Technique originale et simple de gastrostomie percutanée
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Technique originale et simple de gastrostomie percutanée radiologique en un temps Ch. Sengel, J. Frandon, R. Samouh, A. Cheifa, M. Prieur et I. Bricault * Clinique Universitaire de Radiologie et Imagerie Médicale CHU de Grenoble – France JFR octobre 2011 - réf.013905 Introduction La mise en place d’un système de gastrostomie pour les patients atteints d’affections chroniques, cancéreux ou ne pouvant se nourrir a permis d’améliorer considérablement leur quotidien. La technique par radiologie interventionnelle percutanée directe est la moins agressive, la plus adaptée au patient. Objectifs 1. Démystifier la pose d’une gastrostomie • • • sûre et rapide sous anesthésie locale en salle de radioscopie standard 2. Décrire notre technique 3. Détailler trois particularités originales – La faible irradiation des mains de l’opérateur – L’utilisation d’un dilatateur téléscopique – Mise en place d’emblée du dispositif définitif Indications • Toute impossibilité à se nourrir – Dysphagie : ex néoplasie ORL – Les troubles neurologiques • Dégénératifs : ex sclérose latérale amyotrophique, SEP … • Acquis : ex AVC … • Tout état de dénutrition – Anorexie – Maladies chroniques • Tous cancers • Séquelles de traumatismes, d’AVC, … • Troubles de l’absorption – Crohn, sclérodermie, grêle court, diabète insipide … – Malades de réanimation – En pédiatrie • Mucoviscidose • Myopathies … Contre-indications • • • • • • Patient non coopérant Troubles de la coagulation Estomac trop haut, sous les côtes Néoplasie gastrique Infection locorégionale Et contre-indications relatives : – Chirurgie gastrique – Ascite Préalables • Voie veineuse périphérique – Mise au service avant l’arrivée en radiologie – Permettra l’injection du glycogène (glucagonR) • Sonde nasogastrique – Mise par le service demandeur – Sans acharnement car toujours possible avec un simple cathéter – Permettra l’insufflation gastrique • Examen morphologique pour avoir une idée des rapports entre l’estomac et les viscères voisins ex : le lobe gauche du foie mais n’est pas indispensable Glucagon = glucagenr : (ce qu’il faut savoir) • Données de base : • 1mg / 1 ml • Inhibe la motilité digestive • hyperglycémiant • Pharmacocinétique : • IV = 1minute pour agir • Action pendant 5 à 20 minutes • 1 seule ampoule suffit • Précautions d’emploi : • Chez les diabétiques, les insuffisants cardiaques • Peut donner des nausées, modifications tensionnelles • Ci si glucagonome Salle de radiologie standard • Patient en décubitus strict • Tube de scopie à angle droit, rayonnement perpendiculaire à la table • Amplificateur au dessus avec un espace suffisant permettant de travailler directement en dessous Asepsie : Positionnement, nécessité d’un espace de travail : Premier temps du geste : l’anesthésie locale • Choisir le point de pose : • Prévoir un triangle équilatéral autour • A chaque sommet se fera une anesthésie locale d’abord avec une aiguille 24 G puis 19 G • Cette infiltration des tissus sous cutanés et de la paroi gastrique permettra de rendre les ponctions suivantes moins hémorragiques • A ces mêmes points : ponction avec les aiguilles contenant les ancres de gastropexie Estomac insufflé, Glucagon IV juste avant 1/3 1/2 2/3 Repérage du point de ponction avec l’aiguille couchée au bout de la seringue de Lidocaine Diaphragmes bien fermés L’aiguille est verticalisée et bulle une fois dans l’estomac : Idem : aiguille d’anesthésie puis aiguille contenant l’ancre, même trajet Le fil de l’ancre est en parallèle de l’aiguille sécurité L’ancre est chargée dans l’aiguille et attachée à un fil Sert à éjecter l’ancre en la poussant Remplir la base pour pouvoir voir l’air s’échapper de l’estomac La sensation du passage de la paroi gastrique est particulière L’anesthésie et le reflux d’air donnent l’épaisseur à traverser Mais ces aiguilles sont moins tranchantes et emmènent cette paroi avant de la traverser Injecter le produit de contraste pour vérifier la situation intra gastrique de la pointe de l’aiguille Sécurité anti largage retirée Largage : Ancre larguée ! On tire sur le fil attaché a l’ancre dans l’estomac et on clipse à l’extérieur un plot le tenant en légère tension. et recommencer, trois fois à l’identique Une fois le reflux d’air obtenu, opacifier en injectant 3 à 4 cc et vérifier à chaque fois par un bref coup de scopie sans les mains en dessous que le contraste est tombé dans le fundus et ne stagne pas a la pointe de l’aiguille Le contraste moule les plis et coule loin de l’aiguille dans la partie la plus déclive du fundus Incision au centre du triangle … …Où on pique (au centre de l’incision) avec une aiguille 18 G et on y passe un guide : Tous les gestes suivants se feront sur le guide : 1. Dilatations successives 2. Mesure 3. Mise en place du bouton 1. Dilatation : Système téléscopique, Partie la plus large (jaune) de type introducteur pelable qui restera seule en place autour du guide Gel xylocainé pour que le dilatateur glisse sans douleurs Toujours orienter le plus possible vers le fundus A ce moment là l’estomac se vide instantanément 2. Mesure Repères qui détermineront la taille du bouton Extraire l’introducteur Gonfler le ballonnet 3. Le bouton de gastrostomie : sa pose Mettre un dilatateur de 8F dedans pour le rigidifier et pouvoir passer la paroi sans anicroche et passer le guide à l’intérieur sans abimer la valve du bouton Il est aussi enduit de gel xylocainé On gonfle le ballonnet à l’eau PPI par la voie latérale, 6 cc (pas de sérum physiologique), moins de 6 l’ensemble risque de trop bouger, plus de 6 le ballonnet va être douloureux car trop en appui et de plus vous risquez de jouez sur sa porosité Dernière étape = étape clef : le dilatateur est repositionné dans le bouton en parallèle du guide pour pouvoir injecter du contraste et vérifier la bonne fonctionnalité du système avant retrait du guide … … sans mettre les mains dans le faisceau Résultat final : L’évaluation de nos pratiques Étude sur les 100 premiers patients : • Mise en place d’emblée d’un registre local Début de cette activité en 2009 • Retour du service demandeur • Consultation systématique à 3 semaines – Ablation des points de gastropexie – Évaluation des problèmes • Retour des infirmières et nutritionnistes qui suivent les patientes à domicile +++ • Envoie d’un questionnaire au patient dont quelques items sont évoqués sur les diapositives suivantes Questionnaire : Avant le geste : 1 Votre poids : ____ kg 2 Avez-vous été suffisamment informé sur A le déroulement de l’intervention B ses risques C autres : oui oui oui Que manquait-il ? …………………………… ……………………………. non non non Pendant le geste : 4 Avez-vous ressenti des Douleurs ? oui non Si oui, quelle intensité :1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 =min, 10= max 5 Avez-vous appréciez un aspect particulier ? 6 Que reprochez-vous ? 7 De quelle complication avez-vous souffert : A infection traitement antibiotique ? oui non B saignement C obstruction D autre 8 Durée de votre hospitalisation : etc. … Faisabilité • 2 échecs de pose : – 1 opéré de l’estomac donc contre-indication relative mais la pose devait être essayée – 1 dont l’estomac ne débordait pas du rebord costal, atélectasie pulmonaire G – Aucuns échec du fait d’une sténose œsophagienne, 2 autres patients ont du avoir un cathétérisme œsophagien car la sonde n’avait pu être posée au service Complications (1) • Douleurs : 9 % – Dont 1 avec un bouton intrapéritonéal, reposé correctement à 24 h, et suivi sans problème – Antalgiques simples pour la plupart – 2 ont nécessité un changement du bouton au 10ème jour car trop courts – Un ballonnet trop gonflé est douloureux par compression interne • Bourgeon charnu exophytique : 1%, excisé et soins locaux Complications (2) • Infections : 6 % – 1 péritonite, bouton intrapéritonéal, opéré – 2 abcès de paroi traités par antibiotiques – 3 surinfections, guéries par des soins locaux • Dysfonctionnement du dispositif : 11 % – 1 tombé tout seul le lendemain de la pose, revu à 48h trajet déjà fermé, reposé – 2 ballonnets éclatés, simplement changés – 3 avec des fuites autours du dispositif, changés pour un diamètre de 2F de plus – 5 bouchés, mal rincés, simplement changés Conclusion Geste simple mais … – Nécessitant le respect et la chronologie des différentes étapes, ici détaillées – Avec des complications minimes dont nombre sont liées aux soins de suite et à l’insuffisance de formation des personnels s’en occupant. … D’où l’importance • des protocoles de soins à bien diffuser • de l’éducation thérapeutique du patient. Exemple d’un protocole • • BOUTON DE GASTROSTOMIE A BALLONNET POSEE EN RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE AU CHU DE GRENOBLE • • • • • Dr SENGEL Christian - Poste 04.76.76.58.29 SOINS, MANIPULATION & ENTRETIEN • Avant toute manipulation, Lavez-vous les mains de façon à éviter toute contamination. • Les soins sont propres et non stériles SOINS DE STOMIE De la pose du bouton de gastrostomie jusqu'à guérison cutanée complète : - désinfecter QUOTIDIENNEMENT et AVEC PRECAUTION la peau, la stomie et les ancres avec un antiseptique non alcoolisé (type Bétadine…). Aidez-vous d’une compresse pour la peau et les ancres et d’un coton tige pour atteindre la peau au voisinage de la stomie. - bien sécher la peau, les ancres et la stomie - faire un pansement non occlusif, toujours SEC et à supprimer le plus rapidement possible (le plus souvent avec les points d’ancrages) Les semaines suivantes : - espacer les soins de stomie à 2 à 3 fois par semaine - nettoyer la peau et la stomie avec de l’eau et du savon (ou du sérum physiologique) - rincer - sécher soigneusement la peau et la stomie - une compresse sèche coupée en 2 entre la peau et le bouton n’est plus indispensable sauf en cas d’écoulement de la stomie pour éviter de tacher les vêtements • • • • • • • • Tout pansement est inutile et peut même provoquer une rétention d’humidité entrainant des problèmes cutanés Etc. … Les points clefs : • • • • Sous anesthésie locale Le glucagon indispensable Limiter l’irradiation par une technique adaptée La pose du bouton d’emblée sans sonde intermédiaire • Le nombre important des complications bénignes • L’importance des soins post-procédure QCM 1 Combien de fois l’opérateur met-il les mains dans le faisceau direct ? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 0 1 2 3 4 5 QCM 2 À quoi sert le dilatateur 8 F ? 1. À faire le trajet pariétal 2. À rigidifier le bouton pour lui faire passer les parois 3. À faciliter le passage de la valve du bouton par le guide en place 4. À opacifier 5. À éviter le faisceau direct QCM 3 Quel est le taux de complications sur les 100 premiers patients ? Toutes, y compris celles liées aux insuffisances de soins lors de son utilisation à domicile. 1. 2. 3. 4. 5. 0% 1% 9% 13 % 27 %
