y-a-t-il des critères prédictifs de rupture - chu
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ANALYSE MORPHOLOGIQUE SCANOGRAPHIQUE DES AAA SOUS RÉNALE : LE DIAMÈTRE MAXIMAL EST-IL LE SEUL FACTEUR PRÉDICTIF DE RUPTURE ? Dr. Herail, Dr. Guelle, B. Leclerc, Pr. RINCKENBACH Service de Chirurgie Vasculaire CHU J. MINJOZ DONNÉES GÉNÉRALES AAA Définition Dilatation permanente et localisée de l’aorte > 50 % avec perte du parallélisme des bords Localisation sous rénale > 80 % Étiologies Dégénérative ( > 90 % ) Post-dissection Maladies du tissu élastique Vascularites inflammatoires Anévrysmes mycotiques Anévrysmes post-traumatiques DONNÉES GÉNÉRALES AAA Prévalence AAA 5 – 6 % hommes > 65 ans 1 - 2 % femmes > 65 ans Facteurs de risque Âge Le sexe masculin Le tabagisme Les antécédents familiaux d’AAA L’athérosclérose L’HTA L’origine ethnique PHYSIOPATHOLOGIE Atteinte dégénérative Destruction de l’élastine + collagène Raréfaction des CML épaisseur de la média destruction médiée par les MMP LA RUPTURE Instant and silent killer Mortalité > 80 % Présentation clinique Douleur abdominale brutale État de choc Masse abdominale pulsatile Survient Dans le rétropéritoine +++ Dans le péritoine Dans un organe de voisinage LA RUPTURE Facteurs de risque reconnus DMT Le tabagisme L’HTA La BPCO Les antécédents familiaux Le sexe féminin t LA RUPTURE Autres facteurs à prendre en compte Le peak wall stress (Fillinger et al. 2004, Venkatasubramiam et al. 2004) La force pariétale (Di Martino et al. 2006) Le thrombus intra-luminal (Stenbaek et al. 2000, Vorp et al. 2001, 2007, Vande Geest et al. 2006) La tortuosité anévrysmale (Fillinger et al., 2004) TDM Élément majeur Pour analyse morphologique et choix thérapeutique En réglé ou en urgence Avec ET sans injection de PC Mise en évidence de signes de rupture Hématome intra ou rétro-péritonéal Fistulisation dans un organe de voisinage TDM Mise en évidence de signes prédictifs de rupture Rupture de la continuité des calcifications pariétales Signe du croissant Présence de blebs Signe de l’aorte drapée INDICATIONS Indication opératoire = DMT DMT ≥ 55 mm (50 mm en France) DMT > 10 mm / an AAA symptomatique Mais DMT suffisant ? Peak wall stress Force pariétale Thrombus intra-luminal SYNTHÈSE Utilisation du DMT repose sur la loi de Laplace MAIS un AAA n’est ni une sphère ni un cylindre La rupture survient AUSSI pour les « petits » AAA Absence d’amélioration de la morbi-mortalité lors du traitement des AAA si DMT < 55 mm MAIS indication maintenue chez les femmes pour DMT < au DMT masculin DMT critère par « défaut » d’évaluation du risque de rupture OBJECTIFS DE L’ÉTUDE Objectif principal Rechercher valeur prédictive de rupture Des ratios DMT / diamètre aorte inter-viscérale saine Des signes scanographiques évalués dans la littérature Objectif secondaire Évaluation du lien entre la corpulence d’un patient et les diamètres de l’aorte saine et pathologique MATÉRIEL ET MÉTHODES Étude rétrospective de 2000 à 2010 Groupe NR (n = 131) Groupe R (n = 41) MATÉRIEL ET MÉTHODES Population : Critères épidémiologiques L’âge Le sexe La taille (cm) Le poids (Kg) La survie à J30 Calcul BMI (poids / taille2) SC (en m2) selon BOYD : (0,0001 x (3,207) x (P 0,7285-0,0188logP) x (T Antécédents 0,3) DONNÉES SCANOGRAPHIQUES Analyse des TDM : Groupe R : 25 TDM SPC, 34 TDM APC Groupe NR : 78 TDM SPC, 127 TDM APC Si TDM sous forme de planches : mesures effectuées au compas Si TDM sous forme de CD : mesures effectuées à l’aide du logiciel OsiriX v.3.8.1 (Pixmeo SARL, Bernex, Suisse). MESURES SCANOGRAPHIQUES DATC DAMS DAAR DMT RÉSULTATS Population 90,12 % d’hommes (n = 155) 9,88 % de femmes (n = 17) Groupe R • 92,69 % d’hommes (n = 38) • 7,31 % de femmes (n = 3) Groupe NR • 89,31 % d’hommes (n = 127) • 10,69 % de femmes (n = 14) RÉSULTATS Analyse univariée des caractéristiques des patients RÉSULTATS Analyse univariée des diamètres aortiques RÉSULTATS R R NR DMT / DAAR m = 4,36 DMT / DAARm = 2,52 p = 0,0571 NR DMT / DAMSm = 4,21 DMT / DAMSm = 2,47 p = 0,0612 R DMT / DATC m= 3,55 NR DMT / DATCm = 2,35 p =0,0491 RÉSULTATS Courbe ROC et DMT Pour une valeur seuil de 70 mm : Sensibilité du DMT = 75,6 % Spécificité du DMT = 78,2 % Aire sous la courbe = 0,777 RÉSULTATS Courbe ROC et DMT / DATCm Pour une valeur seuil de 3 : Sensibilité du DMT / DATCm = 51,2 % Spécificité du DMT / DATCm = 88,4 % Aire sous la courbe = 0,749 RÉSULTATS Courbe ROC et DMT / DAMSm Pour une valeur seuil de 3 : Sensibilité du ratio DMT / DAMSm = 56,3 % Spécificité du ratio DMT / DAMSm = 84 % Aire sous la courbe = 0,708 RÉSULTATS La recherche d’une corrélation entre les différents diamètres, le BMI et la Surface Corporelle s’est avérée négative (coefficient de Pearson < 0,6) La recherche d’une corrélation entre les ratios, le BMI et la Surface Corporelle s’est avérée négative (coefficient de Pearson < 0,6) RÉSULTATS Analyse univariée des signes scanographiques RÉSULTATS Analyse bivariée : Différence significative Suivi AAA (p = 0,0008 et OR = 0,235) HTA (p = 0,0513 et OR = 0,482) Diabète (p = 0,0521 et OR = 0,290) Signe du croissant (p = 0,0004 et OR = 4,462) DMT ≥ 70 mm (p < 0,0001 et OR = 8,503) Ratios DMT / DATCm = 3 (p < 0,0001 et OR = 7,415) DMT / DAMSm = 3 (p < 0,0001 et 0R = 6,693) DMT / DAARm = 3 (p < 0,0001 et OR = 5,624) RÉSULTATS Analyse multivariée : Seuls sont significatifs Le signe du croissant (p = 0,0032 et OR = 4,267) Le DMT (p = 0,0009 et OR = 5,530) Tous les ratios ont un p > 0,05 DISCUSSION Éléments marquants de notre série : Paradoxaux par rapport à la littérature Rôle protecteur de l’ HTA Les femmes Les signes scanographiques En accord avec les données disponibles Rôle protecteur du diabète Le DMT Le signe du croissant Les diamètres aortiques Les ratios DISCUSSION : ÉLÉMENTS PARADOXAUX Les femmes : Dans notre série Pas de différence significative de mortalité femme / homme Groupe NR : 21,42 % vs. 6,8 % (p > 0,05) Groupe R : 33,3 % vs. 28,9 % (p > 0,05) Mais effectif trop faible DISCUSSION : ÉLÉMENTS PARADOXAUX Les femmes : Groupe R : DMT > 55 mm pour toutes les femmes Décès avant la prise en charge ? Recommandations : PEC des femmes pour un DMT < au DMT des hommes Diminution de morbi-mortalité des AAA chez la femme si traitement pour DMT plus faible ? DISCUSSION : ÉLÉMENTS PARADOXAUX Signes scanographiques : Absence de différence significative pour : Blebs Rupture continuité des calcifications Aorte drapée À notre connaissance, notre série est la plus importante concernant l’évaluation des ces signes Intérêt étude comparative des TDM des patients avec AAA rompu et suivi ? DISCUSSION : ÉLÉMENTS CONCORDANTS Le rôle protecteur du diabète : P = 0,0521 et OR = 0,290 Ralentissement voir absence d’expansion chez patients avec AAA et diabétiques (Brady et al ., Santilli et al.) Le diabète serait un facteur protecteur de rupture en limitant l’expansion anévrysmale DISCUSSION : ÉLÉMENTS CONCORDANTS DMT : Associé de façon significative à la rupture P = 0,0009 et OR = 5,530 si ≥ 70 mm DMT importants dans notre série car inclusion de patients avec AAA symptomatiques ( 12,2 % dans groupe NR) DISCUSSION : ÉLÉMENTS CONCORDANTS Le signe du croissant : Significatif même en multivarié P = 0,0032 et OR = 4,267 À notre connaissance, notre série est la plus importante de la littérature à avoir recherché ce signe entre les groupes R et NR Croissant = critère fiable pour appréciation du risque de rupture DISCUSSION : ÉLÉMENTS CONCORDANTS Diamètres aortiques : Absence de différence entre groupe R et NR concernant le calibre de l’aorte saine pathologie localisée ? AAA = Seules différences de diamètre entre les hommes et les femmes : DAMSm (25,9 mm vs. 23,9 mm et p = 0,0482) et DAAR1 ( 25,5 mm vs. 22,9 mm et p = 0,0389) Intérêt étude comparative diamètre aorte saine entre patient avec un AAA et sujets sans pathologie anévrysmale ? DISCUSSION : ÉLÉMENTS CONCORDANTS Ratios Absence de significativité en multivarié MAIS : Meilleure spécificité que le DMT pour la rupture (DMT / DATCm et DMT / DAMSm) en bivarié Absence de résultat lié à puissance trop faible ? LIMITES DE L’ÉTUDE Étude rétrospective Étude monocentrique Absence de double relecture systématique des TDM CONCLUSION DMT Associé au risque de rupture Facilement mesurable en pratique courante Probablement pas le critère le plus fiable pour l’appréciation du risque de rupture Signe du croissant Élément solide pour l’évaluation du caractère évolutif d’un AAA Ratios DMT / DATCm et DMT / DAMSm à prendre en compte si > 3 En attendant une méthode simplifiée de mesure du peak wall stress ? CONCLUSION Perspectives : Étude prospective avec mesure des ratios Comparaison diamètres aortiques entre patients porteurs d’un AAA et sujets sains
