Problèmes de vision binoculaire - Paul JEAN

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Les problèmes de vision binoculaire dans la pratique de
l’opticien
Nous avons étudié la vision binoculaire normale. Chez un certain nombre de clients, la vision
binoculaire crée des problèmes. On parle de vision binoculaire anormale quand un ou plusieurs
niveaux de la vision binoculaire ne peuvent être obtenus par le sujet.
Deux catégories peuvent être distinguées :
· les cas où la vision binoculaire existe mais est source d’inconfort pour le client.
· les cas où la vision binoculaire est absente ou la binocularité anormale.
Dans sa pratique professionnelle (réfraction pour renouvellement d’équipement) l’opticien
rencontrera surtout des cas de la première catégorie.
1 La vision binoculaire existe mais est source
d’inconfort :
On peut distinguer deux origines différentes à ces troubles.
1.1 Le trouble est d’origine sensorielle :
· L’équilibre bioculaire de la compensation n’est pas correct. En vision binoculaire, les
deux yeux accommodant de la même quantité, l’une des images rétiniennes est nette
alors que l’autre est plus floue. Le processus de fusion des deux images rétiniennes
devient plus difficile et cela peut conduire à une gêne pour le client.
· Un astigmatisme non ou mal compensé crée le même problème. Les deux images
rétiniennes ne sont pas de même qualité et le processus de fusion est perturbé.
· La première compensation d’un astigmatisme oblique de plus de 0,75 d peut perturber
la vision stéréoscopique du sujet à cause de la déclinaison induite par cette
compensation. Ce cas se rencontre parfois chez le presbyte débutant portant pour la
première fois des lunettes.
· Cas plus rare que l’on rencontre chez les anisométropes ou chez les forts astigmates
compensés : la différence de taille/ de forme des images rétiniennes induite par la
compensation différente des deux yeux perturbe le processus de fusion et la
stéréoscopie. On parle alors d’un problème d’aniséïconie subjective.
1.2 Le trouble est d’origine motrice :
Nous avons vu que pour que la vision binoculaire soit normale, il faut que les lignes de regard
du couple oculaire convergent vers le point de fixation. Dans son orbite, l’œil peut tourner autour
de son centre de rotation sous l’action de 6 muscles oculo-moteurs:
· les 4 muscles droits : droit interne et droit externe dans le plan horizontal, droit
inférieur et droit supérieur dans le plan vertical
· le grand et le petit oblique.
Ces muscles sont commandés par trois paires de nerfs craniens :
· le VI (nerf moteur oculaire externe) innerve le droit externe,

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· le IV (nerf pathétique) innerve le grand oblique,
· le III (nerf moteur oculaire commun) innerve tous les autres muscles extrinsèques. Il
innerve en outre le releveur de paupière supérieure et la musculature intrinsèque
(muscle ciliaire permettant l'accommodation et sphincter de l'iris).
L'origine de ces nerfs se situe dans les noyaux sous-corticaux situés à la partie dorsale
du tronc cérébral
Pour plus de détails : http://p.jean2.pagesperso-orange.fr/anat/muscles.htm
Lorsque vous fixez un point pour le voir nettement cela peut être par une décision volontaire
(vous décidez de regarder un point) ou par un acte réflexe (un signal lumineux ou un objet mobile
détecté par la vision périphérique ou un bruit). Vos deux yeux vont recevoir par l’intermédiaire
des nerfs un signal de mouvement de façon à fixer le point désiré.
Deux cas se présentent alors :
· si le système oculomoteur des deux yeux est parfaitement équilibré, les images
rétiniennes du point de fixation vont se retrouver sur les fovéas correspondantes : le
sujet n’a pas de problème binoculaire d’origine motrice.
· s’il existe un déséquilibre du système oculomoteur, l’image rétinienne de l’œil
directeur va se retrouver sur sa fovéa et celle de l’autre œil un peu à l’extérieur de
sa fovéa : on dira que le couple oculaire présente une hétérophorie. Les deux images
rétiniennes transmises au cerveau ne sont plus correspondantes. Il existe un système
de rétroaction qui permet au cortex visuel d’agir sur les centres de commande des
nerfs oculomoteurs pour ajuster finement la position du couple oculaire de façon à
rendre les images correspondantes et permettre la fusion de ces images. Deux cas
sont alors à considérer :
§ la correction gérée par ce système de rétroaction est faible par
rapport aux possibilités du système et elle n’entraîne aucun problème
visuel perceptible. La vision binoculaire sera considérée comme
normale.
§ la correction est importante par rapport aux capacités et alors au
bout d’un certain temps le sujet ressentira des gênes plus ou moins
importantes pouvant aller jusqu’à la décompensation de
l’hétérophorie : le sujet se met à loucher (hétérotropie).
Nous traiterons en détail ce problème de l’hétérophorie dans le prochain chapitre.
2 La vision binoculaire est absente :
Dans ce cas aussi, l’origine peut être :
· sensorielle: amblyopie monoculaire
En effet si lors de la phase de développement du système visuel (0 - 4 ans), les
informations provenant d'une des images rétiniennes sont de meilleure qualité
car l'image rétinienne est plus nette (enfant anisométrope), le processus de
fusion devient difficile et il risque d'y avoir neutralisation de tout ou partie des
informations provenant d'un œil. La fonctionnalité de cet œil ne se développe
donc plus et si rien n'est fait, il devient amblyope fonctionnel.
La neutralisation d'un œil peut être aussi le résultat d'un processus de
défense contre la diplopie dans le cas d'un strabisme. En effet, les images
rétiniennes du point de fixation ne peuvent se former toutes les deux
simultanément sur les fovéas, la neutralisation de l'œil dévié permet d'éviter la

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vision double qui est insupportable. Il faut signaler le cas particulier des enfants
hypermétropes (souvent astigmates) dont l’anomalie visuelle n’a pas été détectée.
Ils peuvent brutalement présenter un strabisme du à la décompensation d’une
ésophorie induite par l’accommodation excessive qu’ils devaient mettre en jeu.
Nous reviendrons sur ce problème en parlant de la liaison accommodation –
convergence.
Ces processus de neutralisation peuvent se mettre en place très rapidement
pendant la phase de développement du système visuel.
· motrice: strabisme (tropie), loucherie
Pour les enfants présentant un strabisme de naissance, dans la majorité des
cas il y aura neutralisation d’un œil et pas de mise en place de la vision
binoculaire. Il existe néanmoins la possibilité de mise en place d’une vision
binoculaire anormale mais cela sort un peu du domaine de l’opticien.
Si un sujet adulte est atteint de strabisme (à la suite d’un accident physique
ou vasculaire cérébral), il verra double. Mais chez lui la vision binoculaire est bien
établie et le processus de neutralisation sera presque impossible. La seule
solution sera alors le masquage de l’œil dévié.