Questionnaire de relevé structurel
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Questionnaire de relevé structurel pour la certification de centres du sein Ligue suisse contre le cancer / Société suisse de sénologie Version: _____ Date: __.__.20__ Label de qualité Ligue suisse contre le cancer Société suisse de sénologie Ce questionnaire de relevé structurel est rédigé en allemand, français et italien. En cas de contradictions, c’est la version allemande qui fait foi. Ce document a été modifié en certains endroits en octobre 2014. Il doit être appliqué pour tous les audits effectuées à partir du 01.01.2015. Les changements sont indiqués en jaune. Contact Ligue suisse contre le cancer Bureau du label de qualité Effingerstrasse 40 3008 Berne [email protected] Questionnaire de relevé structurel © LSC / SSS Version: Octobre 2015 responsable: Bureau du label de qualité Octobre 2015 Page 2 sur 8 Label de qualité Ligue suisse contre le cancer Société suisse de sénologie Table des matières A. Renseignements d’ordre général ........................................................... 4 B. Mise à disposition de personnel ............................................................ 5 B.1 B.2 B.3 C. Mise à disposition de médecins ................................................................. 5 Collaboration réglementée par contrat, recherche et collecte de données 6 Mise à disposition de membres d’autres professions ................................ 7 Equipement du centre du sein / de l’hôpital ......................................... 8 Questionnaire de relevé structurel Octobre 2015 Page 3 sur 8 Label de qualité Ligue suisse contre le cancer Société suisse de sénologie A. Renseignements d’ordre général 1. Nom du centre du sein 2. Adresse précise du centre du sein 3. Si le centre du sein est réparti sur différents sites: adresses postales 4. Téléphone 5. Courriel 6. Site internet 7. Le centre du sein a-t-il des partenaires de réseau? 8. Existe-t-il des contrats avec les partenaires de réseau ? Si oui: Prière d’énumérer tous les partenaires: Le centre du sein constitue-t-il une unité fonctionnelle autonome ? 9. 10. Nom du directeur administratif / de la directrice administrative du centre du sein 11. Existe-t-il des accords de coopération entre le centre du sein et d’autres institutions?1 Si oui: lesquels? 12. Nom et titre de spécialiste du directeur / de la directrice clinique du centre du sein 1 Accords de coopération pour certaines prestations (par ex. pour réaliser des biopsies stéréotaxiques, pour un conseil génétique, etc.) Questionnaire de relevé structurel Octobre 2015 Page 4 sur 8 Label de qualité Ligue suisse contre le cancer Société suisse de sénologie B. Mise à disposition de personnel B.1 Mise à disposition de médecins Discipline Nbre de personnes Noms, prénoms Titre de spécialiste Année du titre 13. Présence d’onco-chirurgiens dans l’équipe centrale (Marquez le responsable d’équipe en gras) 14. Présence de radiologues dans l’équipe centrale (Marquez le responsable d’équipe en gras) 15. Présence de pathologistes dans l’équipe centrale (Marquez le responsable d’équipe en gras) 16. Présence de radio-oncologues dans l’équipe centrale (Marquez le responsable d’équipe en gras) 17. Présence d’oncologues médicaux dans l’équipe centrale (Marquez le responsable d’équipe en gras) 18. Présence de spécialistes de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique dans l’équipe centrale (Marquez le responsable d’équipe en gras) Questionnaire de relevé structurel Octobre 2015 Page 5 sur 8 Label de qualité Ligue suisse contre le cancer Société suisse de sénologie B.2 Collaboration réglementée par contrat, recherche et collecte de données 19. Existe-t-il une collaboration réglementée par contrat avec un spécialiste de génétique médicale / génétique humaine? Si oui: nom, prénom, titre de spécialiste avec année de l’obtention du titre 20. Existe-t-il une collaboration avec un spécialiste de psychooncologie? Si oui: Nom, prénom, titre de spécialiste avec année de l’obtention du titre 21. Existe-t-il une collaboration avec une institution de recherche?2 Si oui: Nom de l’institution de recherche 22. Cette collaboration est-elle réglementée par contrat? 23. Votre banque de données / logiciel est-elle / est-il compatible avec la liste de données minimale de la SSS, de sorte que l’on puisse procéder au benchmarking? Si oui: nom, version 24. Est-ce qu’un contrat réglant la transmission des données avec la SSS a été conclu? 25. La liste de données minimale est-elle également relevée par le centre du sein chez tous les partenaires de réseau? 2 Le centre du sein participe-t-il à des études cliniques suisses et/ou internationales (par ex. SAKK, IBCSG, EORTC, BIG, etc.)? Questionnaire de relevé structurel Octobre 2015 Page 6 sur 8 Label de qualité Ligue suisse contre le cancer Société suisse de sénologie B.3 Mise à disposition de membres d’autres professions Définition de la profession Nombre personnes de Nom, prénom Titre de spécialiste 26. Technicien(ne)s en radiologie (TRM) (responsable en gras) 27. TRM radio-oncologie 28. Gestionnaire de données 29. Infirmières spécialisées en sénologie (breast care nurses) ou personnel spécialisé en soins oncologiques 30. Physiothérapeutes Questionnaire de relevé structurel Octobre 2015 Page 7 sur 8 Label de qualité Ligue suisse contre le cancer Société suisse de sénologie C. Equipement du centre du sein / de l’hôpital3 Description Nombre dans le centre du sein Nombre accessible autrement4 Remarques 32. Appareil d’échographie muni d’une tête de résonance à haute fréquence 33. CT 34. IRM 35. Installation de biopsie stéréotaxique 36. Installation de biopsie programmée par échographie 37. Microscope opératoire pour la chirurgie reconstructrice nécessitant des anastomoses vasculaires 38. Accélérateur linéaire5 39. Installation de simulation 40. CT de planification Interlocuteur / interlocutrice en cas de demandes de précisions: Tél.: Courriel: Lieu, date, signature 3 4 5 S’applique au centre du sein, pas aux partenaires de réseau Accessible: c.-à-d. réglementé par contrat. Si accessible à l’extérieur du centre du sein: prière d’indiquer l’adresse dans la colonne «Remarques». Si la prise en charge thérapeutique est réglementée par contrat en cas de panne: prière d’indiquer le partenaire dans la colonne «Remarques» Questionnaire de relevé structurel Octobre 2015 Page 8 sur 8
