D O S S I E R Quels examens pour ce sein ? ● M. Boisserie-Lacroix* L’ examen clinique mammaire est primordial (1). Les examens radiologiques sont employés de façon différente chez la femme de plus ou de moins de 30 ans, et certaines questions sont encore sans réponse validée : notamment quant à la nécessité d’une mammographie avant 30 ans et à la place des gestes interventionnels. LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES – L’échographie est, à cet âge, l’examen de première intention. Elle sera pratiquée avec une sonde à très haute fréquence, indispensable à l’heure actuelle car permettant une meilleure caractérisation des lésions tumorales. L’échographie a pour rôle majeur de différencier une masse solide d’une masse liquidienne ; elle est rarement utilisée ici comme un examen susceptible * Hôpital Saint-André, CHU, Bordeaux. 14 d’apporter des données sur la bénignité ou la malignité. Le Doppler couleur n’accroît pas la spécificité de l’examen. – La mammographie n’est pas recommandée, car sa sensibilité et sa spécificité sont faibles dans cette tranche d’âge et que l’on n’observe que très rarement un carcinome canalaire avant 20 ans. La lecture est en général difficile en raison de la densité des glandes, encore que certaines jeunes filles présentent des glandes en involution adipeuse assez marquée. On ne pratiquera un cliché (par exemple, oblique externe qui déroule toute la glande) que devant un examen clinique ambigu (placard irrégulier sensible), ou devant une masse importante (à la recherche d’un hamartome responsable d’une asymétrie mammaire, qui sera mieux mis en évidence sur la mammographie que sur l’échographie), ou lors d’un risque de cancer mammaire élevé. L’irradiation doit être limitée : la radiosensibilité de la glande est très forte de 0 à 19 ans, chute de 20 à 29 ans, puis reste stable (2). La Lettre du Sénologue - n° 20 - avril/mai/juin 2003 – La ponction cytologique a un intérêt réduit. L’aspect échoclinique est en général suffisamment évocateur. La ponction à l’aiguille peut être utile pour vider un kyste, mais son rôle n’est pas bien défini puisqu’il y a peu de lésions restant ambiguës après un examen échographique à haute fréquence. Vetto a montré que, lors d’antécédents familiaux ou en cas de doute, le triplet diagnostique modifié (examen clinique, échographie mammaire à la place de la mammographie et ponction cytologique) a, chez l’adolescente et la jeune femme, une valeur prédictive négative de cancer de 100 % quand tous ces éléments sont bénins et concordants (3). Mais il faut savoir aussi que, chez les femmes de moins de 30 ans, le taux de faux positifs de la ponction à l’aiguille fine est plus élevé (4). – La microbiopsie n’a pas été évaluée chez la très jeune femme. La microbiopsie d’un nodule a priori bénin semble devoir être évitée pour plusieurs raisons : s’il s’agit d’une masse volumineuse ou d’un placard évoquant une papillomatose, l’exérèse sera nécessaire et le geste interventionnel alors redondant ; le diagnostic différentiel entre adénofibrome et phyllode n’est pas possible sur une carotte de microbiopsie, la cellularité du stroma étant difficile à apprécier sur un petit échantillon, et ce d’autant qu’à cet âge les adénofibromes sont richement cellulaires. De plus, ce geste paraît invasif et anxiogène chez une jeune fille. La microbiopsie sera réservée aux cas exceptionnels de discordance clinique et échographique : ainsi, les localisations de lymphomes ont une présentation clinique orientant plutôt vers la bénignité, alors que les signes échographiques sont plus ambigus. – L’IRM ne permet pas la caractérisation d’une masse et n’a pas d’indication sauf cas exceptionnel (appréciation de l’étendue et des rapports d’une volumineuse tumeur, suivie d’une aénofibromatose dans des protocoles thérapeutiques). CONDUITE DU DIAGNOSTIC EN PRATIQUE QUOTIDIENNE Devant une mastodynie isolée Devant une douleur mammaire, l’American College of Surgeons recommande un examen clinique et une mammographie, sauf chez les femmes de moins de 30-35 ans (en dehors de facteurs de risque), et prônent l’échographie en première intention (5). On peut discuter l’intérêt d’une échographie chez une très jeune fille. Elle sera probablement normale, montrant un cône conjonctivoglandulaire hypoéchogène, occupant tout l’espace entre la peau et le muscle pectoral. Pourquoi la pratiquer ? On a montré que le “traitement” le plus efficace contre les douleurs mammaires est l’exclusion d’une maladie sérieuse, la réassurance de l’image corporelle et l’explication des douleurs ; on note alors une amélioration ou une disparition des douleurs dans 85 % des cas. En pratique, il faut reconnaître que l’échographie permet de rassurer complètement la patiente et le médecin. C’est également ce qui ressortait d’une enquête de A. Le Treut auprès de 195 généralistes ; 21,5 % des médecins interrogés prescrivaient un examen radiologique chez les jeunes femmes de moins de 25 ans présentant des mastodynies, “la sécurité de l’image apaisant l’anxiété”, mais cette attitude ne doit pas devenir une règle (6). Au moment de la puberté, la poussée du bourgeon mammaire (stade S2 de Tanner) peut être responsable de mastodynie rétroaréolaire, et on palpe un nodule en arrière de l’aréole. L’examen clinique est en général suffisant, mais, là encore, l’échographie La Lettre du Sénologue - n° 20 - avril/mai/juin 2003 (figure 1) peut être prescrite dans un but de réassurance, jouant le rôle du “miroir” qui fait prendre conscience à la fillette du développement de sa poitrine. Figure 1. 12 ans. Mastodynies droites. Échographie : bourgeon mammaire. Devant une asymétrie mammaire Une petite différence de volume au cours du développement de la poitrine est habituelle et en général s’estompe au stade S5 de Tanner (sein adulte). Le sein le plus développé, tendu, peut être le siège de mastodynies. Le recours à l’échographie est en général inutile et ne doit être envisagé que pour calmer une inquiétude trop vive. Devant une hypertrophie mammaire Lors d’hypertrophie juvénile (dans la période péripubertaire) ou constitutionnelle (plus tardive), les seins sont fermes, sans masse palpable compte tenu des limites de l’examen clinique dans les glandes volumineuses. La mammographie standard est peu utile, les glandes étant impénétrables ; l’échographie connaît des limites étant donné la taille des seins. La mammographie numérisée et l’imagerie par résonance magnétique nucléaire peuvent être intéressantes pour éliminer un processus tumoral sous-jacent (notamment un hamartome lorsque l’hypertrophie est asymétrique). Devant un nodule palpable rétroaréolaire L’échographie va permettre de trancher sur son caractère solide ou liquidien. S’il apparaît transsonique pur ou avec un niveau correspondant à des liquides de phases différentes, on évoquera un kyste rétroaréolaire (figure 2). On examinera systématiquement le côté controlatéral à la recherche d’un kyste asymptomatique. La ponction à titre diagnostique est inutile. Figure 2. 15 ans. Nodule rétroaréolaire droit sensible. Échographie : kyste présentant une image de niveau. 15 D O S S I E R Il est plus rare qu’un nodule rétroaréolaire apparaisse de contenu solide à l’échographie, correspondant alors à un adénofibrome. Quand le diagnostic hésite entre un adénofibrome et un kyste à contenu épais, les sondes de très haute fréquence permettent une meilleure approche de l’architecture interne, notamment en mettant en évidence de petites fentes liquidiennes dans un adénofibrome. Exceptionnellement, une petite tumeur rétroaréolaire de type solide peut correspondre à un papillome (qui a été décrit dans la littérature à partir de l’âge de 12 ans), en général associé à un écoulement. Devant un nodule palpable parenchymateux Pour Cady (5), la mammographie ne devrait pas être réalisée en première intention chez la femme de moins de 30 ans sauf dans le cas d’antécédents familiaux ou de nodule d’emblée cliniquement suspect (dur, non mobile). Le peu d’information qu’apporte la mammographie est souligné dans les quelques autres publications relevées dans la littérature, du fait de la densité des glandes, et limité à la recherche d’images telles que discrète distorsion architecturale ou microcalcifications de mastopathie fibrokystique. Tout nodule n’ayant pas disparu après les règles ou ne présentant pas de modification liée au cycle menstruel doit faire pratiquer une échographie. La découverte de kystes banals dans le cadre d’une mastopathie fibrokystique est rare avant 20-24 ans, et leur aspect échographique ne pose pas de problème diagnostique. Une ponction évacuatrice sera réalisée si le kyste est douloureux. Le nodule peut se révéler solide : les signes communs au syndrome tumoral bénin sont une forme ovalaire parallèle au plan cutané, des contours nets avec ombres latérales, une échostructure interne modérément hypoéchogène homogène, un renforcement postérieur marqué, une dépressibilité sous la pression de la sonde. Un nodule parenchymateux indolore mobile de moins de 3 cm se traduisant par un syndrome tumoral bénin correspond à un adénofibrome (figure 3). Son siège est en général superficiel et, chez la jeune fille, il présente souvent une échogénéicité élevée et un renforcement postérieur marqué dus à sa forte cellularité (7). Il n’y a pas à cet âge d’aspect atypique et de problème diagnostique, d’autant que les sondes échographiques de très haute fréquence offrent une meilleure analyse des lésions et ont introduit de nouveaux critères échographiques plus fiables : visi- Figure 3. 17 ans. Nodule palpable mobile indolore. Échographie : lacune de 15 mm présentant des critères de bénignité (discrète hypoéchogénicité, macrolobulations antérieures). Surveillance à 6 mois, puis 1 an : régression du nodule (10 mm). 16 bilité de fentes liquidiennes, de septa échogènes. On pourrait évoquer aussi un adénome, beaucoup plus rare, certains en faisant une entité différente de l’adénofibrome (prolifération de tubes séparés par un stroma réduit) ; en pratique, les aspects radiocliniques et la conduite à tenir ne diffèrent pas de ceux de l’adénofibrome. Il est rare qu’une ponction soit nécessaire et encore moins une microbiopsie (8). Un adénofibrome de 3 cm peut être surveillé cliniquement et échographiquement. On peut proposer une échographie tous les six mois pendant deux ans pour ne pas méconnaître une tumeur phyllode ; mais il est souhaitable de ne pas être anxiogène, et, à cet âge, la compliance à un suivi est moindre qu’à l’âge adulte (9). L’adénofibrome peut disparaître spontanément, notamment avant l’âge de 20 ans (10). L’indication chirurgicale sera portée devant un nodule de taille supérieure à 3 à 4 cm, ou douloureux, ou selon le choix de la jeune patiente et des parents. La voie périaréolaire sera choisie si possible (11), et on se devra de prévenir l’apparition possible d’autres adénofibromes. L’exérèse chirurgicale des adénofibromes représente 75 % des biopsies mammaires avant l’âge de 20 ans (12). Devant des nodules multiples évoquant une adénofibromatose La conduite à tenir est difficile devant des nodules multiples uniou bilatéraux, qui s’observent dans 10 à 20 % des cas, de façon synchrone ou successive, particulièrement chez les jeunes filles de race noire (figure 4). L’enjeu de la surveillance est d’éviter des interventions itératives. Un nodule gênant de 4 à 5 cm sera en pratique enlevé, dans la crainte d’une tumeur phyllode (9). Il est parfois difficile de comptabiliser à l’échographie des nodules trop nombreux, et certains auteurs proposent un suivi par IRM chez les jeunes femmes sous traitement antihormonal (13). Le syndrome tumoral d’évolution rapide Il est difficile, au vu de l’examen clinique, d’affirmer une étiologie devant une masse de plus de 4 à 5 cm, responsable de troubles trophiques (14). Figure 4. 17 ans. Hypotrophie mammaire. Nodules palpables bilatéraux. Adénofibromatose. La Lettre du Sénologue - n° 20 - avril/mai/juin 2003 Assez caractéristique avant 20 ans est la poussée évolutive d’un adénofibrome appelé “géant” quand il dépasse 5 cm (15). L’hétérogénéité à l’échographie est fréquente, avec des zones liquidiennes de nécrose spontanée, alors que cette nécrose est rare dans les adénofibromes de la femme adulte. Il existe des bandes échogènes intratumorales correspondant aux bandes collagènes entre les lobules (figure 5). Figure 6. 19 ans. Placard sensible supéro-externe droit. Échographie : kyste présentant un épaississement irrégulier de paroi. Exérèse chirurgicale : papillomatose juvénile. Figure 5. 23 ans. Masse mobile augmentant de volume rapidement. Échographie : syndrome tumoral bénin, visibilité de septa échogènes. Exérèse chirurgicale : adénofibrome. Aucun signe, ni clinique ni radiologique, ne permet de trancher avec une tumeur phyllode. Un aspect échographique évocateur est la présence de zones liquidiennes intratumorales, périphériques, de 3 à 10 mm (16). L’IRM ne permet pas la caractérisation d’une masse avec certitude, même si des septa intratumoraux sont plutôt en faveur d’un adénofibrome (13). On peut discuter un hamartome (plus rare que l’adénofibrome). La consistance en est plus molle. On l’évoquera surtout devant une asymétrie mammaire d’apparition récente. Un cliché mammographique est alors intéressant à pratiquer, montrant typiquement une image mixte claire et opaque ; mais, si la composante conjonctive est prédominante, il s’agira d’une volumineuse opacité ronde régulière. L’hypothèse d’un sarcome doit être évoquée, même si ce cas de figure est exceptionnel. Quelle que soit l’hypothèse diagnostique, la taille de la tumeur et son retentissement trophique imposent une exérèse. Une microbiopsie serait redondante. Devant un placard sensible ou un nodule ayant les caractéristiques d’un adénofibrome, l’échographie peut parfois montrer une plage hypoéchogène plus ou moins bien limitée, comportant de petits kystes périphériques (17). L’aspect évoque alors une papillomatose juvénile, spécifique de la jeune fille. On peut même visualiser des végétations à l’intérieur des kystes (figure 6). Cependant, avec les sondes à haute fréquence, on observe de plus en plus souvent des petits kystes groupés, et le La Lettre du Sénologue - n° 20 - avril/mai/juin 2003 diagnostic ne doit pas être abusivement porté ; on se souviendra qu’il n’a pas été décrit dans la littérature de papillomatose asymptomatique, compte tenu du petit nombre de cas que comportent les quelques séries connues. Cette masse ambiguë doit faire pratiquer au moins un cliché mammographique, révélant parfois des nodules confluents ou une désorganisation architecturale et, dans 3 cas sur 4, des microcalcifications irrégulières (17). La mammographie peut être négative quand le conjonctif est trop dense. Si le diagnostic est hésitant, la sanction étant chirurgicale, il peut être intéressant, dans ce cas, de pratiquer une ponction cytologique, voire une microbiopsie afin d’exclure une métaplasie. Les rapports entre papillomatose et cancer ne sont pas établis. On n’a pas de suivi à long terme des quelques cas recensés. Les patientes n’auraient pas de risque particulier de développer un cancer du sein avant 30 ans. Le rôle du clinicien restera difficile, tant que le potentiel évolutif de cette lésion ne sera pas établi, et il est n’est pas possible de proposer un schéma de surveillance radiologique. L’aspect échographique du placard palpable peut être ambigu (hypoéchogène, mal délimité). Il faut savoir que c’est justement chez la jeune femme que s’observent les formes pseudo-tumorales de mastopathie fibrokystique (18) avec masse palpable et traduction radiologique suspecte. Quelques cas de cicatrice radiaire chez des jeunes filles de 20 ou 21 ans ont été rapportés (19). On sait que les critères mammographiques de bénignité des images stellaires sont aléatoires. La valeur prédictive positive de malignité de telles images est moindre que chez la femme adulte, puisque l’incidence du cancer est plus basse. La microbiopsie ne doit pas être pratiquée devant des images stellaires ou des placards hétérogènes, c’est toute la lésion qui doit être analysée. Dans un contexte traumatique Si le nodule palpable apparaît de type liquidien, parfois cloisonné ou hétérogène en fonction de l’évolution, on évoquera un hématome. Un tel aspect dans le contexte clinique – en s’assurant qu’il y a bien eu un choc – est suffisant pour poser le diagnostic. Devant un syndrome inflammatoire L’ectasie canalaire a été décrite chez la très jeune femme, responsable parfois de douleurs rétro-aréolaires à type de picotement. 17 D O S S I E R Des nodules peuvent être palpés, correspondant à des kystes galactophoriques ; l’échographie montre alors des canaux dilatés, remplis de sécrétions hyperéchogènes, à ne pas confondre avec des lésions solides intracanalaires hypoéchogènes et arrondies. L’abcès centromammaire, comme chez la femme adulte, survient souvent sur ectasie canalaire. L’abcès superficiel ou para-aréolaire est dû à l’infection récidivante de la partie proximale d’un canal galactophorique, qui se rompt à la jonction peau-aréole, zone de moindre résistance. L’échographie est le seul examen à réaliser, en première intention, comme chez la femme adulte (figure 7). Figure 8. 19 ans. Maladie de Cowden (ou des hamartomes multiples, avec risque relatif élevé de cancer du sein dès l’âge de 20 ans). Mammographie : images mixtes (claires et opaques) correspondant aux hamartomes. Figure 7. 21 ans. Syndrome inflammatoire périaréolaire droit. Échographie : canal dilaté à contenu épais et hétérogène. Abcès périaréolaire. Disparition sous antibiothérapie. Mais la démarche diagnostique n’est pas sous-tendue par la hantise du cancer inflammatoire, et on peut être totalement rassuré par la disparition des signes cliniques. L’aspect est celui d’une collection, anéchogène à contours irréguliers ; parfois, le pus crée un aspect de sédimentation avec niveau. Dans l’abcès périaréolaire, on peut suivre le canal dilaté sous la peau (14). L’échographie de contrôle après 15 jours de traitement est nécessaire. EXAMENS RADIOLOGIQUES DANS UN CONTEXTE CANCÉROLOGIQUE Le risque de cancer héréditaire Le rapport de l’expertise collective INSERM (20) a précisé les modalités du dépistage des très jeunes femmes génétiquement prédisposées (chez lesquelles on a trouvé une mutation génique de BRCA 1 ou 2 et exposées à un risque de développer un cancer d’au moins 20 %). On recommande un examen clinique deux à trois fois par an dès l’âge de 20 ans. En se fondant sur l’opinion d’experts concernant le bénéfice présumé du dépistage mammographique, le rapport INSERM le recommande à partir de l’âge de 30 ans, voire plus tôt en fonction du contexte familial et individuel (cinq ans avant l’âge de survenue du cancer le plus précoce dans la famille) (figure 8). Ce dépistage comprendra deux incidences, sera annuel, avec une double lecture, en limitant la dose délivrée par un contrôle de qualité rigoureux. Ces jeunes femmes ont donc un dépistage personnalisé, hors programme de dépistage organisé. Des protocoles sont en cours pour évaluer le rôle de l’IRM dans le dépistage (21). On recommande également une mammographie avant une grossesse et dans les six mois du post-partum (22). 18 Les effets carcinogènes des rayons X Le bénéfice du dépistage doit compenser le risque hypothétique mais probable de cancer radio-induit. Les effets carcinogènes des rayons X ont été appréciés par le suivi à long terme des adolescentes ayant eu des radioscopies pour tuberculose ou scoliose rachidienne. Chez les femmes atteintes du syndrome héréditaire de Li-Fraumeni, la survenue du cancer est particulièrement précoce et incite à débuter très tôt le dépistage ; mais dans ce syndrome, la radiosensibilité cellulaire est accrue, et les radiations ionisantes peuvent accélérer le processus cancéreux. Toutefois, si l’hypersensibilité aux RX des femmes porteuses de mutations BRCA n’est pas démontrée, elle est possible. Il reste prudent de ne pas commencer la surveillance mammographique trop tôt et de limiter le nombre d’incidences et la dose délivrée (20). Les cancers radio-induits Ils ont été décrits initialement chez les femmes exposées aux bombes atomiques. Plusieurs équipes étudient actuellement la survenue d’un cancer du sein chez les femmes traitées par irradiation en mantelet pour maladie de Hodgkin. La plupart des cancers apparaissent à l’intérieur du champ d’irradiation ou en bordure. Le risque relatif est d’autant plus augmenté que l’irradiation a eu lieu avant 20 ans (20). Tous âges à l’irradiation confondus, la série la plus récente (23) trouve un risque relatif global de 10,6 particulièrement élevé chez les jeunes filles irradiées entre 10 et 19 ans. Peut-être aussi la maladie de Hodgkin prédispose-t-elle aux cancers secondaires, la radiothérapie et chimiothérapie agissant en synergie. Des facteurs génétiques de susceptibilité aux radiations interviennent aussi. Dans toutes les études, le cancer est survenu 10 à 15 ans après l’irradiation, donc à un jeune âge (à partir de 16 ans). Il est conseillé de pratiquer une mammographie annuelle huit à dix ans après l’irradiation, une incidence couplée à une échographie chez les femmes de moins de 30 ans aux glandes denses (24). La Lettre du Sénologue - n° 20 - avril/mai/juin 2003 Les tumeurs malignes Il est exceptionnel que, devant un nodule palpable, des signes de malignité soient mis en évidence. Le contexte clinique d’antécédent de cancer traité oriente le diagnostic de localisation mammaire secondaire. Il s’agit de localisations de lymphomes, leucémies, sarcomes dans le cadre d’une diffusion métastatique. Chez la très jeune fille, c’est le rhabdomyosarcome alvéolaire qui prédomine (25). L’échographie de ces localisations métastatiques montre des masses à contours irréguliers, hypoéchogènes, sans modification ultrasonore postérieure (26). Mais, dans un cas rapporté dans la littérature (jeune fille de 15 ans présentant un rhabdomysarcome bilatéral mammaire métastatique), l’aspect échographique était celui d’une infiltration nodulaire modérément hypoéchogène, diffuse des deux côtés (26). Même à un jeune âge, la ponction à l’aiguille fine, voire la microbiopsie, sera pratiquée lorsqu’il existe des antécédents carcinologiques, trouvant là une de leurs rares indications. Il n’existe pas dans la littérature de description radiologique de cancer mammaire primitif exceptionnel avant 20 ans (dont le sécrétant juvénile, le moins rare). Cette hypothèse n’est jamais évoquée d’emblée devant une tumeur. Entre 20 et 35 ans et le cancer du sein est rare, ne diffère pas du cancer de l’adulte (27), avec surtout des carcinomes canalaires infiltrants et des carcinomes lobulaires infiltrants, d’autres histologies étant exceptionnelles. Parmi les sarcomes, le sarcome phyllode est le moins rare. L’autre type de sarcome rencontré à cet âge est le rhabdomyosarcome alvéolaire. Un angiosarcome a été récemment décrit dans la littérature chez une jeune patiente de 23 ans, mesurant 14 cm, s’accompagnant d’un thrill à la palpation et d’un aspect violacé de la peau (28). L’aspect mammographique de ces sarcomes était celui d’hyperdensités focalisées avec, à l’échographie, une masse hypoéchogène, plus ou moins bien limitée et, dans le cas de l’angiosarcome, un flux veineux continu. CONCLUSION La majorité des tumeurs de l’adolescente sont bénignes. L’échographie paraît raisonnablement suffisante quand tous les critères de bénignité sont réunis. Neinstein conseille une ponction quand la masse est ambiguë, voire une microbiopsie, cherchant à éviter une intervention chirurgicale (29). Ce sont les placards mal limités de mastopathie fibrokystique qui paraissent les plus difficiles à prendre en charge, les échantillons de microbiopsie n’étant pas représentatifs étant donné l’hétérogénéité de la lésion et la concordance résultats histologiques – aspects radiologiques difficiles à établir devant l’irrégularité des contours à l’échographie. ■ 4. Maygarden J, McCall JB, Frabe WJ. Fine needle aspiration of breast lesion in women aged 30 and under. Acta Cytol 1994 ; 35 : 687. 5. Cady B, Steele GDJ, Morrow M et al. Evaluation of common breast problems : guidance for primary care providers. Cancer J Clin 1998 ; 48 : 49-63. 6. Le Treut A. Les mastodynies : approche physiopathologique. 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