D1-UE8-Bekkar-Antomie_du_tube_digestif_Partie_2
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UE 8– Appareil digestif Dr Sarah BEKKAR Date : 12/02/2017 Promo : D1 2016/2017 Horaire : 16H15-18H15 Enseignant : Bekkar Ronéistes : GUBEREK Arnaud VILLARET Chloé Anatomie du pancréas, du grêle et du côlon I. Anatomie du duodénum 1. Introduction et généralités 2. Moyens de fixité 3. Rapports 4. Vascularisation A. Les artères B. Les veines C. Les lymphatiques 5. Innervation II. Anatomie du pancréas 1. Introduction 2. Généralités 3. Rapports A. La tête du pancréas B. Le corps du pancréas C. La queue du pancréas 4. Structure A. Parenchyme B. Conduits pancréatiques 5. Vascularisation 6. Lymphatiques 7. Innervation III. Anatomie de l’intestin grêle 1. Généralités 2. Rapports de l’intestin grêle 3. Vascularisation 4. Lymphatiques 5. Structure de sa paroi Page 1 sur 27 IV. Anatomie du côlon 1. Généralités 2. Configuration externe et interne 3. L’appendice vermiforme 4. Moyens de fixité 5. Les rapports du Colon A. Colon ascendant B. Mésocôlon Transverse C. Angle gauche D. Colon descendant E. La boucle sigmoïdienne 6. Vascularisation du Côlon A. La vascularisation artérielle du côlon B. La vascularisation veineuse du côlon C. Les lymphatiques du côlon 7. Rectum et canal anal A. Les rapports du rectum et du canal anal B. Le rectum chez la femme C. Le rectum chez l’homme D. Configuration interne du rectum E. Vascularisation artérielle du rectum F. Vascularisation veineuse du rectum G. Innervation du rectum Page 2 sur 27 I. Anatomie du duodénum 1. Introduction et généralités Le duodénum présente la portion initiale de l'intestin grêle. Il fait partie de ce que l’on appelle le « cadre duodéno-pancréatique » ce qui veut dire que lors d’une dissection on ne peut les dissocier, ils sont collés l’un a l’autre. Il fait suite à l'estomac après le pylore et se continue par le jéjunum au niveau de l'angle duodéno-jéjunal. Il présente des connexions intimes avec la tête du pancréas, avec lequel il partage sa vascularisation. Il a la forme d'un cadre qui entoure et est fusionné à la tête du pancréas ; il est impossible chirurgicalement d'enlever le pancréas sans enlever également le duodénum. Situation : profondément situé contre la paroi postérieure de l'abdomen (alors que l'estomac est juste sous les muscles de la paroi), il se projette, en arrière, au contact du rachis, des vertèbres lombaires L1 à L4, et en avant au-dessus de l’ombilic. Sa forme, variable, dessine un anneau incomplet, ouvert en haut et à G, le plus souvent en forme de "C". Il comprend 4 parties : supérieure (D1), ascendant de gauche à droite, descendante (D2), verticale, horizontale (D3), passe juste en avant du rachis, ascendante (D4), est un peu plus antérieur (passe le mésocolon transervse) et forme avec la première anse jéjunale l'angle duodéno-jéjunal (DJ). Il y a 3 angles : supérieur (entre D1 et D2, très aigu), inférieur D (entre D2 et D3, plus obtus) et inférieur G. Dimensions : 20-25 cm de long, diamètre de 4 cm. Configuration interne : Ouverture des conduits pancréatiques au niveau de la partie médiale de la portion descendante (D2) du duodénum, On y trouve de nombreux replis qui permettent d’augmenter la surface d’échange et augmenter la l’absorption des nutriments, Deux Orifices : Papille majeure (inférieure, de plus grand calibre) = ouverture de l'ampoule hépatico-pancréatique de Vater, où s’abouche le canal cholédoque qui achemine la bile depuis le foie jusque dans le duodénum. Une partie du canal cholédoque est intra-pancréatique et va venir fusionner avec la partie terminale du canal pancréatique dont l’anastomose est entourée par un muscle : le sphincter d’Oddi. Papille mineure (supérieure) = draine un conduit pancréatique accessoire (peu d’importance, non systématique). Le pancréas fabrique des enzymes qui vont participer à la digestion des aliments, et sont déversées à travers ces 2 orifices. 2. Moyens de fixité C’est la partie du tube digestif la mieux fixée, seule la portion faisant suite au pylore étant mobile. Le duodénum est fixé : au pancréas (qui est solidement amarré au rétropéritoine), au rétropéritoine par le mésoduodénum, le muscle suspenseur du duodénum de Treitz, la racine du mésocôlon transverse et la racine du mésentère qui plaquent le duodénum à la paroi dorsale. Page 3 sur 27 Le duodénum est plaqué contre le rachis et quasiment rétro-péritonéal. Le péritoine pariétal le recouvre uniquement par devant. Par derrière, il est directement au contact du rachis et des vaisseaux. Finalement, le cadre duodénal est fixé, plaqué, à l'exception de 2 parties mobiles : la jonction au pylore et l'angle duodéno-jéjunal ou angle de Treitz. Le méso du colon transverse vient se fixer sur la face antérieure de D3 et sur le bord inférieur du pancréas. 3. Rapports (elle commente très peu les diapos, je retranscris tout ce qu'elle dit) Partie supérieure D1 : On peut soulever l'estomac puisqu'il n'a que deux points de fixité (jonction œsogastrique et le pylore), alors que le duodénum est plaqué et ne peut être soulevé qu'en coupant le péritoine. Rapports du premier duodénum cités à l'oral : sa partie antérieure répond au lobe carré du foie, sa partie postérieure et G répond au pancréas. Page 4 sur 27 Partie descendante D2 : Rapports de D2 (le plus long 8cm) cités à l'oral : en arrière se trouve le canal cholédoque (canal transportant la bile depuis le foie jusqu'à la papille majeure), ainsi que le rein droit. à droite du cholédoque, on retrouve la veine cave inférieure, et à gauche la veine porte (donc D2 répond en arrière à la VCI à droite et à la veine porte à G). Vésicule biliaire repose sur l’angle entre D1 et D2 (angle supérieur) Racine du mésentère oblique de haut en bas de gauche à droite. Dans la cavité abdominale on distingue deux étages : Sus-mésocolique et sous-mésocolique (audessus et en dessous du mésocôlon transverse) Sur le schéma, on voit le cadre duodénal qui encadre le pancréas, dont la tête est traversée par le canal cholédoque qui rejoint le canal pancréatique principal pour se jeter dans le duodénum. Partie horizontale D3 : Veine cave inf (8);tronc porte (11) A peine commenté Page 5 sur 27 Partie ascendante D4 : Rapports de D4 cités à l'oral : se dirige vers le versant G de l'aorte à hauteur de L2, comme il est tout au fond, il est recouvert par l'intestin grêle et le côlon, le duodénum arrive du fond, par l'orifice encadré en rouge, et traverse tout ce méso pour remonter vers l'aorte et former l'angle duodénojéjunal qui est un épaississement du péritoine et un épaississement des muscles des piliers du diaphragme à gauche : le muscle de Treitz, en arrière, il répond aux vaisseaux gonadiques, il répond également au mésentère et au mésocôlon. Artère mésentérique inférieure L’angle duodéno-jéjunal L'angle duodéno-jéjunal (DJ) est un épaississement du mésentère : est suspendu à l'aorte et au diaphragme par les fines fibres musculaires qu'on appelle le muscle de Treitz (muscle digastrique donc qui a 2 renforcements), autour de l'angle DJ, le péritoine forme des plis limitant les récessus duodénaux supérieurs, inférieurs, rétroduodénaux et paraduodénaux. Page 6 sur 27 4. Vascularisation Elle insiste : le cadre duodéno-pancréatique est plaqué contre le rachis et en rapport par sa face postérieure avec le tronc porte, le cholédoque, la VCI. A. Les artères Le duodénum reçoit des branches de : l'artère gastro-duodénale qui naît de l'hépatique commune (qui naît elle-même du tronc cœliaque), et de l'artère mésentérique supérieure, qui naît de l'aorte à la hauteur de L1. Le tronc cœliaque (nait au niveau de T12 de l’aorte) a 3 branches : gastrique G, splénique, hépatique commune, qui donne les artères gastro-duodénale, pylorique et hépatique propre. On note qu’en cas d’obstruction de certaines branches des artères vascularisant le duodénum, un réseau de suppléance issue de l’artère mésentérique supérieure permet une vascularisation efficace. Artère gastro-duodénale : Artère pancréatico-duodénale inférieure : Page 7 sur 27 B. Les veines Elles répondent du réseau porte (comme toutes les autres veines digestives), pour ensuite rejoindre le système cave inférieur. Certaines veines du cadre duodéno-pancréatique se jettent directement dans la veine mésentérique supérieure et d’autre rejoignent le tronc porte. Le tronc porte est l’union de la veine mésentérique supérieure avec le tronc spléno-mésaraïque. Le tronc porte donne 2 branches : une pour le lobe gauche et une pour le lobe droit du foie. La veine mésentérique supérieure passe par-dessus le duodénum. C. Les lymphatiques C'est une vue postérieure du cadre duodéno-pancréatique. Le cholédoque traverse le pancréas. L'artère mésentérique postérieure passe devant le 3è duodénum mais donne en arrière des branches à destinée du duodénum et du pancréas. L’ensemble des ganglions de cette zone se drainnent dans les lymphocentres coeliaque et les plexus mésentériques sup. Page 8 sur 27 5. Innervation L'innervation assez vague (LOL) et méconnue (non utilisable en clinique). Elle est à la fois sympathique et parasympathique, avec les plexus cœliaques ou solaires (de forme semilunaire, à D et à G du tronc cœliaque) et myentériques supérieurs, juste en-dessous. II. Anatomie du pancréas 1. Introduction Le pancréas est une volumineuse glande impaire annexe du tube digestif. Il est solidaire du duodénum. C’est une glande exocrine dont la sécrétion est riche en enzymes digestives excrétées via le canal principal du pancréas dans le duodénum et une glande endocrine assurant principalement la régulation de la glycémie, il fabrique des enzymes qui sont assimilées dans le sang (principalement l’insuline mais aussi par l’intermédiaire du glucagon, du VIP, et de la somatostatine). 2. Généralités Page 9 sur 27 -Situation : • Organe profond de la région épigastrique, rétropéritonéal. • En avant des vertèbres lombaires L1 et L2 • Entre le duodénum et la rate, en arrière de l’estomac -Direction : • Presque horizontal, mais son grand axe se dirige vers le haut et la gauche, s’incurvant contre la saillie de la colonne lombaire. -Forme : • Allongé transversalement et étalé, il a trois portions : -la tête volumineuse : elle est plutôtt ronde à l’intérieur du cadre duodénal ; elle se finit par un petit bout de pancréas qui a une forme de crochet qui est aussi appelé processus unciné du pancréas* ; entre ce processus unciné et le corps du pancréas viennent passer les vaisseaux mésentériques supérieurs (qui étaient derrière à la face postérieure du pancréas et viennent passer devant le processus unciné) ; Dans la partie inféro-gauche de la tête se détache le processus unciné* qui délimite avec le reste de la tête, l’incisure pancréatique.* * Ancien crochet du pancréas, ou petit pancréas de WINSLOW -le corps : il est triangulaire à la coupe transversale ; on lui distingue un bord inférieur, un bord antérieur, et un bord postérieur. -la queue : elle est presque plate à la coupe transversale. -Aspect : • De couleur chair graisseuse, il est blanc rosé (jaune-chamois), de consistance ferme et d’aspect granuleux. Il est lobulé, très fragile, très friable pour les chirurgiens, il se déchire facilement. L’ensemble des lobules du pancréas s’appelle les acini qui communiquent ensemble par des canaux et chaque petit canal se déverse en ramification dans un canal pancréatique principal, le canal de WIRSUNG. - Mesures : • Longueur 15 cm • Largeur 2 à 7 cm (2 sur la queue, 7 sur le corps) • Épaisseur 2 cm • Poids 80 gr Page 10 sur 27 -Moyen de fixité : • Solidaire du duodénum dans lequel il est enclavé. Il est fixé à la paroi dorsale par le mésoduodénum rétropancréatique. La queue est la seule partie qui peut être mobilisée. 3. Rapports A. La tête du pancréas Page 11 sur 27 • Face antérieure : – Recouverte du péritoine sauf au niveau de l’insertion du mésocôlon transverse qui la croise. La partie supra- mésocolique répond au récessus inferieur de la bourse omentale. La partie infra-mésocolique répond aux anses jéjunales. Les vaisseaux mésentériques supérieurs surcroisent le processus unciné. • Face postérieure : – Artères pancréatico-duodénales postérieures et cholédoque – Vaisseaux rénaux droits – Veine cave inferieure – Aorte abdominale B. Le corps du pancréas En coupe il a la forme d’un prisme, il est triangulaire et présente 3 bords : inférieur, antérieur et postérieur Et 3 faces : supérieure, inférieure, et postérieure. Prismatique triangulaire à la coupe, il présente trois faces : • Face supérieure (et non antérieure comme écrit sur la diapo) : légèrement convexe en avant, elle est recouverte de péritoine et séparée de la face postérieure de l’estomac par la bourse omentale. Sur cette face vient s’insérer le méso, le feuillet graisseux du côlon transverse. • Face postérieure : accolée à la paroi dorsale par le mésoduodénum, elle est en contact avec l’aorte, l’origine de l’artère mésentérique supérieure, le pilier gauche du diaphragme, la veine splénique. Elle est séparée de la surrénale, du rein gauche et de ses vaisseaux dans la graisse pararénale. • Face inférieure : repose sur le mésocôlon transverse qui la sépare de l’angle duodéno- jéjunal et des anses jéjunales. Prismatique triangulaire à la coupe, il présente trois bords : • Bord postérieur (et non supérieur comme écrit sur la diapo) : marqué par le tubercule omental qui saille dans la bourse omentale. Il répond au tronc cœliaque. Il est longé à droite par l’artère hépatique commune, et à gauche par l’artère splénique. • Bord antérieur : répond à la séparation des deux feuillets du mésocôlon transverse. • Bord inférieur : répond à la veine mésentérique inférieure. Vue postérieure du pancréas Page 12 sur 27 C. La queue du pancréas • Étroite et aplatie, directement au contact de la rate, elle répond au hile de la rate, à la face postérieure de l’estomac et la face postérieure de l’angle colique gauche. En contact avec l’artère splénique. • À la face postérieure on a un accolement avec le rein : Elle est contenue dans le ligament spléno-rénal. Ici on a une coupe transversale, à la hauteur de T12 (puisqu’on est à la hauteur du tronc cœliaque) : on retrouve la coupole diaphragmatique insérée sur le rachis, et à la face postérieure du pancréas on a l’Artère splénique ; dans le fond se trouve la loge rénale avec sa surrénale au contact ; devant le pancréas on a la bourse omentale, qui est à l’arrière de l’estomac. On peut donc voir le pancréas est un organe rétro péritonéal, alors que l’estomac est entouré de péritoine il est donc intra péritonéal. Sur cette coupe on peut voir le hiatus de Winslow derrière les éléments du hile hépatique (artère, veine, voie biliaire) qui permet la communication entre l’arrière de la cavité des épiploons et la grande cavité péritonéale 4. Structure A. Parenchyme • Pancréas exocrine : constitué d’acini qui sécrètent du liquide alcalin et riche en enzymes digestives. Chaque acinus est drainé par un ductule (petit canal) pancréatique, et formé d’exocrinocytes et épithéliocytes centroacineux. • Pancréas endocrine est formé par les îlots pancréatiques de Langerhans. Ils sont plus nombreux au niveau du corps et de la queue. La fonction endocrine du pancréas est essentiellement assurée par la portion caudale constituée de plusieurs cellules qui forment les ilots pancréatiques de LANGERHANS (plus nombreux au niveau de la partie caudale et légèrement corporéale). Ils sécrètent l’insuline, le glucagon et la somatostatine. Chaque îlot est constitué d’endocrinocytes s’ordonnant autour d’un capillaire fenestré. – Endocrinocytes alpha = glucagon (hyperglycémiant) – Endocrinocytes beta = Insuline (hypoglycémiants) – Endocrinocytes delta = somatostatine (inhibitrice de nombreuses hormones) (On crée donc un diabète a un patient si on lui coupe la queue)(ouille) Page 13 sur 27 B. Conduits pancréatiques • Conduit pancréatique (de WIRSUNG) présente un trajet sinueux et draine les conduits interlobaires. Il draine le processus unciné par un conduit propre. Le conduit pancréatique fusionne avec le cholédoque formant un court canal commun à travers un petit épaississement de la paroi musculaire du duodénum, l’ampoule hépatico-pancréatique de VATER. Il présente avant son abouchement un sphincter propre (d’Oddi). L’ampoule de Vater s’abouche dans la partie descendante du duodénum au niveau de la papille majeure qui permet l’évacuation à la fois de la bile et du liquide pancréatique par effet de spasmes : ça n’est pas une diffusion continue car ça dépend du relâchement du sphincter d’ODDI. • Conduit pancréatique accessoire de Santorini : Plus superficiel, il s’ouvre dans la papille mineure audessus de la papille majeure. Il existe de nombreuses variations. 5. Vascularisation La prof passe car la vascularisation est commune à celle du duodénum. Ici, la prof fait un résumé des diapos sur la vascularisation, les lymphatiques et l’innervation du pancréas, sans les détailler : Les artères pancréatiques sont uniquement des branches des mêmes artères qui vascularisent le duodénum et qui viennent de l’Artère mésentérique supérieure et de la gastroduodénale qui naît elle-même de l’hépatique propre. Ça c’est pour la tête tandis que le corps et la queue du pancréas ont des branches qui viennent de l’Artère splénique. Les veines empruntent un trajet similaire à celui des artères et les lymphatiques se retrouvent essentiellement sur la face postérieure du pancréas. L’innervation est la même que celle du duodénum : par le plexus soléaire et le plexus mésentérique supérieur et les plexus aorto-rénaux. Artère mésentérique supérieure : • Origine : face antérieure de l’aorte • Trajet : se dirige verticalement vers le bas derrière le pancréas puis oblique à droite dans le mésentère. • Collatérales : – Artère pancréatique inférieure vascularise le bord inférieur du corps pancréatique et la queue du pancréas – Artère pancréatico-duodénale inférieure vascularise la tête du pancréas. Elle donne l’artère de l’angle duodéno- jéjunal et la première artère jéjunale – Branches jéjunales et iléales – L’artère iléo-bi-caeco-colo-appendiculaire • Terminaison : près du jéjunum au niveau du vestige du conduit vitellin. Page 14 sur 27 Artère splénique ou liénale : • Vascularise le corps et la queue du pancréas • Origine : tronc cœliaque • Trajet horizontal • Collatérales : – Artère pancréatique dorsale donne une branche droite qui vascularise le processus unciné et une branche gauche qui vascularise la queue du pancréas – Artère grande pancréatique vascularise la face postérieure du corps pancréatique – Artères de la queue du pancréas nombre variable – Artère gastro-omentale gauche – Artère gastrique postérieure – Artères gastriques courtes • Terminaison : hile splénique Les veines : • Veines pancréatico- duodénale supérieure – Naît face postérieure de la tête du pancréas et rejoint la veine porte • Veines pancréatico- duodénale inférieure – Naît face antérieure de la tête du pancréas et se draine dans la veine gastro-omentale droite, puis dans la veine mésentérique supérieure • Les autres veines – Se drainent dans la veine splénique, la veine gastrique gauche et veine mésentérique supérieure Page 15 sur 27 6. Lymphatiques • Lymphonoeuds spléniques derrière la queue du pancréas • Lymphonoeuds pancréatiques supérieurs et inférieurs le long des bords supérieur et inférieur du pancréas. Ils se drainent dans les lymphonoeuds splénique ou mésentériques supérieurs. • Lymphonoeuds rétro et sus-pyloriques se drainent dans les lymphonoeuds cœliaques • Lymphonoeuds pancréatico-duodénaux – Les lymphonoeuds pancréatico-duodénaux supérieurs se drainent dans les lymphonoeuds suspyloriques – Les lymphonoeuds pancréatico-duodénaux inférieurs se drainent dans les lymphonoeuds mésentériques supérieurs 7. Innervation • Provient du plexus cœliaque et mésentérique supérieur • Véhicule des fibres sympathiques et parasympathiques • Les fibres sympathiques véhiculent la sensibilité douloureuse. • Les fibres sensitives empruntent le trajet des nerfs splanchniques Note : Pour les patient alcooliques ils vont avoir le pancréas calcifié à cause de l’alcool et donc le canal de Wirsung dilaté ce qui est très douloureux, souvent ce type de patient est résistant aux antalgiques donc pour les soulager on va détruire les plexus solaires en les alcoolisant. III. Anatomie de l’intestin grêle 1. Généralités Si on devait enlever directement les muscles de la paroi, et qu’on soulève le tablier épiploïque on a cette vue : on voit un amas dense grélique et un colon qui encadre tout ça. C’est donc un organe assez superficiel. L’intestin grêle est long de 5 à 6 m et est replié sur lui-même, de l’angle DJ au caecum, sa fonction est l’absorption des nutriments. La première partie de ses anses, partie proximale, sont les anses jéjunales (anses horizontales) et la deuxième partie, partie distale, sont les anses iléales (verticales). Donc le jéjunum et l’iléon forment l’intestin grêle. Ils n’ont pas tout à fait la même fonction d’assimilation des nutriments c’est pour ça qu’ils ont deux noms différents. De plus, le jéjunum a des anses qui sont repliées et disposées horizontalement tandis que les anses iléales sont plutôt verticales. Tout l’intestin grêle est à l’étage sous mésocolique de l’abdomen. Le mésocôlon c’est la lame portevaisseaux du côlon transverse, c’est la seule partie qui est vraiment fixe. Donc sous le côlon transverse on retrouve l’intestin grêle et au-dessus on trouve le cadre duodénopancréatique et l’estomac. Toutes ces anses sont complètement mobiles, elles bougent, peuvent tourner autour d’elles-mêmes. En fait elles sont seulement rattachées à la paroi postérieure par son méso (lame porte-vaisseaux) qu’on appelle le mésentère, c’est la seule partie fixe de l’intestin grêle. Page 16 sur 27 2. Rapports de l’intestin grêle Si on coupe l’intestin grêle à l’angle duodénojéjunal et juste avant qu’il ne se jette dans le colon, on retrouve un feuillet qui est également replié car il suivait les courbes des anses intestinales. Dans ce feuillet il y a tous les vaisseaux, branches qui vont vasculariser l’intestin et qui naissent d’une seule artère qui est oblique en bas à droite, la mésentérique supérieure. L’Artère mésentérique supérieure nait en L1 de l’aorte et donne des branches jéjunales et iléales. • Bord mésentérique et bord libre • Diverticule de Meckel à 80 cm de la jonction iléo caecale, vestige du canal vitellin : sa présence est aléatoire, chez quelques-uns il persiste chez 5% des gens. Ce diverticule peut s’infecter. • Mobiles rattachés à la paroi post par mésentère : -Méso à double lame péritonéale -La racine du mésentère commence à gauche de L2. La racine du mésentère c’est ce point fixe représenté par l’artère et la veine mésentérique supérieure et qui sont entourées de péritoine -Longue de 15cm -Descend oblique à droite -Jusqu’en L5 - Et derrière la racine du mésentère, il y aura ce qu’il y a au fond de la cavité abdominale : Surcroise le duodénum, le processus unciné, la VCI, l’uretère droit, les vaisseaux gonadiques (sur le schéma on est à droite). -Lame porte vaisseaux 3. Vascularisation Si on dessine schématiquement ça donne : • une artère et une veine mésentérique supérieure, ça c’est l’axe principal, qui va en direction de la dernière anse grêle, • et environ 12-15 branches (A. jéjunales et iléales) qui naissent du bord gauche de l’AMS, et qui s’anastomosent entre elles avec des arcades de 1er, 2ème et 3ème ordres. On remarque que toutes ces artères sont anastomosées, si l’une des artère est bouchée l’organe ne nécrosera pas directement. Page 17 sur 27 Ce qui fait que l’intestin grêle est très richement vascularisé, et qu’avant qu’on ait un infarctus du grêle, il faut qu’on ait thrombosé toutes les anastomoses et beaucoup d’arcades avant que l’intestin ne soit plus vascularisé. Cette hypervascularisation est fondamentale car quand on mange il faut que tous les nutriments soient au contact du sang pour être absorbés par le système porte. Quand on mange on a un afflux de sang dans le système digestif du fait du vol vasculaire du fait de la dilatation de l’intestin. C’est pour ça que vous réfléchissez moins bien après avoir mangé parce que y’a moins de sang dans votre cerveau et plus de sang dans votre ventre. Rq : Il faut savoir que l’Artère mésentérique supérieure ne vascularise pas uniquement l’intestin grêle mais aussi le colon droit (très important). Ici le système veineux qui suit exactement le système artériel avec des arcades de 1er, 2ème et 3ème ordres qui s’unifient et se jettent dans la veine mésentérique supérieure. La VMS longe le bord droit de l’AMS et rejoint la veine porte. 4. Lymphatiques Les lymphatiques sont posés contre les artères en chaines de ganglions, et vont rejoindre les relais ganglionnaires de la mésentérique supérieure puis les relais thoracique via la citerne du chyle. La citerne du chyle se trouve à droite de l’aorte, c’est un confluent de l’ensemble du réseau lymphatique du tube digestif c’est donc une grosse dilatation du canal lymphatique. Page 18 sur 27 5. Structure de sa paroi Comme tout le tube digestif, l’intestin grêle est fait de plusieurs couches, il y en a 5 (car il y a une sous séreuse en plus) : • 5 couches -Séreuse: péritoine viscéral -Sous séreuse: fine couche de tissu conjonctif -Musculeuse: couche profonde circulaire et superficielle longitudinale, siège du plexus myentérique (plexus d’Auerbach) -Sous muqueuse: tissu conjonctif siège des vaisseaux et plexus entérique sous muqeux (plexus de Meissner) -Muqueuse: épithélium de surface, deux parties : lamina propria et muscularis mucosae • La surface interne de l’intestin est également faite de plis circulaires recouverts de villosités qui permettent d’augmenter les échanges avec les nutriments : ça permet d’augmenter de 5 fois la surface d’absorption des nutriments. IV. Anatomie du côlon 1. Généralités Le côlon est un tube plus large que l’intestin grêle et entoure tout l’amas dense grélique qui est plutôt central : région ombilicale, flanc gauche, flanc droit, fosse iliaque droite, fosse iliaque gauche. Les anses intestinales sont très centrales en région péri-ombilicale et le côlon, lui, encadre toutes ces anses digestives. On a une portion du côlon qui est dans la fosse iliaque droite, une portion qui est dans l’hypochondre droit, une qui est épigastrique, une dans l’hypochondre gauche, le flanc gauche, et la fosse iliaque gauche. Tandis que l’intestin grêle assure l’assimilation des nutriments, le côlon, lui, assure l’assimilation de l’eau et des électrolytes. Il assure la concentration et le transit du bol fécal. Il est très septique, gorgé de bactéries et ses blessures sont très graves. Cette septicité croit du caecum à l’anus. Les celles qui arrivent dans le colon sont très liquides et vont y être « séchées » pour être de plus en plus épaisses. Vous savez que c’est à la mode de parler du microbiote intestinal qui est essentiellement dans le côlon et l’estomac aussi. • Forme de U renversé, il mesure environ 1m40 • Son calibre est plus large au niveau du caecum qu’au niveau du sigmoïde : environ 8cm sur le caecum, donc c’est quand même large, et 3cm à gauche. Sous la peau chez les gens minces on peut quand on passe la main en fosse iliaque droite ou dans le flanc droit, on peut sentir un espèce de boudin rouler sous les doigts, on le sent particulièrement bien parce qu’il est très superficiel et on peut sentir également le côlon descendant gauche chez les gens qui sont constipés, qui ont plein de gaz. • Jonction iléo-caecale jusqu’à la charnière rectosigmoïdienne. Où se trouve la valvule de Bauhin (4) qui empêche les reflux colique dans l’intestin grêle. • Caecum dans la fosse iliaque droite • Côlon ascendant (plaqué à la face post. Du ventre) a son trajet de la fosse iliaque droite jusque dans l’hypochondre droit. Se termine au niveau de l’angle côlique droit en sous hépatique. La partie entre le colon et la paroi à droite s’appelle la gouttière pariéto-colique ou « toldt ». • Côlon transverse se dirige vers la rate, jusqu’à l’angle côlique gauche. • Côlon descendant, descend verticalement dans la fosse iliaque gauche. • Se dirige médialement en une flexuosité: côlon sigmoïde. • Devient vertical à hauteur du sacrum: rectum. Page 19 sur 27 Il commence à la jonction entre l’intestin grêle et le caecum, c’est la jonction iléo-caecale, et il va donner : -le côlon droit ou côlon ascendant, vertical -le côlon transverse qui est mobile, -le côlon descendant ou côlon gauche, vertical -puis le côlon sigmoïde qui est mobile également qui fait une boucle, c’est la boucle sigmoïdienne, -et ensuite un réservoir qui est le rectum -et l’anus après. La jonction iléo-caecale est importante parce qu’on n’a pas du tout la même consistance de selles dans le côlon et dans l’intestin grêle, et donc les selles du côlon ne vont pas aller dans l’intestin grêle grâce à une valvule, la valvule iléo-caecale ou valvule de BAUHIN. L’angle colique droit est fixé avec des ligaments suspenseurs, l’angle colique gauche également. L’angle colique droit est juste sous le foie, l’angle colique gauche est juste sous la rate. 2. Configuration externe et interne • On voit que le côlon est assez large (8cm) et on va le dessiner avec des haustrations ou bosselures externes ; vu de l’extérieur ce n’est pas un tube rectiligne. •Et à l’intérieur de la muqueuse, ces haustrations et bosselures correspondent à des replis qui vont permettre également les échanges hydriques parce qu’il faut absorber l’eau dans le côlon : Surface interne faite de dépressions séparées par les plis semi-lunaires. • Sur sa face extérieure, on a des épaississements de la musculeuse qui vont faire une bandelette blanchâtre longitudinale (le côlon lui-même étant un peu rosé) ; il y a 3 bandelettes, appelées les taenias, une devant, une postérieure, une sur le côté, et elles se réunissent sur le caecum et convergent vers l’appendice vermiforme. On a 3 tænias sur le côlon asc, trsv et desc mais que 2 sur le sigmoïde et elles sont absentes sur le rectum. • On va retrouver également particulièrement au niveau de la boucle sigmoïdienne, des franges graisseuses qu’on appelle franges épiploïques ou appendices épiploïques, appendues aux taenias : il y en a de plus en plus chez les gens qui sont gras, moins chez les gens qui sont minces. • 4 tuniques: séreuse, musculeuse, sous-muqueuse et muqueuse Page 20 sur 27 3. L’appendice vermiforme Sur le caecum se trouve l’appendice vermiforme. C’est un diverticule tubulaire qui n’a absolument aucune fonction. La forme normale de l’appendice est un appendice qui va vers le bas en fosse iliaque droite. Mais l’appendice peut être derrière le caecum, il est alors rétro-caecal ou il peut être sur le côté, latéro-caecal. Et il peut être long jusqu’à 20cm (2 à 20cm), et son calibre maximal c’est 8mm (4 à 8mm). Donc si sur un scanner on a un appendice qui mesure plus, ça veut dire qu’il est infecté et qu’il faut l’enlever. L’appendicite est l’inflammation de l’appendice et est très fréquente. Donc normalement l’appendice est en fosse iliaque droite, et sur la paroi il se projette au point de Mc BURNEY : si on trace une ligne entre l’ombilic et l’épine iliaque antéro-supérieure droite, entre 1/3-2/3 on a le point de MAC BURNEY où se trouve l’appendice. 4. Moyens de fixité Le côlon est-il fixe ou mobile ? Eh bien un peu les deux. • Mésocôlon : -Caecum et appendice vermiforme : mobiles -Ascendant accolé au péritoine pariétal: fascia de Toldt droit -Transverse mobile -Descendant accolé au péritoine pariétal : fascia de Toldt gauche -Sigmoïde mobile • Courbures des angles coliques droit et gauche fixées par des ligaments phrénico-coliques Tous les côlons verticaux droit et gauche sont fixés à la paroi postérieure, le côlon transverse est mobile et la boucle sigmoïdienne est mobile. Le côlon droit ou côlon ascendant est fixé à un épaississement péritonéal qui s’appelle le fascia de TOLD : c’est le fascia de TOLD droit ; le côlon gauche ou descendant est lui aussi fixé par le fascia de TOLD gauche. Les parties non fixées peuvent se déplacer voir vriller sur elle-même ce qui causera des constipations ou des pathologies… Page 21 sur 27 5. Les rapports du Colon A. Colon ascendant Il est en rapport : -En avant: les muscles de la paroi abdominale, le foie et la vésicule biliaire à sa partie supérieure -En arrière: rein droit, et vers le bas le nerf ilio-hypogastrique et le nerf ilio-inguinal -À droite: paroi -À gauche: grêles et épiploon Les uretères ne sont pas vraiment en arrière mais plutôt médians au côlon. Les uretères sont derrière le mésocôlon. Le mésocôlon est une lame mobile qui porte les vaisseaux, et si on la soulève on voit les uretères. B. Mésocôlon Transverse Il a un bord postérieur (ou racine) qui est oblique en haut à gauche. Il est en rapport : - En arrière : le cadre Duodéno-pancréatique et l’angle Duodéno-jéjunal. C. Angle gauche A hauteur de la 8ème côte, il répond : -Face postérieure: rein gauche, la queue du pancréas et la rate -Latéralement: diaphragme -Antérieur: grande courbure de l’estomac C’est intéressant de connaître les rapports anatomiques en cas d’inflammation du côlon ou d’abcès, sur des anomalies de la paroi ou des diverticules qui s’infectent. Si un abcès se développe à la paroi postérieure, on peut avoir des troubles neurologiques à cause de l’irritation du nerf ilio-hypogastrique ou du nerf ilioinguinal. Quand un organe s’infecte juste à son contact, les organes peuvent être plus parlants que l’organe initial qui s’est infecté. D. Colon descendant Il est peu plus profond que le côlon ascendant, et on va le sentir juste sous la peau plutôt à sa partie inférieure sur la boucle sigmoïdienne. Il est profondément situé dans la fosse lombaire et iliaque gauche. Il est vertical, oblique en avant. Il est en rapport : -En arrière: muscle ilio-psoas (donc en levant la jambe du patient cela peut occasionner des douleurs si le colon descendant est inflammé) et carré des lombes, les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal -En avant: grêle -Latéralement: paroi E. La boucle sigmoïdienne Il est mobile et de longueur variable. Elle peut être très longue et peut même se tourner sur elle-même. Le sigmoïde est en rapport : -En bas, en avant: vessie, utérus et annexes -En arrière: rectum -En haut: grêle, épiploon 6. Vascularisation du Côlon Page 22 sur 27 A. La vascularisation artérielle du côlon Elle est assurée par 2 artères : mésentérique supérieure et mésentérique inférieure. - L’artère mésentérique supérieure naît de l’aorte en L1. Elle vascularise le côlon droit et 2/3 du côlon transverse. - L’artère mésentérique inférieure naît de l’aorte en L2. Elle vascularise le 1/3 gauche du côlon transverse, le sigmoïde et le rectum. Il y a des artères qui naissent de ces 2 artères mésentériques : - Artère angulaire droit - Artère angulaire gauche - Une branche inconstante qui va directement vers le côlon droit - Le tronc sigmoïdien qui donne trois artères sigmoïdiennes - Artère rectale supérieur Rectum vascularisé par système mésentérique mais aussi artères pudendales (naissent des artères fémorales internes ou hypogastriques.) Ces 2 artères mésentériques s’anastomosent le long du côlon. Entre elles se trouve une arcade qui s’appelle l’ « arcade de Riolan ». Borde le bord mésentérique du colon. Si l’artère mésentérique est thrombosée, par exemple chez une personne âgée, un fumeur ou un obèse, le côlon gauche sera quand même vascularisé grâce au riche réseau anastomotique naissant de l’arcade de Riolan. B. La vascularisation veineuse du côlon • Veines coliques droites se drainent dans la Veine mésentérique supérieure • Veines coliques gauches à l’origine de la Veine mésentérique inférieure Les veines assurent le même trajet que les artères. On constate une anastomose entre le système porte et le système cave de la même manière qu’il y en avait à la jonction oeso-gastrique. Il peut y avoir des varices tout comme l’œsophage. Ces varices qui concernent le rectum ne s’appellent pas des varices mais des hémorroïdes. Donc il y a un réseau anastomotique au niveau du bas rectum qui peut donner des hémorroïdes. Celles-ci sont plus ou moins dilatées en fonction du bon retour veineux du système cave. C. Les lymphatiques du côlon Page 23 sur 27 Ils suivent le trajet artériel. Tous les ganglions lymphatiques sont situés dans lame porte-vaisseau. On a plusieurs relais ganglionnaires qui vont se réunirent dans les nœuds de l’artère mésentérique inférieure puis dans la citerne du chyle. Les lymphatiques du tube digestif se jettent dans la citerne du chyle de Pecquet. Le bas rectum et l’anus ont des relais ganglionnaires plutôt inguinaux. Les ganglions grossissent en cas d’inflammation ou de cancer. Lorsqu’on opère un cancer, il faut enlever les ganglions qui se drainent dans la région de la tumeur, car ils peuvent disséminer des cellules cancéreuses. Par exemple en cas de tumeur du sigmoïde, il faut enlever tous les ganglions et les vaisseaux jusqu’à l’origine de l’artère mésentérique inférieure. En général, si on enlève une partie du côlon, on enlève une quinzaine de ganglions. 7. Rectum et canal anal A. Les rapports du rectum et du canal anal Voici une vue en hauteur du bassin chez la femme et chez l’homme. Pour la femme : on voit la vessie, l’utérus et l’ovaire, et en arrière le rectum. Pour l’homme : la vessie, les canaux spermatiques et la prostate, et le rectum dans la partie postérieure du pelvis. Pour l’homme et pour la femme, on voit donc qu’il y a dans le pelvis trois étages : antérieur, moyen et postérieur. Chez la femme lors d’une inflammation digestive le liquide va se collecter au niveau du cul de sac de douglas qui se situe entre le col de l’utérus et le rectum, il est palpable lors d’un toucher rectal. Lors d’une inflammation le cul de sac sera très douloureux, sa palpation occasionne donc « le cri de douglas ». Le rectum fait suite au colon sigmoïde en regard de S3, c’est un organe sous péritonéal. On ne peut pas dire que le rectum soit exactement du côlon car sa muqueuse n’est pas tapissée du même revêtement. Son aspect extérieur est différent également, car il n’a pas de bandelettes et pas de bosselures. Le rectum a 3 parties : supérieur, moyen et inférieur. La partie supérieure est dans la cavité péritonéale, alors que les parties moyenne et inférieure sont sous-péritonéales. Page 24 sur 27 Le rectum assure la fonction de réservoir et le canal anal assure la fonction de continence. La continence est assurée par 2 sphincters : un sphincter interne qui est lisse (autonome) et un sphincter externe comporté de 3 faisceaux qui est strié (volontaire). Voici une coupe frontale du rectum. On voit la crête iliaque, la tubérosité ischiatique, l’épine iliaque antéroinférieure, le muscle obturateur interne, le muscle releveur de l’anus, Le muscle psoas, le muscle iliaque. Le muscle élévateur de l’anus prend racine sur l’épine ischiatique et s’amarre sur le canal anal. Ce schéma montre l’espace sous-péritonéal qui est sous le trait bleu, c’est là que se trouve le pelvis. Ce pelvis a une forme d’entonnoir et devient donc étroit dans sa partie basse. Le péritoine recouvre les muscles ; il ne descend pas dans l’entonnoir et recouvre le haut rectum. Les anses verticales du sphincter forment la ligne pectinée qui sépare le rectum du canal anal. Le rectum mesure 12 cm. Le rectum supérieur, moyen et inférieur est limité par 3 plis transverses semilunaires. Le rectum moule le sacrum ; il est donc concave en avant. Le rectum et le canal anal sont moulés par le coccyx. L’angle rectoanal ainsi formé est de 100° à sommet antérieur en position de repos qui va s’aligner lors de la défécation pour laisser passer les matières (tout ça sous l’effet des muscles du plancher pelvien). Sur le schéma : on a la concavité du sacrum et la convexité du coccyx. B. Le rectum chez la femme Chez la femme : devant le rectum se trouve le vagin à l’étage moyen. Le tissu conjonctif entre le vagin et le rectum, c’est le septum recto-vaginal. Ce tissu conjonctif s’amarre sur les reliefs osseux et aussi sur les centres musculaires : le muscle sphincter externe et le muscle sphincter interne. Page 25 sur 27 Voici une coupe antéro-postérieure. On retrouve le péritoine qui recouvre la partie supérieure de la vessie, la face supérieure de l’utérus chez la femme (ou la prostate chez l’homme). Le péritoine entoure le haut rectum et remonte ensuite sur la paroi pariétale postérieure. Cul de sac vésico utérin entre la vessie et utérus et cul de sac de douglas entre utérus et rectum. C. Le rectum chez l’homme Chez l’homme : le septa du tissu conjonctif s’appelle le « fascia de Denonvilliers » (ou septum recto-prostatique) qui sépare la prostate du rectum. Le péritoine fait un cul-de-sac, et s’il y a du liquide dans la cavité péritonéale, par gravité, tout le liquide vient se condenser dans ce cul-de-sac. Que ce soit chez l’homme ou chez la femme, s’il y a du liquide infecté, du pus, il vient se mettre là. Par le toucher rectal, on peut également toucher la prostate et avoir une idée de son volume en cas de rétention urinaire chez l’homme âgé pour rechercher un cancer prostatique. On peut également avoir une idée de la cloison recto-vaginale chez la femme. D. Configuration interne du rectum Voici une coupe frontale. La ligne ano-pectinée est la jonction entre l’épiderme et la muqueuse, entre le rectum et le canal anal. Cette jonction se fait progressivement par des colonnes. Le muscle lisse est interne et le muscle strié est externe. La ligne ano-cutanée. La prof montre la légende 11. Page 26 sur 27 E. Vascularisation artérielle du rectum Elle se fait par l’artère mésentérique inférieure et du tronc des sigmoïdiennes qui donne la branche rectale supérieure et moyenne. Le rectum inférieur est vascularisé par l’artère rectale inférieure qui naît de l’artère hypogastrique ou l’artère iliaque interne. L’artère iliaque interne est une branche de l’artère iliaque commune. F. Vascularisation veineuse du rectum Les veines hypogastriques qui naissent de l’iliaque interne peuvent s’anastomoser avec les veines rectales supérieures qui se jettent dans le tronc porte. G. Innervation du rectum L’innervation est assurée par un système autonome ortho et parasympathique et volontaire. Ce système nait : - des branches sacrées (S3, S4) parasympathiques - et du nerf hypogastrique orthosympathique. Tout ce plexus s’appelle le plexus hypogastrique inférieur. Le plexus hypogastrique sup est au contact de l’aorte. Ces plexus sont importants car ils assurent la continence, l’innervation de la vessie est donc la continence urinaire, et la sensibilité génitale. Page 27 sur 27
