Les nouvelles recommandations de prévention - CCLIN Paris-Nord
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1ère journée ALIAS Lille - mardi 29 mars 2011 Les nouvelles recommandations pour prévenir les infections associées aux soins Bruno Grandbastien Faculté de Médecine Henri Warembourg, Université de Lille - Nord de France SGRIVi, CHRU de Lille ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 1 Evolution du paysage des recommandations depuis 2009 • Production d’une dizaine de guides et recueils de recommandations applicables dans les établissements de santé et établissements médico-sociaux depuis 2009 • Près de 1 000 pages … • Plusieurs centaines de recommandations … Sur une idée de Loïc Simon, C-Clin Est ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 2 ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 3 Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact • « Commande » du CTINILS gérée par la SFHH + partenariat large • Guide téléchargeable : www.sfhh.net ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 4 Merci à Anne Simon (Cliniques Universitaires Saint Luc, Bruxelles) ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 5 Démarche : 3 grandes questions • Politique générale de maîtrise de la transmission croisée • Définition et place des précautions standard : comment éviter – la transmission à un patient ? – la transmission soigné-soignant ? • Politique spécifique de maîtrise de la transmission croisée de certains micro-organismes – modalités de dépistage en fonction du micro-organisme, de sa transmissibilité et du secteur de prise en charge – mesures à mettre en complément des précautions standard ; micro-organismes (y compris les BMR) et circonstances Limitation aux précautions « contact » – quand peut-on lever ces mesures de précautions complémentaires ? ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 6 Politique de maîtrise de la transmission de micro-organismes • Il n’y a pas de consensus sur la stratégie de prévention préférentielle, uniquement «précautions standard », ou «précautions standard + complémentaires» • Il est recommandé que le CLIN puisse définir, parmi ces deux stratégies celle retenue pour prévenir la transmission croisée. (R3) ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 7 • … sous certaines conditions : – mise à disposition de PHA au plus près des soins – observance de l'hygiène des mains élevée, mesurée sur un nombre important d'observations – niveau de consommation de PHA élevé, disponible par service – proportion élevée de recours à la friction avec PHA dans les gestes d'hygiène des mains – bon usage du port des gants – expertise / expérience solide de l'EOH et du CLIN – connaissance solide de l'épidémiologie microbienne, basée sur des prélèvements de dépistage (notion de prévalence) ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 8 Démarche : 3 grandes questions • Politique générale de maîtrise de la transmission croisée • Définition et place des précautions standard : comment éviter – la transmission à un patient ? – la transmission soigné-soignant ? • Politique spécifique de maîtrise de la transmission croisée de certains micro-organismes – modalités de dépistage en fonction du micro-organisme, de sa transmissibilité et du secteur de prise en charge – mesures à mettre en complément des précautions standard ; micro-organismes (y compris les BMR) et circonstances Limitation aux précautions « contact » – quand peut-on lever ces mesures de précautions complémentaires ? ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 9 Les précautions standard : hygiène des mains avec un PHA • Il est fortement recommandé d’effectuer une friction des mains à la solution hydroalcoolique (FHA) en remplacement du lavage des mains (au savon doux ou antiseptique) en l'absence de souillure visible des mains (R4) • si souillure visible des mains, effectuer un lavage simple des mains au savon doux (R13) ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 10 Les précautions standard : pour une FHA efficace … Il est fortement recommandé, pour réaliser efficacement un geste d’hygiène des mains, de : • ne pas porter de faux ongles ni de bijoux (montre et alliance comprises) lors de contacts directs avec les patients • maintenir les ongles courts • maintenir les ongles sans vernis (R12) ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 11 Culture Alliance Culture de bijoux Pré requis : zéro bijou !!!! avant tout geste d’hygiène des mains Culture montre après lavage au savon doux après friction SHA Photos SGRIVi CHRU LILLE ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 12 Les précautions standard : le port des gants • Il est fortement recommandé de : –ne pas porter des gants lors de contacts avec la peau saine –porter des gants avant tout soin exposant à un risque de contact avec du sang, des liquides biologiques, … –changer de gants entre chaque patient –retirer les gants dès la fin du soin avant de toucher l’environnement –de retirer les gants lorsque, dans une séquence de soins chez un même patient, l’on passe d’un site contaminé à un site propre du corps ou lorsque l’on passe d’un site contaminé à un autre site contaminé (R7) ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 13 Les précautions standard : protection de la tenue professionnelle • Il est fortement recommandé de choisir pour protéger sa tenue professionnelle : – un tablier plastique à usage unique (sans manche) lors des soins mouillants ou exposant à des projections – une surblouse à manches longues et imperméable à usage unique en cas d’exposition majeure aux liquides biologiques ET de changer cette protection : – à la fin d'une séquence de soins – avant de passer à un autre patient • Il est fortement recommandé de ne pas utiliser de surblouse réutilisable (R27) ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 14 Les précautions standard : mesures inutiles • Il est fortement recommandé de ne pas utiliser des sur-chaussures quel que soit le secteur hospitalisation (y compris en réanimation, SI, SC et secteurs protégés) Cette recommandation ne s’applique pas aux secteurs interventionnels (blocs exclus du champ de toutes ces recommandations) (R28) • Il est fortement recommandé de ne pas utiliser des tapis collants … (R29) ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 15 Les précautions standard : mesures inutiles • Il est fortement recommandé, dans le cadre des PS, de ne pas jeter les flacons de PHA ouverts lors de la sortie des patients de la chambre où ils sont hospitalisés ou hébergés (R 20) • Il est fortement recommandé de ne pas jeter systématiquement lors de la sortie du patient le consommable non utilisé et stocké dans les chambres, y compris le matériel à usage unique conservé sous emballage scellé (R 34) ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 16 Les précautions standard : mesures inutiles pour le visiteur • Il est fortement recommandé pour les visiteurs de ne pas porter une protection sur leur tenue civile lors d’une visite chez des patients quel que soit le secteur d’hospitalisation (y compris en réanimation, en soins intensifs et en surveillance continue) (R 31) Cette recommandation ne s’applique pas aux secteurs protégés (isolement protecteur) ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 17 Les précautions complémentaires « contact » • • • • Hygiène des mains Port des gants Protection de la tenue Masque et lunettes ≈ idem précautions standard ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 18 Démarche : 3 grandes questions • Politique générale de maîtrise de la transmission croisée • Définition et place des précautions standard : comment éviter – la transmission à un patient ? – la transmission soigné-soignant ? • Politique spécifique de maîtrise de la transmission croisée de certains micro-organismes – modalités de dépistage en fonction du micro-organisme, de sa transmissibilité et du secteur de prise en charge – mesures à mettre en complément des précautions standard ; micro-organismes (y compris les BMR) et circonstances Limitation aux précautions « contact » – quand peut-on lever ces mesures de précautions complémentaires ? ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 19 Politique de dépistage adaptée • Il est fortement recommandé d’avoir une stratégie de dépistage adaptée à chaque secteur de soins. • La situation épidémiologique d’un service ou d’un secteur peut justifier une stratégie spécifique de dépistage. • En situation épidémique, il est fortement recommandé que le micro-organisme en cause puisse faire l’objet d’une stratégie de dépistage, quelque soit son phénotype de résistance. (R41) ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 20 Cibles microbiologiques • Il est fortement recommandé de privilégier le dépistage des agents infectieux «à haut potentiel de transmission croisée», dont les BMR, pour lesquels la transmission croisée joue un rôle essentiel (exemple : SARM) • A l’inverse, il est fortement recommandé de ne pas privilégier le dépistage des BMR sous la dépendance principale de la pression de sélection (ex : entérobactéries hyperproductrices de céphalosporinases - EBCASE) (R42) ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 21 Dépistage du SARM à l’admission (R45, 48-49, 52-54 et 56-57) Prélèvement nasal et prélèvement de plaie chronique Réa court séjour A l’admission : dépistage des patients à haut risque d’infection ou systématiquement si épidémie récente ou installée A l’admission : dépistage des patients à haut risque de portage si épidémie récente ou installée Pas de dépistage si faible incidence de portage hors épidémie récente ou installée Pas de dépistage si faible incidence de portage et absence d’épidémie récente SSR A l’admission : dépistage chez les patients à risque en cas d’épidémie récente SLD A l’admission : pas de dépistage Dépistage limité aux patients à risque de portage Pas de dépistage si portage faible ou absence d’épidémie récente Légende : Il est fortement recommandé Il est recommandé ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 22 Le dépistage : pour quoi faire ? • Le dépistage des bactéries multi résistantes aux antibiotiques (BMR) est utile à la mise en oeuvre des précautions complémentaires de type contact. (R43) ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 23 Cibles des précautions complémentaires Parmi les microorganismes cités précédemment, il est recommandé de considérer les bactéries suivantes comme nécessitant des précautions complémentaires de type contact (R2 et R84) Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) A. baumannii sensible uniquement à l’imipénème Entérobactérie productrice de bétalactamase à spectre étendu P. aeruginosa résistant à l’imipénème et à d’autres antibiotiques oui oui oui oui Enterocoque résistant aux glycopeptides * oui Clostridium difficile * oui * Recommandations nationales ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 24 Cibles des précautions complémentaires Parmi les microorganismes cités précédemment, il est recommandé de considérer les bactéries suivantes comme ne nécessitant pas des précautions complémentaires de type contact (R84) Acinetobacter baumannii phénotype sauvage Acinetobacter baumannii résistant à la ticarcilline Entérobactérie hyperproductrice de Céphalosporinase dériprimée non non non sauf en NN ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 25 Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact • Message principal : PC Précautions spécifiques (C. difficile, ERG, BHR, …) « isolement » Précautions standard 2009 Précautions standard 1998 ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 26 Quelles mesures mettre en place dans ces cas …? PC Précautions spécifiques (C. difficile, ERG, BHR, …) « isolement » Précautions standard 2009 Précautions standard 1998 ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 27 Maîtrise de l’émergence et de la diffusion des ERG dans les établissements de santé (éts) • Saisine de la DGS • rapport téléchargeable : www.hcsp.fr http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?ae=avisrapportsdomaine&clefdomaine=3&menu=09 ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 28 Maîtrise de l’émergence et de la diffusion des ERG dans les éts • Cible des recommandations – Enterococcus faecium résistant aux glycopeptides (E. faecalis rarement épidémique en France) – mécanismes de résistance portés par les gènes vanA ou vanB – prélèvements à visée diagnostique (vs dépistages systématiques) mais particularité des coprocultures réalisées en hématologie • Recommandation d’une organisation préalable – soins – laboratoire – évaluation médico-économique ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 29 Maîtrise de l’émergence et de la diffusion des ERG dans les éts • Confirmation du caractère émergent des ERG • Prise en charge différenciée : – Identification au cours d’une hospitalisation • • • • urgence sanitaire : arrêt des admissions et limitation des sorties précautions complémentaires +++ : secteur dédié au cas dépistage des sujets contacts prise en charge des contacts dans un secteur dédié – Prise en charge d’un patient connu ERG + • renforcement des mesures d’hygiène • dépistage par prévalence répétée • évaluation de la situation avec le C-CLIN / ARLIN ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 30 Prise en charge et prévention des bactéries hautement résistantes aux ATB importées • Saisine de la DGS • rapport téléchargeable : www.hcsp.fr http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?ae=avisrapportsdomaine&clefdomaine=3&menu=09 ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 31 Prise en charge et prévention des bactéries hautement résistantes aux ATB importées • Cible = tous les patients transférés ou rapatriés d’un établissement de santé étranger + patients avec ATCD de prise en charge dans des filières à haut risque • Élargissement aux patients avec ATCD d’hospitalisation à l’étranger dans les 12 mois • Cible microbiologiques : – ERG et entérobactéries IPM-R par carbapénémase – P. aeruginosa et A. baumannii multi-R ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 32 Prise en charge et prévention des bactéries hautement résistantes aux ATB importées • Recommandations (extraits) : – Organisation préalable • pour les établissements • à l’échelle régionale – Mesures de prévention systématique dès l’admission • nécessité de connaître l’origine des patients • mesures d’hygiène = précautions complémentaires contact (PCC) ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 33 Prise en charge et prévention des bactéries hautement résistantes aux ATB importées • Recommandations (extraits) : – Organisation préalable – Mesures de prévention systématique dès l’admission – Dépistage • pour le patient : écouvillonnage rectal ou coproculture • pour ses « contacts » en l’absence de PCC dès l’admission – Réévaluation selon les résultats • si + = politique idem ERG ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 34 Au total … Un corpus de nouvelles recommandations • rappelant ++ des recommandations antérieures • renforçant la synergie entre infectiologie, microbiologie et hygiène • Quelques fondamentaux : − les précautions standard +++ − mesures standardisées pour la gestion des émergents : notion de bactéries hautement résistantes (BHR) et quelques outils : − place du dépistage − contrôle strict de l’usage des antibiotiques ALIAS - Lille – 29/03/2011 - 35
