dilatation de poche gastrique après anneau ajustable coelioscopique

DILATATION DE POCHE GASTRIQUE APRÈS ANNEAU AJUSTABLE COELIOSCOPIQUE :
DEFINITION ET CONDUITE À TENIR (1)
DILATATION DE POCHE GASTRIQUE APRES ANNEAU AJUSTABLE COELIOSCOPIQUE : DEFINITION ET CONDUITE A
TENIR
Jérôme DARGENT
Polyclinique de Rillieux
941, Rue Capitaine Julien. 69140 Rillieux-la-Pape
RESUME:
La dilatation de poche gastrique est une complication classique de l'anneau ajustable coelioscopique. Son taux a diminué
sans disparaître, et il existe des moyens préventifs. Nous proposons une classification en 4 catégories et un traitement
adapté à chacun, le recours ultime étant la conversion en bypass gastrique sous coelioscopie.
MOTS- CLES : Obésité, gastroplastie avec anneau modulable, glissement, slippage, dilatation, poche gastrique.
I. DEFINITION:
Quatre situations peuvent être distinguées, et le TOGD joue seul un rôle essentiel dans ce diagnostic. L'endoscopie ou le
scanner n'apportent pas d'information plus importante.
1. La dilatation avec slippage antérieur : l'anneau a basculé en avant et devient horizontal. Le patient présente des
vomissements et une intolérance alimentaire d'intensité croissante jusqu'à atteindre les liquides, avec ou non des douleurs
épigastriques à irradiation postérieure. Le tableau peut être très intense s'il existe une ischémie ou une nécrose de la poche
gastrique, voire exceptionnellement une perforation avec péritonite, laquelle peut ne pas s'accompagner de défense
abdominale.
2. La dilatation avec slippage postérieur : l'anneau a basculé en arrière et devient vertical. La situation clinique est la
même que précédemment, mais le plus souvent moins aiguë.
3. La dilatation sans slippage : l'anneau n'a pas vraiment basculé mais peut s'horizontaliser, avec une volumineuse
poche en amont.
4. La dilatation avec mégaoesophage : Est-elle une réelle complication de cette technique chirurgicale ou une question
de gestion post -opératoire des ajustements de l'anneau modulable ? Il existe des reflux à dominante salivaire en position
allongée (nocturne). Les ingestions alimentaires sont paradoxalement peu ou pas gênées. La perte de poids peut être
maintenue ou ralentie selon les cas. Le TOGD est essentiel car il permet de différencier les autres diagnostics : une
dilatation de poche gastrique avec ou sans glissement de l'anneau (antérieure, ou le plus souvent postérieure), et
l'intolérance digestive sur anneau sans anomalie radiologique.
Nous proposons une classification en 4 stades radiologiques:
Stade 1 : La dilatation est modérée, physiologique dans la mesure où le serrage est excessif ou trop prolongé par rapport
aux besoins du patient (vomissements fréquents).
Stade 2: Il existe une dilatation franche, « tonique », l'œsophage étant spastique et mobile et recouvrant un calibre subnormal lorsque la désinsufflation a été significative. L'examen scopique est important pour apprécier cette tonicité.
Stade 3: Il existe un degré de glissement antérieur ou postérieur de l'anneau avec constitution d'une poche gastrique a
minima ; on peut distinguer un stade 3a, où le glissement est antérieur et un stade 3b, où il est postérieur. Même dans ces
cas, la désinsufflation est susceptible d'obtenir un retour à la quasi-normale.
Stade 4 : La dilatation est majeure, atone, et récupère insuffisamment ou pas après désinsufflation, à la différence des
stades précédents.
II. UN PROBLEME REGLE ? PREVENTION : Nous répondons aux 5 questions qui résument le problème :
1. La technique pars flaccida a-t-elle supprimé ces complications ?
Non, pas entièrement, mais dans la plupart des séries elle a divisé la fréquence du slippage par deux au moins : 3 -5%
versus 10-15%.
2. Existe-t-il des modèles d'anneaux susceptibles de les prévenir ?
Il n'existe pas de preuve dans ce sens, des études comparatives permettraient de répondre, mais l'évolution incessante des
anneaux les rend problématiques. La distinction parfois établie entre anneaux « haute pression » et « basse pression » n'est
pas pertinente.
3. La fixation antérieure de l'anneau doit-elle être maximale ?
Ce dogme n'a pas changé (plusieurs points gastriques séro -séreux), bien que certains préconisent une fixation plus lâche
sur des anneaux larges et souples.
4. Peut-on incriminer le comportement post-opératoire du patient ?
A priori non, car un anneau correctement placé et posé doit répondre aux sollicitations alimentaires même désordonnées.
5. Peut-on incriminer la gestion radiologique des ajustements?
Des ajustements répétés et excessifs peuvent plus facilement conduire vers un megaoesophage, ou bien aggraver un
glissement latent ou peu prononcé. Mais il n'est pas certain qu'ils soient à l'origine de la dilatation de poche.
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