TDA/H , Trouble bipolaire et réactivité émotionnelle Introduction
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2012-06-18 TDA/H , Trouble bipolaire et réactivité émotionnelle M.P. Bouvard, A.L. Thoumy Hôpital Charles Perrens Bordeaux Université Bordeaux Segalen 2ème Colloque internationale de Langue Française sur le TDA/H Québec 10-12 Juin 2012 Introduction • TDA/H : syndrome clinique comportemental • Hyperactivité motrice • Troubles de l’attention soutenue et sélective • Impulsivité • Résultante • Trouble de la programmation motrice • Déficit d’inhibition • Intolérance à l’attente Hétérogénéité clinique et modèles Triade clinique Variabilité de l’expression clinique Variabilité des performances Contexte dépendante tâche dépendante Modèle du déficit central (Barkley, 1997) Modèles à voie multiple (Sonuga-Barke, 2005; Castellanos, 2006) Motivation renforcement 1 2012-06-18 Syndrome TDAH : pathologie de l'action --> 3 niveaux de perturbations Trouble attentionnel Agitation motrice ("cool") Impulsivité, delay aversion, défaut de renforcement ("hot") Trouble motivationnel Dysfonction exécutive Trouble de l'action TDAH : trois domaines de la dysfonction Control subjects ADHD subjects A, B, C,… Different results between the two CPT Equivalent results between the two CPT A, B X Importance of context of the task : Motivational aspect of the stimuli Shaw et al, 2005 Liens TDA/H-Trouble bipolaire • Niveau catégoriel • Comorbidité • Niveau symptomatique • Recouvrement R clinique li i • Niveau fonctionnel et adaptatif • Évolution diachronique • Place de la réactivité émotionnelle dans le TDA/H 2 2012-06-18 Distributions of Ages at Onset for 579 Patients with Bipolar I Disorder in Subgroups with Early Onset, Intermediate Onset, and Late Onset Bellivier et al., 2003; Leboyer et al., 2005 Tr Bipolaire chez l’enfant et l’adolescent (Pavulari, Birmaher et al 2005) Phénotype « narrow » (tableau classique de BD type I / II) Épisodes multiples, cycles rapides Élation de l’humeur, « grandiosité » Phé t l ( BD NOS) Phénotype « large » +++ (= question : formes prodromiques? autres troubles? Irritabilité sévère, « orages affectifs » Troubles explosifs sévères, labilité de l’humeur Symptômes de dépression dépression,, d’anxiété Hyperactivité, faible concentration, impulsivité Caractère non épisodique, ou peu net Durée hypomanie/manie < 4 4--7 jours 3 2012-06-18 TDAH et troubles comorbides N=579 ADHD Tics alone 11% 31% Conduct Disorder 14% Mood Disorders 4% Oppositional Defiant Disorder 40% Anxiety Disorder 34% 7-9.9 ans MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1088-96 From: Neurocognitive Function in Unmedicated Manic and Medicated Euthymic Pediatric Bipolar Patients American Journal of Psychiatry 2006; 163:286-293 doi: 10.1176/appi.ajp.163.2.286 Mani N. Pavuluri, M.D., Ph.D., F.R.A.N.Z.C.P.; Lindsay S. Schenkel, M.A.; Subhash Aryal, M.S.; Erin M. Harral, B.A.; S. Kristian Hill, Ph.D.; Ellen S. Herbener, Ph.D.; John A. Sweeney, Ph.D Performance Across Seven Neurocognitive Domains of Healthy Comparison Subjects and Patients With and Patients Without Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) Comorbidity BP children with elation/grandiosity (n=93) vs ADHD (n=81) Geller et al., 2002 4 2012-06-18 Evaluation des troubles bipolaires dans une population TDA/H (1) • Child Bipolar Questionnaire (CBQ, Papolos, 2006) • hétéro-questionnaire évaluant différentes dimensions de la bipolarité, il définit 3 scores • • • le Core Index Score évaluant la possibilité ou la probabilité d’un trouble bipolaire puis d’un TDA/H le Score Global, évaluant la probabilité et la sévérité d’un trouble bipolaire le Score Algorithmes, appréciant la comorbidité TDA/H et trouble bipolaire • Autres outils • • • Child Behavior Questionnaire (CBCL, Achenbach, 1991) : utilisation du profil bipolaire infanto juvénile ou profil dit de « dysrégulation émotionnelle» ADHD Rating Scale (DuPaul, 1998) Questionnaire de Tempérament Cyclothymique et hypersensitif (Hantouche, Kochman et Akiskal, 2001) • Population étudiée • Population infantile présentant un TDA/H suivie en milieu hospitalier universitaire, âgée de 7 à 17 ans (154 sujets) Résultats dimensionnels descriptifs CBQ, résultats qualitatifs et quantitatifs : - Déficit attentionnel élevé, - Symptômes de manie, dépression, - Intolérance à la frustration, opposition, difficultés de régulation de l’impulsivité et de l’agressivité. . - Score Global : TDA/H sur l’échantillon, 28,57% ont un trouble bipolaire possible, 14,28% ont un trouble bipolaire probable. Outils utilisés : Child Behavior Check-List (CBCL), Achenbach, 1991 5 2012-06-18 Evaluation des troubles bipolaires dans une population TDA/H (2) Evaluation des troubles bipolaires dans une population TDA/H • Prévalence des problèmes internalisés et externalisés selon la probabilité d’un trouble bipolaire Dimension CBCL problèmes internalisés Score < 60 Score > 60 Dimension CBCL problèmes externalisés Score < 60 Score > 60 Core Index Score p 4.72 (3.67) 8.06 (3.64) < 0.0001 4.15 (2.87) 8.41 (3.63) < 0.0001 Tests t de Student pour échantillons indépendants, degré de significativité p < 0.05 • Prévalence des dimensions liées à l’hyperréactivité émotionnelle (agressivité, anxiété, humeur) plus importantes dans une population TDA/H ayant un trouble sévère Facteurs contribuant à l’ajustement émotionnel dans le TDA/H AJUSTEMENT EMOTIONNEL Symptomes TDAH Impulsivité émotionnell Déficit auto régulation Conséquence École Pairs Famille Travail … Comorbidité Anxiété Dysthymie tr bipolaire TS Tr associés T opposition Abus de substances Tics Tr sommeil Impact social Éducation Tr parents Stressors Relations Scolarité Pb financiers 6 2012-06-18 Hyperréactivité émotionnelle (Barkley, 2009) Intolérance à la frustration, impatience Déficit d’inhibition des émotions Impulsivité émotionnelle Colères, explosivité Difficultés comportementales sévères Déficit d’autoregulation émotionnelle (DESR) Barkley 2009/2010 Impulsivité émotionnelle- lié au déficit d’inhibition Difficultés à contrôler les émotions face à des situations inductrices Faible inhibition de comportements inappropriés en lien avec des émotions fortes Faible tolérance à la frustration,impatience Facilement en colère, tempérament excitable, s’ennuie ’ i ffacilement il t Déficit dans la régulation « top-down » (auto apaisement, changement de focus attentionnel Difficultés à induire des états émotionnels contrôlables Déficit motivationnel et d’éveil dans des activités ciblées « Severe Mood Dysregulation » (Leibenluft et al, 2003, Biederman et al, 2010) • • • • • • Début des symptômes avant 12 ans Troubles de l’humeur avec prédominance de colère et de tristesse retentissement sur l’environnement Hyperexcitation Ci Crises clastiques l ti sévères é è Fréquence des symptômes : 3×/ semaine, durant au moins 12 mois, absence de période sans symptôme > à 2 mois Absence de symptômes cardinaux évocateurs d’épisodes maniaques (exaltation de l’humeur, idées de grandeur, augmentation de l’estime de soi, diminution du besoin de sommeil) • Adaptation de l’approche sémiologique chez des enfants présentant les troubles du comportement évoqués ci-dessus 7 2012-06-18 Hyperréactivité émotionnelle • Associé à : • Difficultés d’autorégulation émotionnelle • Problématique d’inhibition émotionnelle • Difficultés de gestion des émotions positives et négatives • « Régulation émotionnelle » ( Gottman et al, 1989) : • Inhiber des comportements inappropriés associés à des émotions trop fortes, qu’elles soient positives ou négatives • S’auto-rassurer (réguler) après un stimuli émotionnel qui a provoqué des effets physiologiques • Focaliser son attention sur un autre stimuli • Réorganiser son comportement autour d’un autre événement TDA/H et Emotions • Etude de la gestion des émotions et du ressenti hédonique dans une population TDA/H selon différentes approches • étude d’une population TDA/H en comparaison d’un groupe témoin • Outils • Approche catégorielle : • ADHD Rating Scale (DuPaul, 1998) • Approche dimensionnelle : • Child Behavior CheckList (CBCL, Achenbach, 1991) • Utilisation du p profil de dysrégulation y g émotionnelle CBCL ((Biederman et al,, 2004)) • Approche tempéramentale : • Questionnaire de Régulation Emotionnelle pour Enfants et Adolescents (ERQ-CA, Gullone et al, 2010) • Questionnaire de Tempérament Cyclothymique et Hypersensitif (Hantouche, Kochman et Akiskal, 2001) • Comportements à risques : • score IBC (Injury Behavior Checklist), nombre hospitalisations, blessures, violences scolaires subies, accidents domestiques • Test d’Hédonie Visuelle • Evaluation du plaisir ressenti avec présentation de photos générant de l’hédonie de plus ou moins forte intensité selon un protocole standardisé Questionnaire de Régulation Emotionnelle pour Enfant et Adolescent, E Gullone, 2010 • Évalue 2 stratégies de régulation émotionnelle : • La réévaluation cognitive avant une exposition à une situation, associée une meilleure gestion des émotions positives et négatives • La suppression des émotions négatives, qui présente un coût psychologique plus important • Questionnaire qui permet de déterminer un profil de régulation émotionnelle, intéressant à évaluer chez des enfants présentant des troubles du comportement associés à une hyperréactivité émotionnelle. 8 2012-06-18 TDA/H et Emotions (2) • Résultats comparatifs : groupe TDA/H / témoin • Sévérité du TDA/H (score ADHS-RS à 38,3) • Scores CBCL tous positifs (> à 60), prévalence du profil dysrégulation émotionnelle : 25 25,8 8% • Tpt cyclothymique et hypersensitif (score moyen à 12,52) • Ré-évaluation cognitive moins élevée (17,1 vs 20, p = 0,02) • Conduites à risques émergentes : score IBC (p = 0,001), blessures (p = 0,02) et violences scolaires (p = 0,005) • Pas de différence significative dans la perception de l’hédonie, temps de réaction plus long pour le groupe témoin (p = 0,02) TDA/H et Emotions (3) • Au sein du groupe TDA/H • Corrélation positive entre tempérament et trouble anxieux avec • la sévérité du TDA/H, • le tempérament cyclothymique et hypersensitif, • les conduites à risques (nb hospitalisations, violences scolaires et accidents domestiques) • Corrélation positive entre sévérité du TDA/H et stratégies de régulation des émotions de type « suppression des émotions » (r = 0,67), par ailleurs : • Les stratégies de type « ré-évaluation ré évaluation cognitive » sont acquises en majorité dans notre échantillon mais probablement de façon plus tardive • Elles sont corrélées au tempérament anxieux (par un mécanisme d’anxiété anticipatoire?), mais pas au trouble anxieux (sidération anxieuse?) • Conduites à risques corrélées positivement au TDA/H, au Trouble Oppositionnel avec Provocation et au Trouble des Conduites • Score ADHD-RS prédictif des conduites à risques (score global IBC, F = 11,8, R2 = 0,30, p = 0,002) • Hédonie : • corrélée à la sévérité du TDA/H (score ADHD-RS, r = 0,89), • corrélée au temps de réaction (r = 0,88) TDA/H et Emotions Tb et tpt anxieux TDA/H Suppression des émotions Dysrégulation des é ti émotions ? Conduites à risques Hédonie Hyperesthésie 9 2012-06-18 Dichotomy between Amygdala and Cortex Le vécu chaud (amygdalien) Le narratif froid (préfontal) Hariri et al (2003) Biol Psychiatry, 53: 494-501 ADHD : hyporesponsiveness of the ventral-striatal reward system for both immediate and delayed rewards delayed rewards evoked hyperactivation in dorsal caudate nucleus and amygdala of ADHD patients. 29 Reward & Social Influences 10 2012-06-18 Circuits de contrôle cognitif CMP Contrôle moteur «Cool» cognition dlPFC/vlPFC Circuit dorsal «Hot» cognition OFC/MFC STRIATUM DORSAL Thalamus Prise de décisions affective Circuit ventral STRIATUM VENTRAL Valeur subjective « Saillance » 31 Implications cliniques et thérapeutiques Différencier dysrégulation émotionnelle et comorbidité (tr bipolaire) Traitement de base: traitement du TDAH (y compris trait médicamenteux) Interventions sur les conséquences École Relations familiales relations ave les pairs Fonctionnement scolaire loisirs 11
