Explorations pré-opératoires ( PDF
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Evaluation Fonctionnelle CardioRespiratoire : quel bilan avant chirurgie thoracique ? Hélène Neveu. Hopital Foch Suresnes Objectifs de l’évaluation fonctionnelle avant chirurgie thoracique • En pratique : bilan d’opérabilité = appréciation du risque de mortalité / morbidité post op pour : récuser patients à trop haut risque Idéalement : tenter de diminuer le risque post opératoire par une prise en charge pré et post op pour les sujets haut risque. Amener des sujets initialement non opérables à l’être. • En pratique : Evaluation mortalité morbidité à court terme: 30 à 60j • Idéalement : évaluation de la capacité fonctionnelle a moyen /long terme, qualité de vie… Types et Fréquence des complications post opératoires Outils d’évaluation du risque opératoire à court terme • Evaluation des co-morbidités (cœur ++) • Mesures - fonctionnelles prédictives VEMS : degré d’obstruction bronchique - DLCO : degré d’atteinte emphysémateuse et vasculaire Faible valeur prédictive facteur prédictif indépendant de mortalité et morbidité facteur prédictif de mortalité et morbidité - VO2max : Intégration des fonctions ventilatoire, cardiovasculaire et musculaire Outils d’évaluation du risque opératoire à court terme Algorithme d’opérabilité Algorithmes d’opérabilité Evaluation Cardiaque : Risque faible ou patient traité 2 ≥ 80 %ref VEMS, TLCO 1 < 80 %ref > 75 %ref (>20ml/min/kg) pic Vo2 35‐75 %ref (10‐20ml/min/kg) VEMS ppo ET TLCO ppo <35%ref ou < 10 ml/kg/min VEMS ppo, TLCO ppo VEMS ppo OU TLCO ppo < 30%ref pic Vo2 ppo <35%ref OU < 10 ml/kg/min Sujet à haut risque post‐opératoire : Traitements non chirurgicaux 8 ml/kg/min VO2 ppo = 37 % et Empruntée a Agnès Bellocq ≥ 30%ref ≥35 %ref OU ≥10ml/min/kg VO2 ppo = 37 % et 8 ml/kg/min VO2 ppo = 37 % et 8 ml/kg/min Pourquoi la DLCO dès le bilan initial ? • 7892 patients rétrospectif divisés en 3 groupes : – – – COPD : Tiff < 70 et VEMS < 80% : 34.4% Normal : ni l'un ni l'autre : 33,8% Not normal/ no COPD : Tiff < 70 ou VEMS < 80 % : 31,8 % Pulmonary complications : 13 % Mortality : 1.9%. Ferguson, J Thorac Cardiovasc Surg 2009 Pourquoi la DLCO dès le bilan initial ? • 54 ans • Tabagisme a 1 paquet/jour non sevré (35 PA) VEMS 2.73 litres (103 %) CVL 4.28 litres (134%) VEMS/CVL 64% (80% T) Pourquoi la DLCO dès le bilan initial ? Test de marche AA • 477 mètres en 6 minutes • Saturation : 92 % -> 75%; FC : 94 /min -> 150 /min DLCO : 20% Théorique Algorithme respecté … ? • 57% seulement des patients ayant une résection ont une DLCO dans la base de la Society of Thoracic Surgeons’ general thoracic. • 25% pour European Thoracic Surgery database Algorithme respecté … ? Intérêt de l’algorithme opératoire N= 137 prospectif 6 (4 %) Bilan / tt Cardio Evaluation Cardiaque : 131 ( 96 %) VEMS, TLCO 4 (3 %) pic Vo2 > 75 %ref (>20ml/min/kg) 17 ( 12 %) 0 51 ( 37%) 40‐75 %ref (10‐20ml/min/kg) VEMS ppo ET TLCO ppo 40 % re f) 0 2< (<1 <40 0m % l/m ref / kg ) 2 (1,5 %) 1 < 80 %ref 68 ( 49 %) 2 ECG +(1,5 %) 67 ( 49 %) 2 ≥ 80 %ref VEMS ppo, TLCO ppo VEMS ppo OU TLCO ppo 17 (12 %) < 30%ref pic Vo2 ppo 3 ( 2 %) 0 ≥35 %ref OU ≥10ml/min/kg) <35%ref ou < 10ml/min/kg Sujet à haut risque post‐opératoire : Traitements non chirurgicaux ≥ 30%ref 14 ( 10 %) Empruntée a Agnès Bellocq Wyser AJRCCM 1999 Intérêt de l’algorithme opératoire N= 137 prospectif 6 (4 %) Bilan / tt Cardio Evaluation Cardiaque : 131 ( 96 %) 67 ( 49 %) VEMS, TLCO 4 (3 %) 68 ( 49 %) 51 ( 37%) 2 ECG +(1,5 %) pic Vo2 2 (1,5 %) 17 ( 12 %) 0% 0% VEMS ppo, TLCO ppo 0% 17 (12 %) pic Vo2 ppo 14 ( 10 %) 3 ( 2 %) Sujet à haut risque post‐opératoire 5 patients récusés (3,6%) Empruntée a Agnès Bellocq Wyser AJRCCM 1999 Intérêt de l’algorithme opératoire N= 137 prospectif 38 P 3 BiL 82 L 9 WS 1,5% mortalité vs 3,8% 11 % morbidité vs 20% percentage of inoperable patients remained unchanged (4% now, 5% before) Sur les 15 patients ayant des complications : 10/15 avaient DLCO et VEMS préop >=80 % Wyser AJRCCM 1999 Intérêt ? de l’algorithme opératoire Patient n°1 VEMS 60% DLCO 67% VO2 max 55 % soit 11 ml/kg/min DLCO ppo 47% VEMS ppo 42 % VO2 ppo 38% et 7,6ml/kg/min 2 ≥ 80 %ref VEMS, TLCO 1 < 80 %ref pic Vo2 > 75 %ref (>20ml/min/kg) 35‐75 %ref (10‐20ml/min/kg) VEMS ppo ET TLCO ppo <35%ref ou < 10 ml/kg/min VEMS ppo, TLCO ppo ≥ 30%ref VEMS ppo OU TLCO ppo < 30%ref pic Vo2 ppo <35%ref OU < 10 ml/kg/min Sujet à haut risque post‐opératoire : Traitements non chirurgicaux ≥35 %ref OU ≥10ml/min/kg ? Questions / algorithme opératoire VO2 et normes … ‐ a 70 ans, VO2 pic théo d’une femme de 70 ans et 50 kgs est 1010 ml/min= 20 ml/kg/min ‐ VO2 > 75% Théorique Ù 750 ml /min =15 ml/kg/min Ù 50 watts max !! VO2 et normes … ‐ VO2 d’un homme de 55 ans , Taille 180 cm et poids 70 kgs = 1100 ml/min • Normes HANSEN : 51 % théorique • Normes JONES : 39% théorique VO2 du pauvre… ΔVO2/ΔW = 10 ml O2 / min / Watt Limite de la mesure de la VO2 Vo2 = quantité O2 inspiré‐ quantité O2 expiré FeO2.VE FiO2.VE A chaque cycle respiratoire : 1 point « Opérable ? » VO2 VO2 CI chirurgie ? Temps Temps Patiente opérable ? Femme 54 ans non fumeuse Pneumopathie interstitielle Nodule operé en 2007 : adenocarcinome VEMS 1,49 l (66 %) TLCO = % Pic VO2 Puissance 100 Watts VO2 27,8 ml/kg/min (108 %) PO2 48 PCO2 41 Ph 7,36 La vraie vie 346 patients prospectif et multicentres : thoracotomie avec ou sans resection 58 n'avaient pas les critères d'opérabilité selon l’algorithme et ont eu une résection avec 2 % de mortalité. Loewen
