comment gérer les oublis de contraceptifs hormonaux ?

SantéPUBLIQUE
Comment gérer les oublis
de contraceptifs hormonaux ?
La gestion des oublis ou retards dans la prise de contraceptifs hormonaux (CH) a récemment fait l’objet de nouvelles recommandations1.
En effet, les consignes présentées dans le Consensus canadien sur la contraception, de 2004, et celles citées dans les monographies sont
maintenant remplacées par de nouvelles recommandations. Dans cet article, nous présenterons les nouvelles lignes directrices de la
gestion des oublis de contraceptifs. En préambule, le cycle menstruel sera revu afin d’expliquer les changements et de faciliter la
compréhension des nouvelles recommandations.
Les contraceptifs oraux sont la méthode de
contraception hormonale la plus utilisée
par les Canadiennes qui ont eu des relations
sexuelles dans les six derniers mois, avec
44 %2. Dans le cadre d’une étude de cohorte
sur l’observance des contraceptifs oraux
combinés (COC), 22,5 % des femmes ont
signalé avoir oublié de prendre au moins
une pilule au cours d’un cycle et 42 % de ces
omissions sont survenues au début d’un
nouveau cycle3. Ces oublis peuvent mener à
des grossesses non planifiées et à des interruptions de grossesse.
Selon les données recueillies par Statistique Canada en 2004, chaque année, environ
30 000 Québécoises âgées de 14 à 44 ans
subissent un avortement thérapeutique ou
une interruption volontaire de grossesse
(IVG) (19,6 pour 1000 femmes au Québec
contre 14,6 au Canada). Parmi elles, près de
5000 IVG sont pratiquées chez des femmes
âgées de moins de 20 ans3.
À la suite de ces résultats et dans le but
d’élargir l’accessibilité à la contraception hormonale, un modèle provincial d’ordonnance
collective en contraception hormonale a été
conçu. Celui-ci s’intègre aux objectifs du
Programme national de santé publique 20032012 et constitue également une application
concrète de la loi 90. En travaillant sur ce projet d’ordonnance collective, une révision de
la gestion des oublis de contraception hormonale a été entamée et a généré de nouvelles recommandations3. Le modèle provincial
et un manuel d’autoformation sur la contraception hormonale sont accessibles sur le site
de l’Ordre des pharmaciens du Québec
(www.opq.org, section Services aux membres – Formation continue) pour compléter
l’information fournie dans cet article.
Le cycle menstruel
La connaissance de la physiologie du cycle
menstruel est essentielle à la compréhension du mécanisme d’action des contraceptifs hormonaux et à la gestion des oublis.
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Les changements hormonaux entourant
le processus d’ovulation représentent un
continuum, illustré par un cycle d’une
durée moyenne de 28 jours qui commence le premier jour de la menstruation
et se termine le jour précédant la menstruation suivante. Il se divise en trois phases : folliculaire (pré-ovulatoire), ovulatoire et lutéale (post-ovulatoire)4.
Le contrôle du cycle menstruel se fait au
niveau du système nerveux central (l’axe ou
le complexe hypothalamo-hypophysaire).
L’hypothalamus synthétise et libère de
manière pulsée de la GnRH (gonadolibérine
ou Gonadotropin Releasing Hormone) qui
stimule la libération par l’hypophyse antérieure de deux hormones gonadotrophines,
l’hormone folliculo-stimulante (FSH) et
l’hormone lutéinisante (LH), qui agissent sur
les ovaires4.
Texte rédigé par Doria Boukheroufa, étudiante
en pharmacie, et Ema Ferreira, B. Pharm., M.Sc.,
Pharm. D, FSCPH, CHU Sainte-Justine.
Texte original soumis le 1er août 2008.
Texte final remis le 25 août 2008.
Révision : Caroline Morin, B. Pharm., M.Sc.,
CHU Sainte-Justine
La phase folliculaire 
Au début du cycle (les quatre premiers
jours), l’hypophyse antérieure libère la FSH
qui stimule le recrutement et la maturation
de quelques follicules au niveau des ovaires.
Entre les jours 5 et 7, un seul follicule devient
dominant4. Le follicule dominant sécrète de
l’œstradiol qui exerce une rétroaction négative sur la libération de GnRH et de FSH
menant à la dégénérescence des autres follicules recrutés. L’œstradiol favorise aussi le
développement de l’endomètre afin de préparer l’implantation de l’embryon ainsi que
la production d’un mucus facilitant la motilité des spermatozoïdes.
La phase ovulatoire 
Le niveau d’œstradiol devient plus élevé
pour une période donnée, ce qui permet à
l’hypophyse de sécréter de la LH au milieu
du cycle et ainsi stimuler le stade final de la
maturation du follicule dominant et de
l’ovulation. L’ovulation arrive 2 à 36 heures
après le pic d’œstradiol et 10 à 16 heures
après le pic de LH. Après l’ovulation, l’ovule
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Figure 1
Démarche à suivre lors de l’omission de comprimés de contraception hormonale combinée2,9
1 comprimé actif en retard (< 24 h) quelle que soit la semaine
Durant la première semaine après la période sans hormones
Oubli de 1 comprimé ou plus (≥ 24 h)ou période sans hormones
de plus de 7 jours
Prendre 1 comprimé actif dès que possible et continuer à prendre
1 comprimé par jour jusqu’à la fin du paquet
• Prendre le comprimé actif dès que possible et continuer à prendre
1 comprimé par jour jusqu’à la fin du paquet
• Contraception supplémentaire x 7 jours
• COU au besoin*
Durant les 2e et 3e semaines du paquet
Oubli de 1 comprimé ou plus (≥ 24 h)
< 3 comprimés consécutifs oubliés
Oubli de 3 comprimés consécutifs ou plus
• Prendre le comprimé actif dès que possible et continuer à prendre
1 comprimé par jour jusqu’à la fin du paquet
• Contraception supplémentaire x 7 jours
• COU au besoin*
• Prendre 1 comprimé actif dès que possible
• Continuer à prendre 1 comprimé par jour jusqu’à la fin du paquet
• Ne pas faire de période sans hormones
• Recommencer un nouveau paquet
• Contraception supplémentaire x 7 jours
• COU au besoin*
* Contraception orale d’urgence (COU) si relation sexuelle non protégée dans les 5 jours précédents.
voyage dans la trompe de Fallope où il peut
être fécondé et transporté vers l’utérus pour
l’implantation de l’embryon4.
La phase lutéale
Après la libération de l’ovule, le reste du follicule alors appelé corps jaune (corpus
luteum) synthétise des androgènes, des
œstrogènes et de la progestérone. La progestérone inhibe la libération de la GnRH et
de FSH/LH, ce qui prévient le développement de nouveaux follicules. La progestérone joue également un rôle dans le maintien de la grossesse. Si l’ovule n’est pas
fécondé, le corps jaune dégénère et le niveau
de progestérone chute, ce qui provoque la
desquamation de l’endomètre donc la
menstruation. À la fin de cette phase, la faible production d’œstrogène et de progestérone fait augmenter le taux de FSH et le
recrutement folliculaire du cycle suivant4.
Mécanisme d’action de la
contraception hormonale
L’effet contraceptif attribuable à la prise de
50
contraceptif hormonal combiné (CHC) se
traduit essentiellement par l’inhibition de
l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien. Il
n’y a donc pas de maturation de follicule et,
par le fait même, l’ovulation est inhibée5,6.
Les comprimés contenant seulement un progestatif agissent essentiellement en épaississant la glaire cervicale et n’inhibent pas toujours l’ovulation; leur utilisation est donc en
continu sans ISH (Intervalle sans hormone).
L’acétate de médroxyprogestérone injecté
tous les trois mois supprime également l’ovulation en bloquant la libération de GnRH2.
Que se passe-t-il pendant
l’intervalle sans hormones de
la contraception hormonale
combinée ?
Avec l’utilisation cyclique de contraception
hormonale, l’ISH, qui dure généralement
sept jours, permet les saignements de retrait
dont le but est de mimer un cycle menstruel
normal. De plus, cela permet de réduire la
quantité d’hormones administrées sur les
quatre semaines5.
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Les événements se produisant pendant
l’ISH sont semblables à ceux qui se passent
durant le début de la phase folliculaire d’un
cycle menstruel normal7. Dépendamment
de la dose d’éthinylœstradiol6, une élévation
plus ou moins importante de FSH s’observe
entre les jours 3 et 4 après le début de l’ISH,
ce qui peut permettre le recrutement folliculaire, la production d’œstradiol et la
sécrétion de LH vers le jour 67.
La reprise de CHC à la fin de l’ISH abaisse
le niveau de FSH, qu’il y ait présence ou non
de follicule dominant. Si aucun follicule
dominant n’est présent, une suppression
maximale de la folliculogenèse assure l’efficacité du contraceptif5,8.
Pour garantir une efficacité maximale
d’un CHC, l’activité hypophyso-ovarienne
doit rester supprimée en tout temps, cependant, durant l’ISH ou lors d’un oubli,
l’activité de l’axe hypophyso-ovarien peut
reprendre à la suite d’une chute d’hormones. Le développement des follicules, le
recrutement d’un follicule dominant et
possiblement une ovulation peuvent être
Comment gérer les oublis de contraceptifs hormonaux ?
Figure 2
Démarche à suivre lors de l’oubli, de retard ou de décollement du timbre contraceptif2,9
Durant la première semaine
Décollement < 24 h
Application retardée (≥ 24 h) ou décollement ≥ 24 h ou période
sans hormones de plus de 7 jours ou incertaine depuis quand
le timbre est détaché
• Réappliquer le timbre ou remplacer par un nouveau timbre
dès que possible
• Le jour de changement du timbre reste le même
• Appliquer un nouveau timbre dès que possible
• Garder le même jour de changement de timbre
• Faire un cycle de 3 semaines de timbres
• Contraception supplémentaire x 7 jours
• COU au besoin*
Durant les 2e et 3e semaines du paquet
Application retardée ou décollement ≥ 24 h
Absence de timbre ≥ 72 h
ou si timbre toujours en place ≥12 j
Absence de timbre < 72 h OU
si le timbre toujours en place (J9 à J12)
• Appliquer un nouveau timbre dès que possible
• Garder le même jour de changement de timbre
• Finir le cycle des timbres
• Ne pas faire de période sans hormones
• Commencer un nouveau cycle de 3 timbres
• Appliquer un nouveau timbre dès que possible
• Garder le même jour de changement de timbre
• Finir le cycle des timbres
• Commencer un nouveau cycle sans période sans hormones
• Contraception supplémentaire x 7 jours
• COU au besoin*
* Contraception orale d’urgence (COU) si relation sexuelle non protégée dans les 5 jours précédents.
déclenchés lors d’oublis et particulièrement
lors du prolongement de l’ISH à plus de
sept jours6,8.
De nombreuses études ont confirmé une
suppression incomplète de l’axe dans le
régime 21/7 en comparaison avec un régime
24/4 (avec/sans hormone). Dans leur étude,
dans 6 cas, on a observé la présence de follicules lutéinisés non rompus sur 75 cycles
avec un régime 21/7 comparativement à
aucun avec un régime 24/4, ce qui montre
une meilleure suppression ovarienne7.
L’effet d’un oubli de pilule est lié au
moment et au nombre de pilules oubliées.
La suppression de l’axe s’accroît avec le
nombre de pilules pris avec un effet maximum survenant le plus souvent à la fin du
cycle. La CHC peut entraîner une suppression efficace après sept jours de prise continue seulement. Une fois la suppression
atteinte, un maximum de sept comprimés
omis peut être possible. Si l’omission se
poursuit, le développement d’un follicule
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dominant peut avoir lieu rapidement, il
continuera à mûrir, et ce, même s’il y a prise
de nouveaux comprimés. L’ovulation peut
alors être déclenchée5. Avec les comprimés
contenant un progestatif seulement, on ne
peut pas faire d’ISH, car il n’y a pas toujours
d’inhibition de l’ovulation2.
Comment gérer un oubli ?
Comprimés oraux combinés
La figure 1 présente la nouvelle démarche à
suivre lors de l’oubli d’un ou de plusieurs
comprimés d’un COC. En comparaison
avec les anciennes recommandations2, la
gestion d’un oubli survenant lors de la
deuxième semaine se greffe maintenant à
l’algorithme de la troisième semaine, et non
à celui de la première, et le fait de doubler les
doses a été banni. L’omission de plus d’un
comprimé durant la première semaine ou
l’allongement de l’ISH de plus de sept jours
dicte l’utilisation d’une méthode de contraception additionnelle pendant sept jours et
Points à retenir
Il ne faut jamais dépasser sept jours
sans hormones entre deux cycles
de contraceptifs hormonaux
combinés.
nß Il faut un minimum de sept jours
de prise de contraceptif hormonal
combiné pour supprimer la fonction
ovarienne.
nß
de la contraception orale d’urgence (COU)
si une relation sexuelle non protégée a eu
lieu dans les cinq jours précédant l’oubli.
Aussi, au lieu de jeter le reste d’un distributeur à la suite d’un oubli survenant la troisième semaine, il faut finir le paquet jusqu’à
la fin et recommencer un nouveau paquet
sans faire de période sans hormone.
Timbre contraceptif
Le timbre contraceptif (EvraMD) est remplacé aux sept jours, mais une fois appliqué
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et laissé en place, il est efficace pendant neuf
jours. Un délai de deux jours ou moins dans
le changement du timbre ne compromet
donc pas l’efficacité contraceptive. La figure 2
décrit la démarche à suivre lors de l’oubli,
du retard ou du décollement du timbre
contraceptif.
En cas de port prolongé entre 9 et 12 jours,
un nouveau timbre doit être appliqué et la
femme peut garder le même jour de changement de timbre. Ensuite, il faut finir le
cycle et commencer un nouveau cycle de
trois timbres sans faire d’ISH. Si le port se
prolonge au-delà de 12 jours, la même procédure s’applique en plus d’une contraception supplémentaire de sept jours. Dans ce
cas, il faut avoir recours à la COU si une
relation sexuelle non protégée a eu lieu dans
les cinq jours précédents.
Anneau vaginal contraceptif
L’anneau vaginal contraceptif (NuvaringMD)
est mis en place pour une durée de 21 jours,
mais il est efficace pour au moins 28 jours
lorsque laissé en place. Il peut être retiré pendant trois heures par jour sans compromet-
Comme avec les autres méthodes, il est
important de ne pas dépasser sept jours
consécutifs sans hormones. Le lecteur peut
consulter le manuel d’autoformation sur la
contraception hormonale de l’OPQ (www.
opq.org, section Service aux membres – Formation continue) pour connaître le schéma
complet concernant l’anneau vaginal.
Contraceptifs avec progestatif seul
En ce qui concerne les comprimés de noréthindrone (MicronorMD), si un retard de plus
de trois heures ou oubli d’un comprimé ou
plus survient, on recommande de2,9 :
• Prendre 1 comprimé dès que possible
• Continuer avec un comprimé par jour à
la même heure
• Utiliser une contraception supplémentaire (p. ex., condom) pour 48 heures
• Prescrire la COU si une relation sexuelle
non protégée dans les cinq jours précédant l’oubli a eu lieu.
L’acétate de médroxyprogestérone (DepoProveraMD) s’administre aux 12 semaines. Si
l’oubli de la nouvelle dose a lieu moins de
14 semaines après la dernière injection, il
- Même procédure que ci-haut et prescrire la COU2,9.
Contraception hormonale continue
et oublis
L’utilisation continue ou de longue durée
(C/LD) de CHC implique l’utilisation
d’hormones actives pendant plus de
21 jours consécutifs. Chez les utilisatrices de
COC, le manque fréquent d’observance
peut mener à un taux accru d’échec. L’utilisation d’une CHC C/LD peut s’avérer plus
« indulgente » envers l’oubli de comprimés
hormonaux combinés, et ce, en raison de
l’absence d’un ISH cyclique.
Des modifications du régime en matière
de contraception sont maintenant apparues
sur le marché à la suite de l’accumulation de
données scientifiques sur les avantages de la
prise en continu, tels que la réduction des
saignements de retrait et des symptômes
prémenstruels et l’optimisation de la suppression folliculo-ovarienne3.
Dans le cas d’un schéma d’utilisation C/
LD, les démarches à suivre sont les
suivantes :
Le pharmacien est un acteur de première ligne dans la gestion des oublis de
CH compte tenu de son accessibilité et de ses connaissances en la matière.
tre l’efficacité contraceptive; il doit tout simplement être réinséré dès que possible après
avoir été rincé, puis gardé en place jusqu’à la
date prévue du retrait de l’anneau.
Si l’anneau n’est pas réinséré dans les trois
heures durant la première semaine du cycle
ou oublié pendant plus de trois jours pendant les semaines 2 et 3, il est recommandé
de le réinsérer dès que possible en utilisant
une méthode contraceptive additionnelle
pendant sept jours et d’utiliser la COU au
besoin. Un oubli de réinsertion de moins de
72 heures durant les semaines 2 et 3 ne dicte
pas l’utilisation d’une méthode contraceptive additionnelle. Dans ce cas, garder l’anneau en place jusqu’au jour prévu de son
retrait, puis commencer un nouveau cycle
avec un nouvel anneau sans faire d’ISH.
Si l’anneau est laissé en place pour une
période allant de 28 à 35 jours, il faut insérer
un nouvel anneau sans faire d’ISH et le garder jusqu’au jour prévu du retrait de l’anneau. Si la période dépasse 35 jours, la
même procédure s’applique en plus d’une
contraception supplémentaire de 7 jours et
la prescription de la COU au besoin2,9.
52
faut administrer la prochaine injection dès
que possible. Si la nouvelle injection a lieu
14 semaines ou plus après la dernière injection, il faut évaluer la possibilité d’une
grossesse :
S’il n’y a pas eu de relation sexuelle non
protégée dans les derniers 14 jours :
• Donner la prochaine injection dès que
possible
• Recommander une contraception supplémentaire pendant sept jours.
S’il y a eu relation sexuelle non protégée
dans les derniers 14 jours, un test de grossesse est nécessaire :
• Si le test de grossesse est négatif et qu’il y
a eu relation non protégée depuis plus de
cinq jours :
- Donner la prochaine injection dès que
possible
- Recommander une contraception
supplémentaire pendant sept jours
- Répéter le test de grossesse dans trois
semaines.
• Si le test de grossesse est négatif et qu’il y
a eu relation non protégée depuis cinq
jours ou moins :
Québec Pharmacie vol. 55 n° 10 novembre 2008
• Lorsqu’un oubli survient pendant les
trois premières semaines d’utilisation,
le protocole d’une utilisation cyclique
s’applique.
• Après trois semaines d’utilisation en
continu :
- Un oubli pendant plus de sept jours
consécutifs (équivalent au prolongement de l’ISH) nécessite l’utilisation
de la COU au besoin et la réinitialisation du schéma continu comme s’il
s’agissait de la « première » fois. L’utilisation d’une méthode de contraception additionnelle pendant sept jours
est requise.
- Un oubli survenant pendant sept jours
consécutifs ou moins est sans danger,
pour autant que la patiente ait pris des
CHC pendant au moins 21 jours
consécutifs régulièrement tel que
décrit ci-haut.
- À la suite d’un oubli pendant sept
jours consécutifs ou moins, tout nouvel oubli au cours des 21 jours suivants
doit être géré comme les oublis de
CHC avec la prise cyclique.
Comment gérer les oublis de contraceptifs hormonaux ?
Rôle du pharmacien 
Le pharmacien est un acteur de première
ligne dans la gestion des oublis de CH
compte tenu de son accessibilité et de ses
connaissances en la matière. En effet, des
conseils judicieux peuvent être donnés au
moment de la remise du contraceptif et lors
des renouvellements afin d’éviter les oublis
et les incompréhensions, tels que :
• Vérifier la compréhension de l’efficacité,
des autres bienfaits ainsi que des effets
indésirables du contraceptif.
• Vérifier que la méthode contraceptive
convient toujours à la patiente.
Comment gérer les oublis de contraceptifs hormonaux ?
• Prendre le temps de vérifier l’observance et intervenir en cas de retard lors
d’un renouvellement.
• Expliquer la démarche à suivre lors de
l’oubli de doses et informer de la disponibilité de la COU, rappeler l’importance de ne jamais excéder sept jours
sans hormones pour la contraception
hormonale continue.
Grâce à leur implication, les pharmaciens offrent des services essentiels à la
population et contribuent ainsi, par leur
action directe, à l’amélioration des soins
de santé. n
Références
1.Black A, Francoeur D, Rowe T et coll. Consensus
canadien sur la contraception. J Obstet Gynaecol Can
2004; 26; 255-96.
2.Ferreira E, Morin C, Normandeau M, Houle N
et coll. Contraception hormonale : conseiller et
guider dans la bonne direction. Montréal : Ordre des
pharmaciens du Québec, 2008.
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contraception hormonale continue et de longue
durée, 2007. J Obstet Gynaecol Can 2007;
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Greater inhibition of the pituitary-ovarian axis
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74(2):100-3.
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contraception hormonale. Document de formation
en contraception hormonale appliquée au modèle
provincial d’ordonnance collective : Cahier de la participante/CD d’outils. Québec : Institut national de
santé publique, 2007.
Questions de formation continue
14)Quel énoncé est faux ?
A. Chaque année, près de 30 000
Québécoises subissent un avortement
thérapeutique ou une interruption
volontaire de grossesse.
B. Les contraceptifs oraux sont la
méthode de contraception hormonale
la plus utilisée chez les Canadiennes
actives sexuellement.
C. Le contrôle du cycle menstruel se fait
au niveau du système
nerveux central.
D. Au cours de la phase folliculaire,
l’oestradiol favorise l’atrophie de
l’endomètre, nuisant ainsi à l’implantation de l’embryon.
E. Le corps jaune (corpus luteum)
synthétise des androgènes,
des oestrogènes et de la progestérone.
15) Quel énoncé est vrai ?
A. Un délai de quatre jours ou moins dans
le changement du timbre contraceptif
ne compromet pas son efficacité.
B. Les contraceptifs oraux contenant
seulement un progestatif n’inhibent
pas toujours l’ovulation.
C. L’intervalle sans hormone est essentiel
et obligatoire lors de la prise d’un
contraceptif hormonal.
D. Un intervalle sans hormone de neuf
jours ou moins garantit l’efficacité de
la contraception hormonale combinée.
E. L’anneau vaginal contraceptif peut être
retiré six heures par jour sans
compromettre son efficacité, quelle
que soit la semaine du cycle.
Veuillez reporter vos réponses dans le formulaire de la page 82 u
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