comment gérer les oublis de contraceptifs hormonaux ?

NOVEMBRE VOL. 55 N° 10 QUÉBEC PHARMACIE 49WWW.MONPORTAILPHARMACIE.CA
Comment gérer les oublis
de contraceptifs hormonaux ?
Les contraceptifs oraux sont la méthode de
contraception hormonale la plus utilisée
par les Canadiennes qui ont eu des relations
sexuelles dans les six derniers mois, avec
44 %2. Dans le cadre d’une étude de cohorte
sur l’observance des contraceptifs oraux
combinés (COC), 22,5 % des femmes ont
signalé avoir oublié de prendre au moins
une pilule au cours d’un cycle et 42 % de ces
omissions sont survenues au début d’un
nouveau cycle3. Ces oublis peuvent mener à
des grossesses non planifiées et à des inter-
ruptions de grossesse.
Selon les données recueillies par Statisti-
que Canada en 2004, chaque année, environ
30 000 Québécoises âgées de 14 à 44 ans
subissent un avortement thérapeutique ou
une interruption volontaire de grossesse
(IVG) (19,6 pour 1000 femmes au Québec
contre 14,6 au Canada). Parmi elles, près de
5000 IVG sont pratiquées chez des femmes
âgées de moins de 20 ans3.
À la suite de ces résultats et dans le but
d’élargir l’accessibilité à la contraception hor-
monale, un modèle provincial d’ordonnance
collective en contraception hormonale a été
conçu. Celui-ci s’intègre aux objectifs du
Programme national de santé publique 2003-
2012 et constitue également une application
concrète de la loi 90. En travaillant sur ce pro-
jet d’ordonnance collective, une révision de
la gestion des oublis de contraception hor-
monale a été entamée et a généré de nouvel-
les recommandations3. Le modèle provincial
et un manuel d’autoformation sur la contra-
ception hormonale sont accessibles sur le site
de l’Ordre des pharmaciens du Québec
(www.opq.org, section Services aux mem-
bres – Formation continue) pour compléter
l’information fournie dans cet article.
Le cycle menstruel
La connaissance de la physiologie du cycle
menstruel est essentielle à la compréhen-
sion du mécanisme d’action des contracep-
tifs hormonaux et à la gestion des oublis.
Les changements hormonaux entourant
le processus d’ovulation représentent un
continuum, illustré par un cycle d’une
durée moyenne de 28 jours qui com-
mence le premier jour de la menstruation
et se termine le jour précédant la mens-
truation suivante. Il se divise en trois pha-
ses : folliculaire (pré-ovulatoire), ovula-
toire et lutéale (post-ovulatoire)4.
Le contrôle du cycle menstruel se fait au
niveau du système nerveux central (l’axe ou
le complexe hypothalamo-hypophysaire).
L’hypothalamus synthétise et libère de
manière pulsée de la GnRH (gonadolibérine
ou Gonadotropin Releasing Hormone) qui
stimule la libération par l’hypophyse anté-
rieure de deux hormones gonadotrophines,
l’hormone folliculo-stimulante (FSH) et
l’hormone lutéinisante (LH), qui agissent sur
les ovaires4.
La phase folliculaire
Au début du cycle (les quatre premiers
jours), l’hypophyse antérieure libère la FSH
qui stimule le recrutement et la maturation
de quelques follicules au niveau des ovaires.
Entre les jours 5 et 7, un seul follicule devient
dominant4. Le follicule dominant sécrète de
l’œstradiol qui exerce une rétroaction néga-
tive sur la libération de GnRH et de FSH
menant à la dégénérescence des autres folli-
cules recrutés. L’œstradiol favorise aussi le
développement de l’endomètre afin de pré-
parer l’implantation de l’embryon ainsi que
la production d’un mucus facilitant la moti-
lité des spermatozoïdes.
La phase ovulatoire
Le niveau d’œstradiol devient plus élevé
pour une période donnée, ce qui permet à
l’hypophyse de sécréter de la LH au milieu
du cycle et ainsi stimuler le stade final de la
maturation du follicule dominant et de
l’ovulation. L’ovulation arrive 2 à 36 heures
après le pic d’œstradiol et 10 à 16 heures
après le pic de LH. Après l’ovulation, l’ovule
La gestion des oublis ou retards dans la prise de contraceptifs hormonaux (CH) a récemment fait l’objet de nouvelles recommandations1.
En effet, les consignes présentées dans le Consensus canadien sur la contraception, de 2004, et celles citées dans les monographies sont
maintenant remplacées par de nouvelles recommandations. Dans cet article, nous présenterons les nouvelles lignes directrices de la
gestion des oublis de contraceptifs. En préambule, le cycle menstruel sera revu afin d’expliquer les changements et de faciliter la
compréhension des nouvelles recommandations.
SANTÉPUBLIQUE
Texte rédigé par Doria Boukheroufa, étudiante
en pharmacie, et Ema Ferreira, B. Pharm., M.Sc.,
Pharm. D, FSCPH, CHU Sainte-Justine.
Texte original soumis le 1er août 2008.
Texte final remis le 25 août 2008.
Révision : Caroline Morin, B. Pharm., M.Sc.,
CHU Sainte-Justine

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voyage dans la trompe de Fallope où il peut
être fécondé et transporté vers l’utérus pour
l’implantation de l’embryon4.
La phase lutéale
Après la libération de l’ovule, le reste du fol-
licule alors appelé corps jaune (corpus
luteum) synthétise des androgènes, des
œstrogènes et de la progestérone. La pro-
gestérone inhibe la libération de la GnRH et
de FSH/LH, ce qui prévient le développe-
ment de nouveaux follicules. La progesté-
rone joue également un rôle dans le main-
tien de la grossesse. Si l’ovule n’est pas
fécondé, le corps jaune dégénère et le niveau
de progestérone chute, ce qui provoque la
desquamation de l’endomètre donc la
menstruation. À la fin de cette phase, la fai-
ble production d’œstrogène et de progesté-
rone fait augmenter le taux de FSH et le
recrutement folliculaire du cycle suivant4.
Mécanisme d’action de la
contraception hormonale
L’effet contraceptif attribuable à la prise de
contraceptif hormonal combiné (CHC) se
traduit essentiellement par l’inhibition de
l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien. Il
n’y a donc pas de maturation de follicule et,
par le fait même, l’ovulation est inhibée5,6.
Les comprimés contenant seulement un pro-
gestatif agissent essentiellement en épaissis-
sant la glaire cervicale et n’inhibent pas tou-
jours l’ovulation; leur utilisation est donc en
continu sans ISH (Intervalle sans hormone).
L’acétate de médroxyprogestérone injecté
tous les trois mois supprime également l’ovu-
lation en bloquant la libération de GnRH2.
Que se passe-t-il pendant
l’intervalle sans hormones de
la contraception hormonale
combinée ?
Avec l’utilisation cyclique de contraception
hormonale, l’ISH, qui dure généralement
sept jours, permet les saignements de retrait
dont le but est de mimer un cycle menstruel
normal. De plus, cela permet de réduire la
quantité d’hormones administrées sur les
quatre semaines5.
Les événements se produisant pendant
l’ISH sont semblables à ceux qui se passent
durant le début de la phase folliculaire d’un
cycle menstruel normal7. Dépendamment
de la dose d’éthinylœstradiol6, une élévation
plus ou moins importante de FSH s’observe
entre les jours 3 et 4 après le début de l’ISH,
ce qui peut permettre le recrutement folli-
culaire, la production d’œstradiol et la
sécrétion de LH vers le jour 67.
La reprise de CHC à la fin de l’ISH abaisse
le niveau de FSH, qu’il y ait présence ou non
de follicule dominant. Si aucun follicule
dominant n’est présent, une suppression
maximale de la folliculogenèse assure l’effi-
cacité du contraceptif5,8.
Pour garantir une efficacité maximale
d’un CHC, l’activité hypophyso-ovarienne
doit rester supprimée en tout temps, cepen-
dant, durant l’ISH ou lors d’un oubli,
l’activité de l’axe hypophyso-ovarien peut
reprendre à la suite d’une chute d’hormo-
nes. Le développement des follicules, le
recrutement d’un follicule dominant et
possiblement une ovulation peuvent être
SANTÉPUBLIQUE
Figure 1
Démarche à suivre lors de l’omission de comprimés de contraception hormonale combinée2,9
Durant la première semaine après la période sans hormones
1 comprimé actif en retard (< 24 h) quelle que soit la semaine
Prendre 1 comprimé actif dès que possible et continuer à prendre
1 comprimé par jour jusqu’à la fin du paquet
Oubli de 1 comprimé ou plus (≥ 24 h)ou période sans hormones
de plus de 7 jours
• Prendre le comprimé actif dès que possible et continuer à prendre
1 comprimé par jour jusqu’à la fin du paquet
• Contraception supplémentaire x 7 jours
• COU au besoin*
Durant les 2e et 3e semaines du paquet
• Prendre le comprimé actif dès que possible et continuer à prendre
1 comprimé par jour jusqu’à la fin du paquet
• Contraception supplémentaire x 7 jours
• COU au besoin*
• Prendre 1 comprimé actif dès que possible
• Continuer à prendre 1 comprimé par jour jusqu’à la n du paquet
• Ne pas faire de période sans hormones
• Recommencer un nouveau paquet
• Contraception supplémentaire x 7 jours
• COU au besoin*
Oubli de 1 comprimé ou plus (≥ 24 h)
< 3 comprimés consécutifs oubliés Oubli de 3 comprimés consécutifs ou plus
* Contraception orale d’urgence (COU) si relation sexuelle non protégée dans les 5 jours précédents.

Comment gérer les oublis de contraceptifs hormonaux ?
NOVEMBRE 2008 VOL. 55 N° 10 QUÉBEC PHARMACIE 51WWW.MONPORTAILPHARMACIE.CA
déclenchés lors d’oublis et particulièrement
lors du prolongement de l’ISH à plus de
sept jours6,8.
De nombreuses études ont confirmé une
suppression incomplète de l’axe dans le
régime 21/7 en comparaison avec un régime
24/4 (avec/sans hormone). Dans leur étude,
dans 6 cas, on a observé la présence de folli-
cules lutéinisés non rompus sur 75 cycles
avec un régime 21/7 comparativement à
aucun avec un régime 24/4, ce qui montre
une meilleure suppression ovarienne7.
L’effet d’un oubli de pilule est lié au
moment et au nombre de pilules oubliées.
La suppression de l’axe s’accroît avec le
nombre de pilules pris avec un effet maxi-
mum survenant le plus souvent à la fin du
cycle. La CHC peut entraîner une suppres-
sion efficace après sept jours de prise conti-
nue seulement. Une fois la suppression
atteinte, un maximum de sept comprimés
omis peut être possible. Si l’omission se
poursuit, le développement d’un follicule
dominant peut avoir lieu rapidement, il
continuera à mûrir, et ce, même s’il y a prise
de nouveaux comprimés. L’ovulation peut
alors être déclenchée5. Avec les comprimés
contenant un progestatif seulement, on ne
peut pas faire d’ISH, car il n’y a pas toujours
d’inhibition de l’ovulation2.
Comment gérer un oubli ?
Comprimés oraux combinés
La figure 1 présente la nouvelle démarche à
suivre lors de l’oubli d’un ou de plusieurs
comprimés d’un COC. En comparaison
avec les anciennes recommandations2, la
gestion d’un oubli survenant lors de la
deuxième semaine se greffe maintenant à
l’algorithme de la troisième semaine, et non
à celui de la première, et le fait de doubler les
doses a été banni. L’omission de plus d’un
comprimé durant la première semaine ou
l’allongement de l’ISH de plus de sept jours
dicte l’utilisation d’une méthode de contra-
ception additionnelle pendant sept jours et
de la contraception orale d’urgence (COU)
si une relation sexuelle non protégée a eu
lieu dans les cinq jours précédant l’oubli.
Aussi, au lieu de jeter le reste d’un distribu-
teur à la suite d’un oubli survenant la troi-
sième semaine, il faut finir le paquet jusqu’à
la fin et recommencer un nouveau paquet
sans faire de période sans hormone.
Timbre contraceptif
Le timbre contraceptif (EvraMD) est rem-
placé aux sept jours, mais une fois appliqué
Points à retenir
nß Il ne faut jamais dépasser sept jours
sans hormones entre deux cycles
de contraceptifs hormonaux
combinés.
nß Il faut un minimum de sept jours
de prise de contraceptif hormonal
combiné pour supprimer la fonction
ovarienne.
Figure 2
Démarche à suivre lors de l’oubli, de retard ou de décollement du timbre contraceptif2,9
Durant la première semaine
Décollement < 24 h
• Réappliquer le timbre ou remplacer par un nouveau timbre
dès que possible
• Le jour de changement du timbre reste le même
Application retardée (≥ 24 h) ou décollement ≥ 24 h ou période
sans hormones de plus de 7 jours ou incertaine depuis quand
le timbre est détaché
• Appliquer un nouveau timbre dès que possible
• Garder le même jour de changement de timbre
• Faire un cycle de 3 semaines de timbres
• Contraception supplémentaire x 7 jours
• COU au besoin*
Durant les 2e et 3e semaines du paquet
• Appliquer un nouveau timbre dès que possible
• Garder le même jour de changement de timbre
• Finir le cycle des timbres
• Ne pas faire de période sans hormones
• Commencer un nouveau cycle de 3 timbres
• Appliquer un nouveau timbre dès que possible
• Garder le même jour de changement de timbre
• Finir le cycle des timbres
• Commencer un nouveau cycle sans période sans hormones
• Contraception supplémentaire x 7 jours
• COU au besoin*
Application retardée ou décollement ≥ 24 h
Absence de timbre < 72 h OU
si le timbre toujours en place (J9 à J12)
* Contraception orale d’urgence (COU) si relation sexuelle non protégée dans les 5 jours précédents.
Absence de timbre ≥ 72 h
ou si timbre toujours en place ≥12 j

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SANTÉPUBLIQUE
et laissé en place, il est efficace pendant neuf
jours. Un délai de deux jours ou moins dans
le changement du timbre ne compromet
donc pas l’efficacité contraceptive. La figure 2
décrit la démarche à suivre lors de l’oubli,
du retard ou du décollement du timbre
contraceptif.
En cas de port prolongé entre 9 et 12 jours,
un nouveau timbre doit être appliqué et la
femme peut garder le même jour de chan-
gement de timbre. Ensuite, il faut finir le
cycle et commencer un nouveau cycle de
trois timbres sans faire d’ISH. Si le port se
prolonge au-delà de 12 jours, la même pro-
cédure s’applique en plus d’une contracep-
tion supplémentaire de sept jours. Dans ce
cas, il faut avoir recours à la COU si une
relation sexuelle non protégée a eu lieu dans
les cinq jours précédents.
Anneau vaginal contraceptif
L’anneau vaginal contraceptif (NuvaringMD)
est mis en place pour une durée de 21 jours,
mais il est efficace pour au moins 28 jours
lorsque laissé en place. Il peut être retiré pen-
dant trois heures par jour sans compromet-
tre l’efficacité contraceptive; il doit tout sim-
plement être réinséré dès que possible après
avoir été rincé, puis gardé en place jusqu’à la
date prévue du retrait de l’anneau.
Si l’anneau n’est pas réinséré dans les trois
heures durant la première semaine du cycle
ou oublié pendant plus de trois jours pen-
dant les semaines 2 et 3, il est recommandé
de le réinsérer dès que possible en utilisant
une méthode contraceptive additionnelle
pendant sept jours et d’utiliser la COU au
besoin. Un oubli de réinsertion de moins de
72 heures durant les semaines 2 et 3 ne dicte
pas l’utilisation d’une méthode contracep-
tive additionnelle. Dans ce cas, garder l’an-
neau en place jusqu’au jour prévu de son
retrait, puis commencer un nouveau cycle
avec un nouvel anneau sans faire d’ISH.
Si l’anneau est laissé en place pour une
période allant de 28 à 35 jours, il faut insérer
un nouvel anneau sans faire d’ISH et le gar-
der jusqu’au jour prévu du retrait de l’an-
neau. Si la période dépasse 35 jours, la
même procédure s’applique en plus d’une
contraception supplémentaire de 7 jours et
la prescription de la COU au besoin2,9.
Comme avec les autres méthodes, il est
important de ne pas dépasser sept jours
consécutifs sans hormones. Le lecteur peut
consulter le manuel d’autoformation sur la
contraception hormonale de l’OPQ (www.
opq.org, section Service aux membres – For-
mation continue) pour connaître le schéma
complet concernant l’anneau vaginal.
Contraceptifs avec progestatif seul
En ce qui concerne les comprimés de noré-
thindrone (MicronorMD), si un retard de plus
de trois heures ou oubli d’un comprimé ou
plus survient, on recommande de2,9 :
• Prendre1comprimédèsquepossible
• Continueravecuncompriméparjourà
lamêmeheure
• Utiliser une contraception supplémen-
taire(p.ex.,condom)pour48heures
• PrescrirelaCOUsiunerelationsexuelle
nonprotégéedansles cinq jours précé-
dantl’oubliaeulieu.
L’acétate de médroxyprogestérone (Depo-
ProveraMD) s’administre aux 12 semaines. Si
l’oubli de la nouvelle dose a lieu moins de
14 semaines après la dernière injection, il
faut administrer la prochaine injection dès
que possible. Si la nouvelle injection a lieu
14 semaines ou plus après la dernière injec-
tion, il faut évaluer la possibilité d’une
grossesse :
S’il n’y a pas eu de relation sexuelle non
protégée dans les derniers 14 jours :
• Donner la prochaine injection dès que
possible
• Recommander une contraception sup-
plémentaire pendant sept jours.
S’il y a eu relation sexuelle non protégée
dans les derniers 14 jours, un test de gros-
sesse est nécessaire :
• Si le test de grossesse est négatif et qu’il y
a eu relation non protégée depuis plus de
cinq jours :
- Donner la prochaine injection dès que
possible
- Recommander une contraception
supplémentaire pendant sept jours
- Répéter le test de grossesse dans trois
semaines.
• Siletestdegrossesseestnégatifetqu’ily
a eu relation non protégée depuis cinq
jours ou moins :
- Même procédure que ci-haut et pres-
crire la COU2,9.
Contraception hormonale continue
et oublis
L’utilisation continue ou de longue durée
(C/LD) de CHC implique l’utilisation
d’hormones actives pendant plus de
21 jours consécutifs. Chez les utilisatrices de
COC, le manque fréquent d’observance
peut mener à un taux accru d’échec. L’utili-
sation d’une CHC C/LD peut s’avérer plus
« indulgente » envers l’oubli de comprimés
hormonaux combinés, et ce, en raison de
l’absence d’un ISH cyclique.
Des modifications du régime en matière
de contraception sont maintenant apparues
sur le marché à la suite de l’accumulation de
données scientifiques sur les avantages de la
prise en continu, tels que la réduction des
saignements de retrait et des symptômes
prémenstruels et l’optimisation de la sup-
pression folliculo-ovarienne3.
Dans le cas d’un schéma d’utilisation C/
LD, les démarches à suivre sont les
suivantes :
• Lorsqu’un oubli survient pendant les
trois premières semaines d’utilisation,
le protocole d’une utilisation cyclique
s’applique.
• Après trois semaines d’utilisation en
continu :
- Un oubli pendant plus de sept jours
consécutifs (équivalent au prolonge-
ment de l’ISH) nécessite l’utilisation
de la COU au besoin et la réinitialisa-
tion du schéma continu comme s’il
s’agissait de la « première » fois. L’uti-
lisation d’une méthode de contracep-
tion additionnelle pendant sept jours
est requise.
- Un oubli survenant pendant sept jours
consécutifs ou moins est sans danger,
pour autant que la patiente ait pris des
CHC pendant au moins 21 jours
consécutifs régulièrement tel que
décrit ci-haut.
- À la suite d’un oubli pendant sept
jours consécutifs ou moins, tout nou-
vel oubli au cours des 21 jours suivants
doit être géré comme les oublis de
CHC avec la prise cyclique.
Le pharmacien est un acteur de première ligne dans la gestion des oublis de
CH compte tenu de son accessibilité et de ses connaissances en la matière.

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QUESTIONS DE FORMATION CONTINUE
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14) Quel énoncé est faux ?
A. Chaque année, près de 30 000
Québécoises subissent un avortement
thérapeutique ou une interruption
volontaire de grossesse.
B. Les contraceptifs oraux sont la
méthode de contraception hormonale
la plus utilisée chez les Canadiennes
actives sexuellement.
C. Le contrôle du cycle menstruel se fait
au niveau du système
nerveux central.
D. Au cours de la phase folliculaire,
l’oestradiol favorise l’atrophie de
l’endomètre, nuisant ainsi à l’implan-
tation de l’embryon.
E. Le corps jaune (corpus luteum)
synthétise des androgènes,
des oestrogènes et de la progestérone.
15) Quel énoncé est vrai ?
A. Un délai de quatre jours ou moins dans
le changement du timbre contraceptif
ne compromet pas son efficacité.
B. Les contraceptifs oraux contenant
seulement un progestatif n’inhibent
pas toujours l’ovulation.
C. L’intervalle sans hormone est essentiel
et obligatoire lors de la prise d’un
contraceptif hormonal.
D. Un intervalle sans hormone de neuf
jours ou moins garantit l’efcacité de
la contraception hormonale combinée.
E. L’anneau vaginal contraceptif peut être
retiré six heures par jour sans
compromettre son efficacité, quelle
que soit la semaine du cycle.
Rôle du pharmacien
Le pharmacien est un acteur de première
ligne dans la gestion des oublis de CH
compte tenu de son accessibilité et de ses
connaissances en la matière. En effet, des
conseils judicieux peuvent être donnés au
moment de la remise du contraceptif et lors
des renouvellements afin d’éviter les oublis
et les incompréhensions, tels que :
• Vérierlacompréhensiondel’efcacité,
des autres bienfaits ainsi que des effets
indésirables du contraceptif.
• Vérier que la méthode contraceptive
convient toujours à la patiente.
• Prendre le temps de vérier l’obser-
vance et intervenir en cas de retard lors
d’un renouvellement.
• Expliquerladémarcheàsuivrelorsde
l’oubli de doses et informer de la dispo-
nibilité de la COU, rappeler l’impor-
tance de ne jamais excéder sept jours
sans hormones pour la contraception
hormonale continue.
Grâce à leur implication, les pharma-
ciens offrent des services essentiels à la
population et contribuent ainsi, par leur
action directe, à l’amélioration des soins
de santé. n
Références
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canadien sur la contraception. J Obstet Gynaecol Can
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Comment gérer les oublis de contraceptifs hormonaux ?