilisé une sonde
vésicale trans-urétrale en PVC de 12 cm de long, sans
ballonnet, charrière 8, fixée au gland par un fil monobrin non résorbable N°4. Les enfants ont systématiquement reçu un traitement antiseptique per os (sulfaméthoxasole et triméthoprime) durant toute la durée
du sondage et les 4 jours qui l’ont suivi. Ils n’ont pas
reçu de traitement antispasmodique.
+ reconstruction
du prépuce
Hospitalisation moyenne
(jour)
N
Dans le groupe A, la sonde drainait les urines entre
deux couches. Cette méthode, utilisée par d’autres
opérateurs avant nous, consiste en la mise en place
d’une première couche dans laquelle est créée une
brèche permettant le passage de l’extrémité libre de la
sonde (Figure 1). Cette couche, destinée à recueillir
les selles, est changée après chaque défécation. Une
deuxième couche est mise en place par-dessus la première et sert à recueillir les urines s’écoulant librement
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Tableau 3. Questionnaire adressé aux parents des enfants
opérés en hôpital de jour avec une sonde vésicale trans-uré thrale drainant les urines entre 2 couches.
NOM et prénom de l’enfant :
Merci de mettre une croix dans la case correspondante :
• Concernant votre propre appréciation sur ce mode d’hospitalisation,
où l’enfant est rendu à sa famille le jour de l’intervention avec une
sonde en place durant quelques jours : Etes-vous?
- satisfait
Figure 1. Aspect du pansement à la fin d’une cure d’hypospa dias antérieur, après mise en place, par-dessus le pansement
absorbant et étanche, de la première couche du sondage entre
2 couches. Cette couche, possédant un orifice pour le passage
de la sonde, permet d’isoler les selles des urines qui seront
recueillies par la seconde couche mise par-dessus la première.
(c’est-à-dire que vous recommanderiez ce type d’hospitalisation pour
un autre enfant)
- non satisfait
(c’est-à-dire que vous regrettez que l’enfant ne soit pas resté hospitali sé durant le temps où il était porteur de la sonde urinaire)
par la sonde. Cette couche est changée environ quatre
fois par jour..
Une organisation rigoureuse de l’hospitalisation de
jour est indispensable [2]. Elle doit être associée à une
information des parents sur le mode de drainage par le
chirurgien lors de la consultation initiale et à une éducation par l’infirmière, sur les soins de sonde au
moment du change, pendant les 8 heures d’hospitalisation.
Dans le groupe B, la sonde vésicale était reliée à un collecteur d’urines.
Pansement
Figure 2. Aspect du pansement à la fin d’une cure d’hypospa
dias antérieur avec drainage par une sonde vésicale trans-uré
trale : le premier pansement absorbant en mousse de polyuré
thane est recouvert d’un second pansement adhésif, transpa
rent et étanche.
Dans les 2 groupes, en fin d’intervention la verge est
maintenue couchée sur l’abdomen à l’aide d’un premier pansement absorbant à base de mousse de polyuréthane. Ce premier pansement est recouvert d’un
second pansement, adhésif transparent et ét anche
(Figure 2). Ces pansements sont refaits sans sédatif à
J2, le surlendemain de l’intervention, à l’hôpital de
jour, par l’équipe infirmière qui a entouré l’enfant le
jour de l’intervention. Il est retiré à l’ablation de la
sonde à J4.
-
du groupe A. Il leur a été demandé s’ils étaient satisfaits de la prise en charge ambulatoire avec le drainage
entre deux couches, c’est-à-dire s’ils la renouvelleraient et s’ils la recommanderaient pour un autre enfant
(Tableau 3). Aucun questionnaire n’a été adressé aux
parents des enfants du groupe B.
• Critères d’évaluation
- Tests statistiques :
- Complications
Le test du Chi 2 est ut ilisé pour comparer les types
d’hypospadias et les traitements effectués dans les
groupes A et B (Tableau 2). Le test t de StudentFisher est utilisé pour comparer l’âge moyen, l e recul
moyen et la durée moyenne du sondage dans les
groupes A et B (Tableau 2). Le test du Chi 2 est utilisé pour comparer les complications rapportées dans
les 2 groupes.
La morbidité est déterminée par le nombre de complications rapportées : infection urinaire fébrile, fistule
urétrale, désunion cicatricielle, sténose urétrale et dysfonctionnement de la SVTU. La morbidité postopératoire des 2 groupes A et B est comparée.
- Questionnaire
Un questionnaire a été adressé aux parents des enfants
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dent en grande partie de la qualité des informations qui
leur sont données avant et le jour de l’intervention et de
l’organisation de l’hôpital de jour.
RESULTATS
Il n’y a aucune différence significative entre les
groupes A et B pour chacun des critères étudiés pris
séparément (Tableau 2).
Enfin, concernant les 5 enfants n’ayant pas eu de geste
associé sur le prépuce au moment de la cure de l’hypospadias, 2 enfants ont eu une posthectomie ultérieure.
Il n’y a aucune différence entre les 2 groupes en terme
de complications. Une complication est rapportée dans
le groupe A (un cas de dysfonctionnement de la SVTU)
et une dans le groupe B (un cas de fistule urétrale). Sur
les 14 réponses obtenues à partir des 17 questionnaires
adressés aux parents des enfants du groupe A, 13
parents se sont déclarés satisfaits de la prise en charge
ambulatoire. Les parents de l’enfant pour qui un dysfonctionnement de la SVTU est rapporté se sont déclarés mécontents en raison d’une dysurie importante due
à un déplacement de la sonde, qui a dû être retirée à J 2.
CONCLUSION
Chez l’enfant, le traitement d’un hypospadias antérieur
avec une SVTU n’entraîne pas plus de complications
lorsqu’il est effectué en hôpital de jour avec une sonde
drainant les urines entre deux couches que lorsqu’il est
réalisé en hospitalisation traditionnelle avec une sonde
reliée à un collecteur d’urines. De ce fait, chez l’enfant
un drainage urinaire par une SVTU n’est pas une
contre-indication à la chirurgie ambulatoire dans la
cure de l’hypospadias antérieur.
DISCUSSION
Dans le traitement des hypospadias antérieurs, quelle
que soit la technique employée, certains auteurs proposent l’absence de tout drainage [1, 5, 8, 9, 12, 14, 17].
D’autres, dont nous sommes, y restent fidèles [3, 4, 6,
7, 9, 10, 14, 15, 17, 18] estimant que le contact entre les
sutures et le mélange urines et selles peut favoriser les
désunions des sutures. Pour G ROBBELAAR [11] le type,
la durée et la taille du cathéter de dérivation urinaire
n’influencent pas significativement les suites opératoires.
REFERENCES
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repai r in an outpatient s ett ing wit hout proxim al urinary diversion:
Experience with 113 urethroplas ties. J. Ped. Surg., 1991, 26, 461-465.
L’étude présentée n’a pas pour but de justifier l’emploi
d’un drainage vésical trans-urétral dans la cure des
hypospadias antérieurs, mais elle évalue la chirurgie
ambulatoire avec un drainage «entre 2 couches» en la
comparant à l’attitude classique, c’est à dire l’hospitalisation traditionnelle le temps du drainage par une
SVTU reliée à un collecteur.
4. BELMAN A. B. De-epithelialized skin flap coverage in hypospadias
repair. J. Urol., 1988, 140, 1273-1276.
5. BURBIGE K. A. Simplified postoperative management of hypospadias repair. Urol., 1994, 43, 719-721.
6. BUSON H., SMILEY D., REINBERG Y., GONZALEZ R. Distal
hypospadias repair without stent: is it better? J. Urol., 1994, 151, 10591060.
Les avantages de la chirurgie ambulatoire sur l’hospitalisation traditionnelle pour la psychologie de l’enfant,
la préservation des infections nosocomiales et la réduction des coûts de santé publique ne sont plus à prouver
[16]. Plusieurs auteurs ont déjà proposé une prise en
charge ambulatoire des cures d’hypospadias antérieurs
avec drainage urinaire mais sans étude comparative de
la morbidité avec l’hospitalisation traditionnelle [3, 15,
17]. Notre attitude a été de rendre compatible le drainage urinaire par une SVTU avec la chirurgie ambulatoire en utilisant une technique qui permet d’éviter le
contact entre les sutures et le mélange urines et selles.
7. CABRAL B. H. P., GONZALEZ R. Use of urethral drainage tube and
dressings in hypospadias repair. Urol., 1989, 30, 327-328.
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Single-stage reconstruction of hypospadias as an out-patient procedure.
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management of distal hypospadias with meatal-based vascularized flaps.
J. Urol., 1983, 129, 119-120.
11. GROBBELAAR A. O., LAING J. H. E., HARRISON D. H.,
SANDERS R. Hypospadias repair: The Influence of Postoperative Care
and a Patient Factor on Surgical Morbidity. Ann. Plas. Surg., 1996, 37,
612-617.
Concernant le sondage entre 2 couches, notre expérience diffère de celle de BURBIGE qui le trouve encombrant
et inefficace [5]. Il est possible que le caractère absorbant et occlusif du pansement que nous utilisons soit à
l’origine de cette différence d’opinion. En fait, la réussite de cette attitude et la satisfaction des parents dépen-
12. RABINOWITZ R. Outpatient catheterless modified Mathieu hypospadias repair. J. Urol., 1987, 138, 1074-1076.
13. REDMAN J. F. A dressing technique that facilitates outpatient hypospadias surgery. Urol., 1991, 37, 248-250.
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14. RETIK A. B., MANDELL J., BAUER S. B., ATALA A. Meatal
based hypospadias repair with the use of dorsal subcutaneous flap to prevent urethrocutaneous fistula. J. Urol., 1994, 152, 1229-1231.
anterior hypospadias with a transurethral vesical catheter
(TUVC) draining the urine between 2 diapers.
Material and Methods : 34 children divided into two compa rable groups were operated for anterior hypospadias. Group A
comprised 17 children operated by ambulatory surgery, with
catheter drainage of urine between 2 diapers. Group B consisted
of 17 children operated by a conventional inpatient procedure,
with the catheter connected to a urine collector. Postoperative
complications and the results of a satisfaction questionnaire sent
to the parents of children in group A are reported.
15. SARIYÜCE O., ROTH D. R., GONZALES E. T. Jr. Distal hypospadias repair with meatal-based flaps on an outpatient basis. Int. Urol.
Nephrol., 1997, 29, 241-244.
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urological surgery: techniques for successful and cost-effective practice.
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17. SNOW B. W., GEORGES L. S., TARRY W. F. Techniques for outpatient hypospadias surgery., Urol, 1990, 35, 327-330.
Results : In group A, one case of TUVC dysfunction was repor ted and 13 parents declared to be satisfied. One urethral fistula
occurred in group B.
18. VAN HORN A. C., KASS E. J. Glanuloplasty and in situ tubularization of the urethral plate: A simple reliable technique for the majority
of boys with hypospadias. J. Urol, 1995, 154, 1505-1507.
Repair of anterior hypospadias with a transurethral vesical
catheter : comparison of ambulatory surgery with the catheter «between 2 diapers» and «conventional» hospitalisation
with «bottle» catheter drainage.
Conclusion : Ambulatory repair of anterior hypospadias with
TUVC draining urine between 2 diapers does not induce a
higher complication rate than when repair is performed by
conventional hospitalisation with the TUVC connected to a
urine collector. Urine drainage by TUVC is not a contraindica tion to ambulatory surgical repair of anterior hypospadias in
children.
Objective : To evaluate the morbidity of ambulatory repair of
Key-words : Hypospadias, outpatient surgery, urethra.
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SUMMARY
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