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LES ANGIOGRAPHIES NON CORONAIRES Jacques MONSEGU Hôpital du Val-de-Grâce, Paris Background • Les angiographies ventriculaires: – Gold standard de l’analyse structurale et fonctionnelle des ventricules – Partie intégrante de l’exploration hémodynamique – Supplantées par les techniques non invasives, mais… • Les angiographies non ventriculaires – Place de plus en plus importante – Ère du TAVI – Désintérêt des radiologues pour le vasculaire – glissement du savoir faire coronaire Histoire du cathétérisme cardiaque Claude Bernard (France): first cardiac catheterism in a horse 1844 Joseph Berberich (1897-?) S.Hirsch (Germany): First arteriography with Sodium iodure 1923 Werner Theodore Otto Forsmann (1904-1979) (Germany): right atrium catheterization on himself 1929 O. Klein (Germany): Cardiac output with Fick principle 1930 Egas Moniz (1874-1955), L. de Carvalho, A. Lima (Portugal): right heart and pulmonary artery angiography 1931 Georges Porter Robb (1898-?), Israël Steinberg (USA): angiocardiography 1938 André Frédéric Cournand (1895-1988) et Hilmer Albert Ranges (USA): right heart physiology 1945 S.Radner (Sweden): non selective coronary angiography in man 1945 HA. Zimmerman: retrograde left heart catheterization 1950 JM Sones Jr, Earl K.Shirey, Westcott, Proudfit (USA): Selective coronary angiography in man 1959 J. Ross, C. Cope (USA): transseptal catheterism 1959 Melvin P. Judkins (1922-1985)(USA): Judkins shape catheters 1967 Kurt Amplatz, G. Formanek, P. Stranger , W. Wilson (USA): Amplatz shape catheters 1968 Melvin P. Judkins (1922-1985)(USA): Pigtail catheter 1969 VENTRICULOGRAPHIE GAUCHE • Renseignements obtenus: – Cinétique parois VG / Calcul FE / Calcul du volume / Fuite mitrale • Indications théoriques – Maladie coronaire stable: pronostic / aide à la revascularisation – Syndrome coronaire aigu – Insuffisance mitrale – Insuffisance cardiaque – Communication interventriculaire • CI – – – – Thrombus Endocardite Instabilité hémodynamique Sténose du tronc commun Technique • À quel moment réaliser l’angio ? • Choix du cathéter: – Pigtail droite ou angulée pour l’injection – AL 1 ou 2, MP ou JR4 pour certains franchissements de RAC • Franchissement de la valve – Techniques • Simple: guide J standard • Complexe: guide droit et/ou hydrophile • Attention au thrombus +++ – Position du cathéter ++ – Pressions: PTDVG +++ – Particularités liées à la voie radiale • Franchissement plus difficile • Retrait prudent • Incidences: 2 classiquement – OAD 30 – OAG 50 Technique • À quel moment réaliser l’angio ? • Choix du cathéter: – Pigtail droite ou angulée pour l’injection – AL 1 ou 2, MP ou JR4 pour certains franchissements de RAC • Franchissement de la valve – Techniques • Simple: guide J standard • Complexe: guide droit et/ou hydrophile • Attention au thrombus +++ – Position du cathéter ++ – Pressions: PTDVG +++ – Particularités liées à la voie radiale • Franchissement plus difficile • Retrait prudent • Incidences: 2 classiquement – OAD 30 – OAG 50 Technique • À quel moment réaliser l’angio ? • Choix du cathéter: – Pigtail droite ou angulée pour l’injection – AL 1 ou 2, MP ou JR4 pour certains franchissements de RAC • Franchissement de la valve – Techniques • Simple: guide J standard • Complexe: guide droit et/ou hydrophile • Attention au thrombus +++ – Position du cathéter ++ – Pressions: PTDVG +++ – Particularités liées à la voie radiale • Franchissement plus difficile • Retrait prudent • Incidences: 2 classiquement – OAD 30 – OAG 50 Technique • Injection(s) – 2 types d’injecteur: intégré automatique ou indépendant – Connexion • un raccord haute pression • Rigueur: bulles d’air +++ – Paramètres: • Quantité: 30 à 45 mL • Débit de 10 à 15 mL/s – Champ / collimation ? – Inspiration – position sonde – ECG - avertir le patient – Fin de l’injection • Pressions post-angio • Pressions de retrait Résultats • Analyse de la cinétique – VG bien rempli et absence d’ESV – Cinétique globale – Troubles segmentaires de la cinétique • Fraction d’éjection • Volume ventriculaire – VES < 45mL/m2 et VED < 110mL/m2 • Fuite mitrale – Quantification: 2 méthodes • Gradation de 1 à 4 • Légère à sévère – Facteurs modifiant Analyse segmentaire: - normocinésie - hypocinésie - akinésie - dyskinésie - anévrysmal -hypercinésie Analyse globale - FVG - normale - hypocinésie légère (40-50%) modérée (30-40%) sévère (<30%) - hypercinésie Antéro-basal Antéro-latéral Apex Inférobasal OAD 30 5 segments Inférieur Septobasal Latérobasal Septoapical Apicolatéral Apex OAG 45 5 segments Résultats • Analyse de la cinétique – VG bien rempli et absence d’ESV – Cinétique globale – Troubles segmentaires de la cinétique • Fraction d’éjection – Calculée – Évaluée • Volume ventriculaire – VES < 45mL/m2 et VED < 110mL/m2 • Fuite mitrale – Quantification: 2 méthodes • Gradation de 1 à 4 • Légère à sévère – Facteurs modifiant Résultats • Analyse de la cinétique – VG bien rempli et absence d’ESV – Cinétique globale – Troubles segmentaires de la cinétique • Fraction d’éjection – Calculée – évaluée • Volume ventriculaire – VES < 45mL/m2 et VED < 110mL/m2 • Fuite mitrale – Quantification: 2 échelles • Gradation de 1 à 4 • Légère à sévère – Facteurs modifiant Grade 1: pas d’opacification complète de l’OG IM légère Grade 2: opacification de l’OG après plusieurs systoles Grade 3: OG complètement opacifiée avec même densité entre OG et VG Grade 4: opacification complète de l’OG sur une systole IM modérée IM sévère Facteurs modifiant l’analyse d’une fuite mitrale Sur-estimation ESV Sonde trop proche de la valve mitrale Sonde prise dans l’appareil sous-valvulaire mitral Retrécissement aortique Sous-estimation Erreur technique (pas assez de contraste, injection trop lente) VG très dilaté Sonde trop apicale Complications • Arythmies ventriculaires – Liées au cathé ou à quantité produit de contraste – Réversibles au retrait du cathé • Embolie – Gazeuse – Thrombus intra cathéter (RAC) ou pariétal • Injection intra-myocardique – Exceptionnelle avec la pigtail – Importance du positionnement du cathé – Risque toujours possible de perforation kit de drainage++ • OAP de surcharge • BBG • Complications liées aux agents de contraste Quand faire un VG ? • Coronarien stable – Dont la FVG n’est pas connu – Aide au diagnostic: viabilité • A la phase aiguë du SCA ST + – FVG – Écarter certains diagnostics – Complication mécanique • Exploration de douleurs thoraciques • Évaluation CMD • Patient à faible échogénicité Homme de 75 ans IDM antérieur à H+5 Homme de 69 ans IDM antérieur à J5 Homme de 52 ans 1.75m – 84kg Douleur thoraciques d’effort atypiques S/déc ST V5-V6 avec T – Coro: ANS Observation • Femme de 73 ans • J1 d’une chirurgie duodéno-pancréatique en réanimation • Élévation de la troponine • Instabilité hémodynamique • Ischémie étendue antérieure à l’ ECG Observation • Homme de 75 ans • IDM antérieur revascularisé à H+4 • Choc cardiogénique à J+2 Observation • Homme de 75 ans • IDM inférieur ancien Aortographie sus-sigmoïdienne • Place des autres imageries +++ • Indications: – – – – – – Insuffisance aortique Marfan - anévrysme de l’aorte ascendante Coarctation Dissection Sténose aortique supra valvulaire Recherche de pontages veineux • Contre-indications – Endocardite – Insuffisance cardiaque Technique • Cathéter: pigtail • Position: à la jonction sinotubulaire ou juste au-dessus des des ostia coronaires +++ • Incidence – OAD 30 OAG 50 – Centrage ++ • Injection – 40 à 60 mL – 15 à 25 mL/s • Insuffisance aortique – Quantification • Gradation de I à IV (Sellers) • Évaluation globale: légère, modérée, sévère – Facteurs modifiant Grade 1: opacification discrète du VG avec lavage après chaque systole IA légère Grade 2: opacification du VG après plusieurs diastoles Grade 3: VG complètement opacifié avec densité égale entre Ao et VG Grade 4: opacification complète sur une diastole et VG + dense que Ao IA modérée IA sévère Facteurs modifiant l’analyse d’une fuite aortique Sur-estimation Sonde trop proche de la valve aortique Sous-estimation Erreur technique (pas assez de contraste, injection trop lente) Aorte très dilatée Sonde trop proximale VENTRICULOGRAPHIE DROITE • • • • • Une indication: la dysplasie arythmogène du VD Cathéter: Pigtail en position médio-cavitaire 30 mL à 13 mL/sec Incidences: OAD 45 et OAG 45 Anomalies: – Troubles de la cinétique – Anomalies morphologiques: • Hypertrophie trabéculaire • Anévrysmes • Saillies « bulgings » • Stades: – I: FEVD > 35% • Ia: atteinte paroi antéro-apicale • Ib: atteinte parois ant et inf avec bulgings – II: FE VD < 35% • II a: sans anévrysme infundibulaire battant • II b: avec anévrysme infundibulaire battant ED OAD 45 VD normal ES ED OAG 45 VD normal ES OAD 45 F, 17yrs RVEDVi: 92mL/m² RVEF: 55% DVDA Type Ia H, 43 y, DVDA Type Ia OAD 45 OAD 45 DVDA Type Ib ES MS OAD 45 DVDA Type IIa ED ED OAD 45 DVDA Type IIb ES ED ES OAD 45 DVDA Type IIb ED AORTOGRAPHIES • Aortographies des troncs supra-aortiques – Sonde: Pigtail – Incidences: OAG 45 , OAD 45 puis Face en champ de 30cm – Injection: 40 mL à un débit de 18 à 20 mL/sec • Aortographies abdominale – – – – Sonde: Pigtail Incidences: Face, profil, OAD 30 et OAG 30 Champ de 30cm Injection: 30 mL à un débit de 15 mL/sec AORTOGRAPHIES • Aortographies des troncs supra-aortiques – Sonde: Pigtail – Incidences: OAG 45 , OAD 45 puis Face en champ de 30cm – Injection: 40 mL à un débit de 18 à 20 mL/sec • Aortographies abdominale – – – – Sonde: Pigtail Incidences: Face, profil, OAD 30 et OAG 30 Champ de 30cm Injection: 30 mL à un débit de 15 mL/sec Artériographies sélectives • Artériographie rénale – Sondes • Shepperd par voie fémorale • Multipurpose ou AL1 (100 à 125 cm de long) par voie radiale – Incidence: Face, puis OAD 30 et OAG 30 – Champ de 16 ou 23 cm – Injection: 6 mL à un débit de 3 mL/sec Artériographies sélectives • Artériographie membres inférieurs – Sonde: Pigtail – Incidence: Face en champ de 30 cm – 2 techniques: • Acquisition en bolus (bolus chasing ou traveling) – « inverser » le patient sur les tables cardio – 70 mL avec un débit de 12cc/sec • Acquisition multi-séries « step by step » Artériographies multi-séries • Iliaque – Incidence: Face, puis OAD 30 et OAG 30 en champ 30 cm à savoir: pour dégager l’origine de l’iliaque interne: oblique inverse à l’artère – Injection: 16 mL avec un débit de 8 mL/sec – Place importante en pré-TAVI • Artério fémorale – Incidence: Face, puis OAD 45 et OAG 45 en champ de 30 cm – Injection: 16 mL avec un débit de 8 mL/sec à savoir: : pour dégager le trépied fémoral: oblique du coté de l’artère • Artério du lit d’aval – Incidence: Face (en rotation interne) en champ de 30 cm – Injection: 30 mL avec un débit de 12 mL/sec OAG 30 OAD 30 Face Artériographies multi-séries • Iliaque – Incidence: Face, puis OAD 30 et OAG 30 en champ 30 cm à savoir: pour dégager l’origine de l’iliaque interne: oblique inverse à l’artère – Injection: 16 mL avec un débit de 8 mL/sec – Place importante en pré-TAVI • Artério fémorale – Incidence: Face, puis OAD 45 et OAG 45 en champ de 30 cm – Injection: 16 mL avec un débit de 8 mL/sec à savoir: : pour dégager le trépied fémoral: oblique du coté de l’artère • Artério du lit d’aval – Incidence: Face (en rotation interne) en champ de 30 cm – Injection: 30 mL avec un débit de 12 mL/sec Face OAG 45 Artériographies multi-séries • Iliaque – Incidence: Face, puis OAD 30 et OAG 30 en champ 30 cm à savoir: pour dégager l’origine de l’iliaque interne: oblique inverse à l’artère – Injection: 16 mL avec un débit de 8 mL/sec – Place importante en pré-TAVI • Artério fémorale – Incidence: Face, puis OAD 45 et OAG 45 en champ de 30 cm – Injection: 16 mL avec un débit de 8 mL/sec à savoir: : pour dégager le trépied fémoral: oblique du coté de l’artère • Artério du lit d’aval – Incidence: Face (en rotation interne) en champ de 30 cm – Injection: 30 mL avec un débit de 12 mL/sec Conclusions • L’angiographie du VG toujours d’actualité • Rigueur dans la procédure • Penser au VD • Place prépondérante des angiographies périphériques – Angioplastie périphérique – TAVI
