CENTRE HOSPITALIER DE VENDOME RAPPORT DE

RAPPORT DE CERTIFICATION
CENTRE HOSPITALIER DE
VENDOME
98 Rue Poterie
Bp 108
41106 Vendome
OCTOBRE 2016
SOMMAIRE
2
INTRODUCTION
1.
LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION
2
2.
LA CERTIFICATION V2014
2
3.
LES NIVEAUX DE CERTIFICATION
3
4
LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT
1.
LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS
4
2.
LES FICHES PAR THÉMATIQUE
5
PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT
6
DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
8
1. DÉCISION DE CERTIFICATION
8
2. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES
8
3. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE
8
4. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉ
DE SANTÉ
5. SUIVI DE LA DÉCISION
8
8
9
PROGRAMME DE VISITE
1. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES
9
2. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR
9
10
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES
11
GESTION DU RISQUE INFECTIEUX
15
DROITS DES PATIENTS
18
PARCOURS DU PATIENT
21
DOSSIER PATIENT
25
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT
28
PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS
32
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE
36
HOPITAL DANIEL CHANET (COURT SEJOUR ET SSR) / 410000038 / octobre 2016
1
INTRODUCTION
1.
Les objectifs de la certification
La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins
dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de
leur organisation interne et de la satisfaction des patients.
Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.
La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser
l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer
l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de
l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.
Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de
certification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la
date de la visite.
Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la
certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes
de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le
dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le
fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de
chaque secteur d'activité.
2.
La certification V2014
Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé
nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus
transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.
Avec la V2014, la certification évalue :
- l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de
la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ;
- les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés
essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).
Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à ces
derniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apects
managériaux que sur les aspects opérationnels.
Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait la
correspondance avec les critères du Manuel de certification.
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HOPITAL DANIEL CHANET (COURT SEJOUR ET SSR) / 410000038 / octobre 2016
Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :
1. Des audits sur :
• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;
• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de
l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a
eu connaissance.
• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où un
dysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.
2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte des
critères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.
Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système de
pilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en
charge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - les
PEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près des
équipes et de la prise en charge des patients.
Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité de
tutelle. Il est rendu public.
3.
Les niveaux de certification
Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer :
- des recommandations d'amélioration,
- des obligations d'amélioration,
- des réserves.
Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturité
de chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, à
atteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité de
chaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pour
chaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans une
grille de maturité établie par la HAS.
Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves
peuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.
Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :
- une décision de certification (A),
- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les
thématiques investiguées en visite,
- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles
recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,
- une décision de non-certification (E).
La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur les
thématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission qui
en est chargée dans chaque département.
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LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT
1.
Lexique des termes utilisés
Audit de processus :
Sigle AP
Conformité
Ecart
Elément
d'investigation
obligatoire
Maturité
Méthode PDCA
Sigle P / D / C / A
Objectifs et
programme de visite
Patient traceur :
Sigle PT
Preuve
Qualification des
écarts
Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effective
d'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences et
sa capacité à atteindre les objectifs.
Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributions
respectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont le
management mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipes
opérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.
Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.
Non satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.
Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.
Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur et
une mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.
Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, du
niveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de son
organisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation et
d'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,
défini, maîtrisé, optimisé.
Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité :
- P = Plan : prévoir
- D = Do : réaliser
- C = Check : évaluer
- A = Act : agir ou réagir
Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser les
audits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des audits
sur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigations
selon la méthode du patient-traceur.
Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.
Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, à
évaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa prise
en charge.
Justification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différents
entretiens, visites terrain ou patient traceur.
Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3
niveaux de qualification :
- Point sensible :
o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.
o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par
manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation).
- Non-conformité :
o
Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels
o
Ou, écart indiquant une rupture du système.
- Non-conformité majeure :
o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou
des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune
mesure appropriée de récupération ou d'atténuation
o
Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique
donnée.
Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus du
processus décisionnel de la HAS.
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2.
Les fiches par thématique
Chaque fiche est constituée de deux parties :
2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la
HAS, est identique pour tous les établissements de santé.
2.2 Les résultats de l'établissement :
a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des
colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.
b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du
PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas
échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.
c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.
Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition
que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.
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PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT
HOPITAL DANIEL CHANET (COURT SEJOUR ET SSR)
Adresse
98 rue poterie
41106 Vendome
Département / région
LOIR-ET-CHER / CENTRE
Statut
Public
Type d'établissement
Centre Hospitalier
Liste des établissements rattachés à cette démarche
Type de structure
FINESS
Nom de l'établissement
Adresse
Entité juridique
410000095
CENTRE HOSPITALIER DE
VENDOME
Hopital daniel chanet
98 rue poterie - bp 108
41106 Vendome
Etablissement de santé
410004063
CENTRE DE SOINS ANDRE
GIBOTTEAU (COURT SEJOUR
GERIATRIQUE ET SSR)
Boulevard kennedy
41100 Vendome
Etablissement de santé
410003768
SERVICES DE PSYCHIATRIE
ET HOPITAL DE JOUR LES
TOURNESOLS
149 bd roosevelt
41100 Vendome
Etablissement de santé
410003628
HOPITAL PSYCHIATRIE DE
JOUR LES IRIS
21 rue de st denis
41100 VENDOME
Etablissement de santé
410000038
HOPITAL DANIEL CHANET
(COURT SEJOUR ET SSR)
98 rue poterie
Bp 108
41106 Vendome
Activités
Type de prise en charge
6
Activités
Nombre de lits
d'hospitalisation
Nombre de places
d'hospitalisation partielle
MCO
Médecine
89
6
Santé mentale
Psychiatrie générale
40
20
SSR
SSR
80
/
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Secteur faisant l'objet d'une /
reconnaissance externe de la qualité
Réorganisation de l'offre de soins
Coopération avec d'autres
établissements
Contrat de relais entre le CHV et la clinique du Saint-Cœur
Urgences chirurgicales et endoscopies
Convention entre le CHV et la clinique du Saint-Cœur
Sous-traitance de la stérilisation
Convention de coopération entre le CHV et le CH de Blois
Prélèvements multi-organes
Convention de coopération entre le CHV et le CH de Blois
Cardiologie
Convention entre le CHV et la polyclinique de Blois
Activité de chimiothérapie
Convention entre le CHV et la clinique du Saint-Cœur
Dépôt de sang
Convention de coopération entre le CHV et le CHRU Tours
Convention entre le CHV et la police nationale de Vendôme
Convention de prestations avec la SCM Imagerie Saint Martin
Convention de coopération entre le CHV et le laboratoire d’analyses
médicales Médibio
Convention de coopération entre le CHV et le CH de Blois
Dossier patient informatisé
Groupement de coopération sanitaire achat du Centre
Groupement de coopération sanitaire Télésanté Centre
Conventions entre le CHV et des EHPAD (Selommes, Mondoubleau, Saint
Amand Longpré, Savigny sur braye, Morée, la Ville aux Clercs, Droué)
Convention de partenariat entre le CHV et les EHPAD
Convention de partenariat entre le CHV et la ligue contre le cancer
Convention constitutive du groupement de coopération sanitaire réseau
Oncocentre
Regroupement / Fusion
Convention avec l’hôpital local de Montoire/Loir
Arrêt et fermeture d'activité
Création d'activités nouvelles ou
reconversions
30 lits de SSR depuis 01/02/2013
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DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
1. Décision de certification
Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :
- la certification de l'établissement avec obligation d'amélioration (C).
2. Avis prononcés sur les thématiques
Obligations d'amélioration
Management de la qualité et des risques
Gestion du risque infectieux
Dossier patient
Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
Recommandation d'amélioration
Parcours du patient
3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par
l'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.
4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé
La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.
5. Suivi de la décision
L'établissement transmettra à la Haute Autorité de santé un compte qualité supplémentaire dans un délai de 6 mois,
indiquant les actions correctives conduites sur l'ensemble de ses obligations d'amélioration. Au terme de l'analyse de
ce compte qualité supplémentaire, la HAS peut décider la certification de l'établissement éventuellement assorties de
recommandations d'amélioration ou d'organiser une visite de suivi sur les obligations d'amélioration définies dans le
rapport de certification.
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PROGRAMME DE VISITE
La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques à
auditer et de patients-traceur à réaliser.
Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.
Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite au
programme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajouter
cette thématique au programme.
1. Liste des thématiques investiguées
MANAGEMENT
Management de la qualité et des risques
Gestion du risque infectieux
PRISE EN CHARGE
Droits des patients
Parcours du patient
Dossier patient
Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
Prise en charge des urgences et des soins non programmés
Management de la prise en charge du patient en endoscopie
FONCTIONS SUPPORTS
2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur
Secteurs
d'activité /
services
médecine à
orientation
cardiologique
médecine à
orientation
gériatrique
Pathologie
Mode d'entrée
Type de
parcours
PEC
insuffisance
cardiaque
programmée
simple
MCO
altération de l'état
géneral
urgence
simple
MCO
SSR gériatrique
ALD + pb social
mutation interne
complexe
SSR
Adulte
SSR à orientation
cancérologique
post AVC
externe
complexe
SSR
Adulte
psychiatrie
psychose
Urgence
suivi ambulatoire
Santé
mentale
PT
Population
1
Adulte
2
Adulte
3
Adulte
4
5
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PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
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MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,
collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sa
démarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements
indésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et
des risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation aux
situations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
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b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
Le projet qualité-gestion des risques est intégré dans le projet d’établissement 2011-2015. Trois axes prioritaires ont
été définis pour la période concernée. Le bilan de ce projet a été réalisé afin de concevoir un nouveau projet 20162020 actuellement en cours de validation. Cette nouvelle politique est élaborée en prenant notamment en compte le
bilan du projet précèdent, l’évolution de la réglementation, de la certification et des évaluations externes du secteur
médico-social. Elle repose sur trois nouveaux axes. Dans le cadre de la préparation à la certification, l'établissement
a procédé à une identification des risques sur l'ensemble des thématiques HAS et sur neuf parcours patient.
L'évaluation et la hiérarchisation des risques ont été réalisées par les pilotes et les co-pilotes appuyés par des
groupes de travail institutionnels et selon une méthodologie définie. Les principaux risques sont hiérarchisés sur le
compte qualité de l'établissement. Des objectifs d'amélioration et des mesures de traitement des risques sont définis
et élaborés en concertation entre le directeur, le président de CME, la direction des soins et de la qualité-gestion des
risques. Une représentante des usagers a été associée. Les objectifs en matière de gestion de crise sont inscrits sur
le CPOM 2012-2016 de l’établissement. Les deux PAQSS (processus et parcours patient) annuels validés par le
COQUAVIRIS, précisent les responsables et l'échéancier. Cependant, le programme qualité de l’établissement n'est
pas complet. En effet, il ne définit pas les indicateurs de suivi des actions, ils n’intègrent pas les éléments issus de la
réglementation, l'analyse des événements indésirables, les plaintes et réclamations, les résultats des audits internes
et externes.
ORGANISATION INTERNE
Le pilotage du programme de la qualité et gestion des risques est assuré par le chef d’établissement, le directeur
qualité/coordonnateur général des soins et le président de la CME. Le COQUAVIRIS, crée en juin 2014 est
l’instance de pilotage de la démarche. La commission EPP/DPC et le CREX institutionnel récemment mis en place
participent au déploiement de la politique qualité-gestion des risques. D’autres instances spécialisées : CLIN, CSTH,
CLUD, CLAN, COMEDIM… sont associées. L'équipe qualité composée d'une responsable qualité et d'un
gestionnaire des risques, apporte son soutien méthodologique aux professionnels. Les pilotes, les co-pilotes, les
vigilants, les cadres et chefs de service, les correspondants sont les relais auprès des équipes. Les rôles et les
responsabilités des professionnels intervenant dans la démarche qualité-gestion des risques de l'établissement sont
décrites dans des fiches de missions et les règlements intérieurs des différentes commissions. Un réseau de
correspondants et de référents existe sur l’établissement : hygiène, escarres... Des formations et des
sensibilisations sont organisées sur le risque transfusionnel, le dépôt de sang, la sécurité incendie. En 2014, un
logiciel de déclaration d'évènements indésirables (EI) et de gestion documentaire a été déployé, il intègre les
procédures définies et formalisées. Une charte de non punition relative à la déclaration des EI existe sur le centre
hospitalier. La gestion de crise est formalisée dans la procédure Plan blanc et son annexe NRBC, révisée en 2015.
Les procédures de gestion de crise ont donné lieu à des exercices en 2014 et 2016.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Les priorités relatives à la qualité ne sont pas déclinées en objectifs et plans d'actions opérationnels a l’échelle des
pôles. Des objectifs opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarche institutionnelle.
La déclinaison opérationnelle des priorités relatives à la qualité est structurée depuis 2016.
Lors de la séance du 25/01/2016, le COQUAVIRIS a validé le principe de fixer des objectifs institutionnels et des
objectifs opérationnels par pôle pour 2016 à partir d’un tableau de bord par pôle des indicateurs 2015. Lors de la
séance du 29/02/2016, le COQUAVIRIS a validé les objectifs institutionnels 2016 et les propositions des objectifs
2016 par pôle. Les objectifs par pôle ont été validés par les cadres supérieurs de santé et les chefs de pôle.
Les contrats de pôles et de services n’intègrent pas les priorités d'actions institutionnelles relatives a la qualité et à
la gestion des risques.
Au niveau des secteurs d'activité, l'encadrement s'assure du respect et de la conformité des pratiques et informe les
équipes du niveau des indicateurs concernant son service. Toutefois, les professionnels se sont peu acculturés à la
démarche qualité. En effet, la démarche qualité est peu portée par l'ensemble des professionnels. Les personnels
des secteurs rencontrés ne participent pas à des EPP, n'exploitent pas les résultats des indicateurs comme un levier
d'amélioration : douleur, médicament, identitovigilance... Le suivi des actions d'amélioration n'est pas réalisé dans
les secteurs d'activité.
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DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les pilotes et co-pilotes des thématiques ont été formés à l'approche processus et à la méthode du patient traceur
et quelques professionnels ont suivis une formation en 2015 sur la mise en place des CREX. En 2014, près de 400
professionnels ont été formés à l'utilisation des logiciels de signalement d'EI et de gestion documentaire. Des
professionnels ont suivi une formation NRBC. Un logiciel de gestion documentaire permet la mise à disposition de
l'ensemble de la documentation et un envoi de mails au personnel d'encadrement concerné permet l'information sur
cette mise en ligne. Cependant, le dispositif de gestion documentaire n'est pas opérationnel. En effet, la diffusion
auprès des professionnels n'est pas acquise, certains personnels rencontrés par les experts visiteurs ne
connaissent pas les nouvelles procédures mises en ligne et peinent à accéder aux documents informatisés. A titre
d'exemple, les correspondants rencontrés n'ont pas su retrouver la procédure AES ou de prise en charge d'un
patient porteur de BMR. Il persiste également des classeurs papier et des documents copiés sur les disques durs et
dans le dossier Partage Public. Par ailleurs, des versions antérieures sont retrouvées dans les classeurs et sur les
panneaux d'affichage. Enfin, le dispositif d'actualisation des documents n'est pas opérationnel. des documents de
plus de 4 ans ne sont pas réévalués contrairement au règles communes des équipes d'hygiène.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Le service qualité-gestion des risques assure le recueil de la satisfaction des usagers et celui des indicateurs
nationaux de qualité et sécurité des soins (IQSS). L'exploitation des plaintes et réclamations implique les
professionnels et la représentante des usagers. Elle contribue à l'amélioration de la qualité de la prise en charge.
Les résultats des enquêtes de satisfaction sont présentés annuellement à la CRUQPC. Le dispositif d'identification
des risques a posteriori n'est pas opérationnel. En effet, le circuit de traitement et d'analyse des fiches des
événements indésirables est certes fonctionnel mais l'implication des professionnels reste partielle en matière de
signalement, ce qui limite le déploiement des analyses de causes. De plus, l'interface entre les plaintes et
réclamations ne sont et EI n'est pas assurée. Onze évaluations des pratiques professionnelles sont réparties sur
l'ensemble des secteurs cliniques. Toutefois, l'établissement n'assure pas le suivi de toutes les démarches EPP. En
effet, plusieurs démarches, débutées en 2010, sont encore en étape 3 et n'ont pas abouties à la mise en place
d'indicateurs internes à l'établissement.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
Des indicateurs qualité et gestion des risques sont définis et évalués. Des tableaux de bord reprenant des
indicateurs sont diffusés périodiquement à l'encadrement et présentés en instances et commissions. Ils sont affichés
dans les services. Des évaluations des risques sur les thématiques V2014, un audit sur la gestion documentaire,
des patients traceur et l'évaluation annuelle du PAQSS ont été réalisés récemment.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Les actions d’amélioration mises en œuvre ne sont pas toutes intégrées et articulées avec le programme d'actions
institutionnel. En effet, certaines actions sont menées sans être remontées au niveau institutionnel et intégrées dans
le PAQSS. Le programme est présenté annuellement devant les instances. Des actions de communication sont
mises en œuvre pour sensibiliser les professionnels : tableau de bord des indicateurs par pôle et service, lors des
journées des nouveaux arrivants, la lettre Inf'hôp, la semaine nationale sécurité des patients.
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GESTION DU RISQUE INFECTIEUX
1. Caractérisation générale
L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi et
mis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec les
objectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et les
activités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.
Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiter
l'émergence de bactéries résistantes.
Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est un
des maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
HOPITAL DANIEL CHANET (COURT SEJOUR ET SSR) / 410000038 / octobre 2016
15
b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
La stratégie de gestion du risque infectieux, élaborée sur la base d'une identification des besoins et d'une évaluation
des risques, est définie dans les orientations stratégiques de l'établissement. Un axe sur l'amélioration de la lutte
contre les infections nosocomiales est décliné dans le projet d'établissement 2011-2015 ainsi que dans le contrat
pluriannuel d'objectifs et de moyens 2012-2016. Des objectifs d'amélioration et des mesures de traitement des
risques sont définis en fonction des orientations nationales, de la réglementation et des résultats des évaluations
internes. Ces objectifs sont élaborés en concertation avec le directeur, le président de CME et l'équipe
opérationnelle d'hygiène.
Ils sont déclinés dans le programme d'actions annuel validé par le CLIN et la COMEDIM, précisant les
responsables, l'échéancier et les indicateurs. L'évaluation et la hiérarchisation des risques a été réalisé par le
président du CLIN / Responsable de la PUI, le médecin hygiéniste et le gestionnaire de risques selon une
méthodologie définie. Les principaux risques sont présentés sur le compte qualité de l'établissement. La politique et
les programmes d'actions sont présentés aux instances de l'établissement.
ORGANISATION INTERNE
L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus. Le plan d'actions est piloté par l'équipe
opérationnelle d'hygiène, composée d'un pharmacien, d'un praticien hygiéniste et d'un infirmier hygiéniste. Des
correspondants hygiène de chaque service sont réunis 4 fois par an. Les rôles et les responsabilités sont définis et
formalisés dans des fiches de missions pour le pilote, le co-pilote, l'EOH et les correspondants hygiène. Toutefois, le
dispositif de pilotage n'a pas été associé à la construction de la démarche. En effet, la hiérarchisation des risques
n'a pas associé l'ensemble des professionnels concernés. En effet, les six correspondants hygiène récemment
désignés n'ont pas connaissance de la réalisation de l'évaluation des risques (IDE et AS de l'USC, Préparatrice en
pharmacie, AS en Médecine, IDE aux urgences et UHTCD et la manipulatrice en radiologie). Par ailleurs, les
correspondants hygiène rencontrés ne connaissent pas leur missions. L'établissement prévoit des formations sur le
risque infectieux et l'hygiène des mains auprès des professionnels en activité ainsi que pour les nouveaux arrivants.
Cependant, il n'existe pas de formation périodique des professionnels médicaux sur le bon usage des antibiotiques.
En effet, l'établissement n'a pas réalisé de formation sur le bon usage des antibiotiques en 2014, ni en 2015. es
outils d'aide pour les professionnels comme le livret "recommandations sur le traitement anti-infectieux" précisent les
stratégies de prise en charge des infections. Le suivi des consommations des antibiotiques est communiqué en
réunion de cadres et dans le bulletin de la COMEDIM. Une organisation est en place entre le laboratoire d'analyse
médicale, la pharmacie, l'EOH et le médecin du service concerné afin de détecter d'éventuelles situations
épidémiques. Cependant l'établissement ne peut pas détecter précocement un patient porteur de BMR. Il n'existe
pas de dispositif permettant de faire le lien entre les admissions dans l'établissement et la liste des patients connus
porteurs de BMR.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Le programme d'actions est mis en œuvre par l'EOH, le service des travaux, la PUI. Les responsables sensibilisent
les professionnels. Les bulletins de la COMEDIM et la revue interne Inf'hop complète la sensibilisation des
professionnels sur la thématique de gestion du risque infectieux. Des actions correctives sont conduites en cas de
besoin, suite aux démarches d'évaluation des pratiques professionnelles ou aux indicateurs nationaux. Les résultats
des évaluations sont communiqués aux professionnels, comme par exemple la consommation des solutions
hydroalcooliques par le biais des cadres.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
L’équipe opérationnelle d'hygiène est adaptée aux capacités de l'établissement. Les correspondants en hygiène ont
bénéficié d'une formation.
Les équipements pour l'isolement, le bionettoyage et l'hygiène des mains sont disponibles dans les secteurs
d'activité visités. Les procédures sont disponibles dans le logiciel de gestion documentaire et dans des classeurs.
Des fiches techniques et un tableau des correspondants en hygiène sont affichées dans les services.
Cependant, les locaux ne permettent pas toujours d'assurer la maîtrise du risque infectieux. Certains locaux à
DASRI ne sont pas sécurisés dans les secteurs d'activité ainsi que le local de déchets terminal.
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HOPITAL DANIEL CHANET (COURT SEJOUR ET SSR) / 410000038 / octobre 2016
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Les professionnels mettent en œuvre les procédures d'hygiène et la traçabilité est assurée. Des documents
d'enregistrements sont complétés dans les secteurs visités. Les résultats des indicateurs ICSHA sont également
déclinés par service. Pour tout antibiotique prescrit, la pharmacie alerte les prescripteurs sur la nécessité de
réévaluer l'antibiothérapie entre la 24ème et la 72ème heure dans le dossier patient. L'antibiothérapie est réévaluée.
Pour l'unité de reconstitution des cytostatiques, les prélèvements d'air et de surface dans ce secteur sont réalisés
par la pharmacie qui gère également la réception des résultats et l’éventuelle mise en place de mesures correctives.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
Des évaluations périodiques du système de maîtrise du risque infectieux et du bon usage des antibiotiques sont
assurés régulièrement par l'EOH, sur la base d'outils identifiés : tableau de bord des infections nosocomiales, EPP
"Soins sur chambre à cathéter implantable". Des prélèvements d'air, d'eau et de surface sont réalisés régulièrement
par l'infirmier hygiéniste ou le pharmacien dans l'URC. Des audits internes sont régulièrement menés.
L'établissement participe au recueil des indicateurs nationaux.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Les actions d’amélioration ne sont pas articulées avec le programme d'actions institutionnel. Il existe de nombreuses
actions identifiées., cependant elles se retrouvent sur plusieurs supports et partiellement intégrées dans le bilan et le
programme d'actions du CLIN. La communication des résultats est réalisée en interne lors des réunions CLIN,
correspondants hygiène, des instances et en réunions de cadres. Les indicateurs nationaux sont communiqués aux
professionnels, affichés dans les services et publiés dans le livret d'accueil et sur le site internet de l'hôpital. L'EOH
et les correspondants participent aux journées nationales de sensibilisation sur la sécurité des soins auprès des
professionnels et des usagers. Des indicateurs nationaux sont affichés conformément à la réglementation qui
témoignent de la bonne maîtrise du processus.
HOPITAL DANIEL CHANET (COURT SEJOUR ET SSR) / 410000038 / octobre 2016
17
DROITS DES PATIENTS
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale
visant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitue
ainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et
à la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personne
malade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de la
confidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
18
HOPITAL DANIEL CHANET (COURT SEJOUR ET SSR) / 410000038 / octobre 2016
b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
Le Centre Hospitalier de Vendôme a formalisé et structuré sa stratégie de promotion des droits et de bientraitance
des patients. Il a identifié ses besoins et analysé ses risques en impliquant la CRUQPC et les représentants des
usagers. Les différentes sources de données à sa disposition ont été utilisées. Les risques sont hiérarchisés et
conduisent à la définition de priorités d’action pour améliorer la prise en charge du patient. L’établissement définit
des objectifs d’amélioration précis et mesurables cohérent avec l'évaluation des risques. Des modalités de suivi sont
définies pour chaque action d'amélioration de ce programme. La stratégie « bientraitance et promotion des droits
des patients » est définie à partir de cette analyse de risques. Elle est validée par les instances, révisée
périodiquement et fixe des objectifs d’amélioration précis et mesurables par secteur d’activité.
ORGANISATION INTERNE
Une organisation pour piloter et mettre en œuvre la stratégie « bientraitance et promotion des droits des patients »
est définie dans l’établissement. Le pilotage de cette stratégie et du suivi du programme d’action est assuré par le
pilote qui veille également à la communication des résultats. Les besoins en effectifs et en compétences sont
identifiés, ils répondent aux besoins exprimés dans ce domaine dans les orientations stratégiques de
l’établissement. Le rôle et les responsabilités des professionnels concernés sont définis dans des fiches de missions
et/ou de poste. Les ressources documentaires nécessaires à la mise en œuvre de la stratégie de promotion des
droits et de la bientraitance des patients sont définies et formalisées par exemple les procédures suivantes :
- protocole "la bientraitance à l'hôpital Daniel CHANET"
- procédure "sortie d'un patient à l'insu de l'établissement (fugue)"
- la charte "bientraitance " pôle de psychiatrie"
- protocole "prise en charge d'un patient en chambre d'isolement thérapeutique "
- modalités de recueil du consentement éclairé ou du refus de soins
- procédure" annonce au patient en cas de dommage lié aux soins"
- procédure sortie d'un patient contre l’avis médical.
- accès des usagers au dossier patient
Un logiciel de documentation (GED) intègre les éléments relatifs la promotion des droits et de la bientraitance des
patients. La bientraitance et les droits des patients sont intégrés dans les circuits et les interfaces. La gestion des
interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entre
secteurs d'activité. La représentation des usagers au sein de l’établissement est organisée.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Le management des secteurs d’activité s’est saisi des enjeux liés à la bientraitance et au respect des droits des
patients. Les projets de prise en charge prennent en compte les risques liés au non-respect des droits des patients.
Un dispositif en faveur de la bientraitance des patients a été mis en place selon les modalité suivantes : une
conférence "refus de la maltraitance et promotion de la bientraitance"ouverte à l'ensemble des personnels de
l'établissement a eu lieu en février 2016 et a été suivie d'un séminaire de formation ouvert à la direction, aux
praticiens hospitaliers et à l'encadrement. A l'issue de ces modalités, les protocoles ont été réactualisés. Des
modalités spécifiques d’information sont mises en œuvre en cas de diagnostic grave ou d’aggravation de l’état de
santé en tenant compte des facultés de compréhension et de discernement du patient.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Des actions d’information et de formation ont été réalisées. Les professionnels de santé bénéficient de dispositifs
leur permettant de développer leurs compétences dans le domaine des droits des patients. Ils sont sensibilisés au
respect de la confidentialité des informations relatives au patient. Des procédures sont mises à la disposition des
patients et l’accès à ces ressources est facilité. Les patients sont informés de leurs droits et des missions de la
CRUQPC. Les ressources documentaires nécessaires à la mise en œuvre de la stratégie de promotion des droits
et de la bientraitance des patients sont disponibles. L’établissement adapte ses locaux, ses équipements et sa
signalétique pour répondre aux besoins des populations accueillies. Un dispositif est en place afin d’accueillir au
mieux les proches du patient.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
La prise en compte des questions relatives à la bientraitance au respect des droits des patients est
HOPITAL DANIEL CHANET (COURT SEJOUR ET SSR) / 410000038 / octobre 2016
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effective. La réflexion bénéfice-risque relative aux droits des patients fait l’objet d’une concertation au sein de
l’équipe soignante. Les restrictions de liberté font l’objet d’une prescription médicale écrite et réévaluée à périodicité
définie. Des modalités spécifiques d’information sont mises en œuvre en cas de diagnostic grave ou d’aggravation
de l’état de santé en tenant compte des facultés de compréhension et de discernement. Les ressources
documentaires nécessaires à la mise en œuvre de la stratégie de promotion des droits et de la bientraitance des
patients sont connues. La représentation des usagers au sein de l’établissement est effective. Cependant, le
respect de la confidentialité n'est pas toujours assuré. Lors de la visite du secteur fermé, il a été constaté sur les
piluliers de médicaments, la présence de l'étiquette d'identification et la photo d'identité du patient, sans traçabilité
d'autorisation du patient dans son dossier. L'établissement a présenté le jour suivant aux experts visiteurs un
document pour le recueil du consentement du patient dans le cadre du droit à l'image. Par ailleurs, il a été constaté
l'absence de confidentialité dans le box attente patients couchés.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
La structure de pilotage assure le suivi de la qualité et de l’efficacité du processus. Des modalités d’évaluation
régulière sont définies. L’établissement mesure l’efficacité des actions mises en œuvre. Un bilan est réalisé à
minima une fois par an au sein des différentes instances: CRUQPC, CME, CSIRMT, Conseil de surveillance.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
La stratégie de l’établissement est réajustée en fonction des résultats des évaluations. Des actions d’amélioration
sont réalisées et/ou prévues. Le Centre hospitalier communique sur les résultats obtenus, il diffuse l’information par
le biais de différents supports : Internet, Intranet, le journal local «info'hop» et lors des réunions d'information et à
l'espace de réflexion éthique.
20
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PARCOURS DU PATIENT
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement de
santé en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficience
des soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, en
étroite collaboration :
- organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge
diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des
maladies chroniques, des populations spécifiques ;
- structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces
avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux
;
- évalue ces prises en charge.
Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinaire
mettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et son
entourage.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
HOPITAL DANIEL CHANET (COURT SEJOUR ET SSR) / 410000038 / octobre 2016
21
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
22
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b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
Le centre Hospitalier de Vendôme est un établissement de proximité de 627 lits et places dont 235 en secteur
sanitaire, comprenant des activités de médecine d'urgence, de médecine à orientation cardio et pneumologique,
SSR à orientation cancérologique, d'une filière gérontologique complète et une filière santé mentale. Son bassin de
vie couvre 75000 habitants, principalement en milieu rural. La stratégie de l'établissement est déclinée dans son
projet d'établissement. Elle résulte de l'analyse des besoins de la population, du PRS, du contrat local de santé et
du bilan du précédent projet d'établissement 2011-2015. Le projet d'établissement 2016-2020 est en cours
d'élaboration. L'établissement a identifié ses risques et ses besoins avec les professionnels, les représentants de
son environnement : population et ses élus, acteurs de soins locaux et régionaux. L'ES a contracté de nombreuses
conventions avec des acteurs de soins régionaux : Clinique Saint Cœur à Vendôme, CH de Blois, CHU Tours, CH
de Montoire, EHPAD de son territoire de santé. Il existe une politique d'amélioration du "parcours du patient",
décliné dans le PE 2011-2015 et 2016-2020, cohérente avec les orientations stratégiques de l'ES. Elle fixe des
objectifs d'amélioration précis déclinés par secteur d'activité comme le pôle médecine, le pôle gériatrie ou le pôle
santé mentale. Elle définit les orientations en matière d'organisation des principaux parcours, de consolidation des
activités. La mise en œuvre de la politique "parcours patient" est déclinée dans 14 fiches actions en cohérence avec
les axes stratégiques de l'ES. Chaque fiche comprend des pilotes, un calendrier et des indicateurs de suivi.
ORGANISATION INTERNE
Il existe une organisation interne définie pour mettre en œuvre et piloter la politique du parcours patient: le directoire
à l'échelle de l'ES et l'encadrement médico-soignant du pôle pour les parcours de chaque pôle. Les rôles et
responsabilités des professionnels concernés sont définis par des lettres de missions. Les ressources nécessaires
en terme d'effectif et de compétence sont identifiées. Le plan de formation continue est réalisé annuellement en
fonction des besoins, et géré à l'échelle de l'ES. Les besoins en ressources documentaires sont connus, formalisés,
validés et adaptés à la taille de l'ES. La Commission de la permanence des soins (COPS) organise la continuité de
la prise en charge des patients, matérialisés par des tableaux de garde affichés dans les postes de soins infirmiers.
Les besoins en matériel biomédical, informatique et autres solutions technologiques sont identifiés. Le transport
sanitaire est organisé y compris la nuit et les fins de semaines. Les analyses médicales sont confiées à un
laboratoire privé certifié COFRAC, installé dans les murs de l'ES et lié à lui par une convention qui décrit les
interfaces entre la biologie médicale et les services cliniques. L'ES dispose de l'autorisation de dépôt de sang.
Toutefois, l'établissement n'a pas organisé le suivi somatique des patients pris en charge en psychiatrie. En effet, il
n'existe pas d'organisation prévoyant le suivi somatique des patients admis en psychiatrie. En conséquence, le suivi
somatique des patients hospitalisés n'a pas été retrouvé dans les dossiers de patients de psychiatrie. Par ailleurs,
l'établissement n'a pas organisé l'identification du risque suicidaire. En effet, il n'a pas été trouvé de protocole de
dépistage a priori du risque suicidaire. En conséquence, il n'existe pas de trace de telle identification dans les
dossiers de patients consultés, notamment dans le cadre des patients traceurs. Il existe une organisation validée et
opérationnelle de permanence et de continuité des soins 24h/24 7j/7. Il existe une organisation et déploiement d'un
projet labellisé d'éducation thérapeutique en diabétologie. Il existe une articulation avec le SSR, en particulier par le
logiciel "Trajectoire", par l'analyse des documents de liaison sociaux et paramédicaux lors des investigations sur le
terrai et l'audit patients traceur. L'établissement dispose d'une filière gériatrique complète (court séjour, soins de
suite, consultation mémoire labellisé, EHPAD dont une unité Alzheimer, et héberge des locaux de la MAIA). Un
projet de prise en soin des personnes victimes d'addiction, sur les versants somatiques et psychologiques est en
cours. L'ES a une équipe mobile intrahospitalière de soins palliatifs composée d'un médecin, de 2 IDE, de temps de
psychologue et de cadre de soins. Dans l'établissement, 3 autres médecins et 3 autres IDE ont des formations
douleurs ou soins palliatifs. L'établissement participe aux travaux du réseau régional de soins palliatifs. Une
organisation permet d'optimiser la prise en soins de personnes en fin de vie.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Il existe un PAQSS du processus décliné par secteur, des actions en cours avec des échéances et un référent pour
chaque action. Chaque secteur dispose d'un tableau de bord comprenant les indicateurs IPAQSS, les EPP du
secteur, FEI et le résultat des Quick audit. Les cadres supérieurs et le chef de pôle sont les pilotes au sein de leur
secteur. Les objectifs annuels du pôle sont fixés. L'encadrement de proximité communique avec les équipes de
terrain.
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DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
L'organisation interne permet l'adéquation des ressources humaines en nombre et en compétence avec les besoins
de prise en charge. Les documents d'information pour les patients sont disponibles. Un matériel d'urgence vitale
opérationnel est disponible dans les secteurs d'activité. Un annuaire interne mis à jour est disponible sur intranet,
comprenant les coordonnées des spécialistes médicaux intra hospitaliers et correspondants extra hospitaliers.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
La prise en soin du patient se fait en fonction d'une évaluation initiale et continue de son état de santé, dans les
délais compatibles avec les exigences de la PEC. Il existe un projet personnalisé de soin, établi par le médecin en
concertation avec une équipe pluridisciplinaire, et réévalué à périodicité définie et adaptée selon le secteur d'activité.
L'adhésion du patient est recherché. L'information au patient et à sa famille est tracée. Le dépistage des troubles
nutritionnels est effectif. Les demandes d'examens complémentaires sont argumentés, identifiées, datées et
signées. L'organisation de la sortie des patients est anticipée, au besoin avec l'intervention de l'assistante sociale.
Un dossier de sortie, en particulier avec une ordonnance médicale et une fiche de liaison paramédicale contenant
les éléments permettant la continuité des soins est remis au patient le jour de sa sortie. Toutefois, le dispositif
d'éducation thérapeutique n'est pas toujours opérationnel. En effet, la proposition d'ETP envers des patients qui
pourraient en bénéficier n'est pas systématiquement effectif, ce que confirme l'audit patient traceur.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
Il existe un dispositif d'évaluation du processus parcours patient, basé sur un tableau de bord comprenant les
indicateurs IPAQSS, les FEI, les résultats des questionnaires de sortie et des quick audit. Le programme d'ETP
labellisé sur le diabète évalue annuellement son activité avec des indicateurs de suivi, conformément à la demande
de l'ARS
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.
Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats et actions est réalisée, en
interne comme en externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers.
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DOSSIER PATIENT
1. Caractérisation générale
L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisation
qui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Compte
tenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, une
identification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de la
qualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.
Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation en
vigueur.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
HOPITAL DANIEL CHANET (COURT SEJOUR ET SSR) / 410000038 / octobre 2016
25
b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
Il existe une politique écrite du dossier patient, couvrant la gestion du dossier patient et l'accès du patient à son
dossier. La politique pose 4 axes d'amélioration, notamment le déploiement du dossier patient informatisé, commun
au CHT auquel appartient le CH de Vendôme, tenant compte les besoins et les risques. Les risques liés à la
multiplicité des supports d'information patient sont identifiés.
ORGANISATION INTERNE
La commission de gestion du dossier patient assure la gouvernance du processus. Les rôles et responsabilités des
professionnels sont définis par des lettres de mission. Les habilitations des professionnels autorisant l'accès aux
différentes applications contenant les informations des patients sont définies en fonction de leur profil. L'accès du
patient à son dossier est organisé. Le dossier patient est organisé par 2 volets. Les ressources humaines sont
prévues pour le dossier informatisé et sa maintenance et pour le dossier papier. Il existe un plan de formation et
d'accompagnement du personnel à l'utilisation du logiciel de dossier patient informatisé. Les ressources
documentaires existent sur les règles de tenue et d'accès au dossier patient, elle sont validées et disponibles sur
intranet. Un fonctionnement en mode dégradé est prévu en cas de panne informatique. Les personnels disposent de
ressources matérielles informatiques ou papier dans les services leur permettant de tracer leurs interventions. Il
existe 2 solutions de dossier patient informatisé déployés : l'un aux urgences et l'autre dans les autres services. Une
autre application (serveur CRH) permet la consultation en ligne des CRH des différents service de l'ES. Une autre
application (serveur CRH) permet la consultation en ligne des CRH des différents service de l'établissement.
Toutefois, l'organisation prévue par l'établissement ne permet pas un accès rapide aux informations nécessaires à la
prise en charge. En effet, le logiciel utilisé dans les services et celui utilisé aux urgences ne sont pas interfaçables
ce qui rend complexe la transmission des informations et ne permet pas toujours d'accéder, en temps utiles, aux
informations nécessaires à la continuité de la prise en charge. Par ailleurs, le dossier papier du patient n'est pas
unique. Chaque service dispose de son propre dossier, archivé pour les plus récent au secrétariat du service,
pendant des délais variables puis dans deux sites d'archivage à plus long termes : un archivage "central" au centre
de gérontologie et un autre en psychiatrie. L'archivage centralisé ne rassemble pas les dossiers du même patient,
mais l'archive selon le service où il a été hospitalisé. Un patient peut donc avoir plusieurs dossiers archivés dans
différents endroits des archives centralisées si il a eu des séjours dans différents services. Le système d'archivage
rend difficile l'accès à l'ensemble des informations de tous les dossiers du patient. La multiplicité potentielle des
dossiers patient rend complexe l'exhaustivité de la recherche des éléments médicaux concernant un patient .
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
L'encadrement de chaque secteur a identifié son plan d'action et dispose d'un tableau de bord comprenant les
indicateurs IQSS, les FEI, les EPP, et les quick audits réalisés dans leur secteur.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les ressources sont en adéquation avec les besoins définis selon la politique arrêtée par l'établissement. Les
professionnels en poste sont formés et accompagnés, en particulier pour l'utilisation des moyens informatiques. Un
accompagnement spécifique est prévu pour les nouveaux arrivants. Les procédures sont disponibles et utilisé par le
personnel. Des documents d'information sont mis à disposition des patients. Les outils papier et informatique,
permettent de créer et tracer les éléments constitutifs de la prise en charge du patient. Des locaux d'archivage
existent à deux endroits dans l'établissement. Ils sont sécurisés.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Les éléments constitutifs de la prise en charge ne sont pas toujours retrouvés dans les dossiers. En effet,
l'identification du patient n'est pas toujours présente sur les pièces du dossier. Lors de l'audit de processus, sur
l'observation médicale de plusieurs dossiers, aussi bien en médecine qu'en gériatrie, seule la première page est
identifiée. Par ailleurs, le suivi somatique, l'évaluation du risque suicidaire, et l'évaluation de la douleur ne sont pas
toujours tracés. Le dossier patient ne contient pas la traçabilité du consentement du patient pour une transfusion.
Les informations nécessaires à la continuité de la prise en charge sont transmises aux professionnels d'aval dans
les règles de la confidentialité. L'accès du patient à son dossier est assuré dans les délais définis par la
réglementation.
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C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés. Le
CH Vendôme évalue la gestion du dossier patient, avec un tableau de bord intégrant des indicateurs nationaux, le
recueil des FEI, les résultats des audits ciblés.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
L'établissement a identifié et apporté une action correctrice pour améliorer la tenue du dossier au regard des
résultats de l'indicateur IPAQSS "délai d'envoi du copte-rendu" en MCO en baisse en 2014. Toutefois, il n'existe pas
de dispositif structuré d'amélioration. En effet, les éléments significatifs du tableau de bord ne font pas toujours
l'objet d'un plan d'amélioration et de réévaluation. Les actions d’amélioration mises en œuvre ne sont pas toutes
intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.
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MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'une
politique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visant
la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, par
une approche concertée et pluridisciplinaire.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
28
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b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
La stratégie du Centre hospitalier de Vendôme en matière de management de la prise en charge médicamenteuse
est présentée dans le projet d’Établissement. Le bilan du projet 2011-2015 a été réalisé et de nouvelles priorités
sont en cours de définition dans un projet 2016-2020. Ces priorités sont en cohérence avec le contrat de bon usage
du médicament (CBU) établi avec l'ARS pour la période 2014-2018. Une première analyse de risques réalisée en
2015 met en évidence 5 risques prioritaires. Par ailleurs, le Compte Qualité de l’établissement met en évidence 28
risques hiérarchisés et regroupés en 6 familles. Le programme d'amélioration de la qualité propre au circuit du
médicament planifie plus de 50 actions d'évaluation, d’amélioration ou de communication. Deux de ces actions
concernent spécifiquement la prise en charge médicamenteuse du sujet âgé. Les priorités sont présentées et
validées par les instances de l'établissement notamment le COMEDIM et la CME. Par ailleurs, une modélisation du
processus "management de la prise en charge médicamenteuse" a été réalisée.
ORGANISATION INTERNE
L'établissement a défini les responsabilités en matière d'organisation interne de la pharmacie (PUI), de pilotage du
COMEDIM et de responsabilité du système de management de la sécurité du médicament. Les fiches de missions
sont formalisées, un organigramme de la PUI est établi, les fiches de postes des professionnels sont disponibles.
Les préparateurs en pharmacie hospitalière (PPH) sont les référents des différents services cliniques. Un dispositif
d'astreinte pharmaceutique permet d'assurer la continuité de fonctionnement et de répondre aux besoins
thérapeutiques urgents. Les formations internes à la PUI sont planifiées dans le plan de formation de l’établissement
comme par exemple pour la reconstitution des cytostatiques. Les formations destinées aux équipes cliniques sont
planifiées et organisées en interne.
La gestion documentaire est maitrisée et repose sur l'usage d'un logiciel de gestion des documents(GED). Les
règles de prescription et d'administration sont formalisées et à la disposition des professionnels. L'informatisation du
circuit du médicament couvre la majeure partie de l’établissement à l'exception notable du secteur des urgences
(SAU et UHCD), ce dispositif permet l'expression des avis pharmaceutiques. La gestion des armoires à pharmacie
dans la plupart des services est assumée par les professionnels de la PUI sur la base d'une rotation des armoires
entre la PUI et les salles de soins. Les interfaces entre PUI et secteurs d'activités cliniques sont organisés, les liens
sont également établis avec le laboratoire d'analyse médicale notamment pour les problématiques relevant de
l’infectiologie. Les approvisionnements en médicaments et en dispositifs médicaux stériles sont organisés et
permettent la continuité du fonctionnement. Les médicaments à risques (never events) ont été identifiés, les
professionnels sont sensibilisés à leur bon usage.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs ne sont pas établis en déclinaison de la démarche
institutionnelle. En effet, le plan d’amélioration de la prise en charge médicamenteuse n'est pas décliné en plan
d'action par secteur d'activités cliniques. Les contrats de pole ne fixe pas de priorités en matière de sécurisation de
la prise en charge médicamenteuse. L'encadrement des unités de soins et les professionnels médicaux rencontrés
par les experts visiteurs sont sensibilisés sur les priorités de l'établissement en matière de sécurité de la prise en
charge médicamenteuse notamment en matière d'usage des médicaments à risques ou d'information du patient. Le
dispositif de déclaration des événements indésirables est connu et utilisé pour les dysfonctionnements liés à la prise
en charge médicamenteuse. Le cas échéant, des analyses des causes profondes sont réalisées, les professionnels
y sont associés. Des audits annuels dit « visites de service » sont réalisés annuellement par la PUI afin de s'assurer
de la bonne tenue des stocks de médicament.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les compétences des professionnels dans le domaine du médicament sont évaluées et ajustées notamment dans le
domaine des thérapeutiques cytostatiques pour les préparateurs en pharmacie hospitalière et pour les IDE en
hôpital de jour. La documentation relative au médicament est accessible sur la GED et connue des professionnels.
Les armoires à pharmacie sont organisées sous une forme normalisée. Les modalités de reconstitution des
médicaments anti-cancéreux ne sont pas conformes aux bonnes pratiques de pharmacie hospitalière. L'isolateur
utilisé afin de reconstituer les cytostatiques est installé dans un local (URC) ne répondant pas aux exigences d'une
zone à atmosphère contrôlée (ZAC) : absence de surpression, absence de sas d'entrée, murs et plafond non
lessivables.
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DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Les règles de prescription et d'administration du traitement médicamenteux du patient sont mises en œuvre dans le
respect des bonnes pratiques, elles permettent la continuité du traitement. Les observations des experts visiteurs
dans ce domaine confirment les résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins. Les pratiques
spécifiques pour l'administration des médicaments des personnes âgées sont mises en œuvre notamment
l’écrasement de certains médicaments. Le développement de l'analyse pharmaceutique est engagée. Toutefois,
l'analyse pharmaceutique reste partielle. En effet, le secteur des urgences fonctionne notamment avec un dossier
informatisé spécifique ne permettant la vision d’un pharmacien sur les thérapeutiques prescrites. Par ailleurs, les
informations cliniques actualisées ne sont pas accessible pour le pharmacien à partir du logiciel de prescription ce
qui limite la portée de l'analyse pharmaceutique. Enfin, la démarche de conciliation médicamenteuse n'est pas
initiée. Les modalités de transports et de stockage des médicaments sont adaptées. Toutefois, le rangement des
armoires à pharmacie n'est pas conforme aux bonnes pratiques. En effet, les modalités de rangement n'utilisent pas
la dénomination commune internationale (DCI). les armoires sont rangées par nom de spécialités ce qui n'est pas
conforme a l’arrêté du 6 avril 2011 relatif à la sécurité de la prise en charge médicamenteuse. La gestion du
traitement personnel du patient est effective notamment dans les secteurs ambulatoires. Des actions sont conduites
afin d’améliorer l'information du patient sur son traitement. Le COMEDIM est actif, il se réunie au moins 3 fois par an
et produit un bulletin d'information à destination des professionnels.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
Un dispositif complet d’évaluation est en place depuis plusieurs années, il repose sur des suivis réguliers
d’indicateurs et sur des audits régulièrement réalisés notamment sur la prescription médicamenteuse du sujet âgé
ou sur le traitement du cancer. La mise en œuvre du contrat de bon usage du médicament est suivie annuellement
sur la base d'un tableau de bord permettant la comparaison de l’établissement avec une base de données
régionale. Le bilan du COMEDIM est présenté chaque année devant la CME.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Des actions d’amélioration sont conduites en relation avec les audits réalisés. On peut citer pour les plus récentes,
la mise en place d’écraseur à médicaments ou la réalisation d'une "chambre des erreurs" dans le cadre de la
semaine de sécurité des patients. La communication est organisée avec pour cibles les instances et les
professionnels. Le bulletin du COMEDIM, le journal interne et des affiches sont les vecteurs principaux de cette
communication. Toutefois, l'établissement ne conduit pas d'action d'amélioration sur les risques prioritaires. En effet,
la non-conformité de l'URC a été mise en évidence dans un rapport de la DRASS dès 2006. L'ARS a rappelé cette
obligation à l'établissement en 2010 pour une mise en conformité sous 1 an sans que la mise aux normes n'ait été
réalisée. De plus, les prélèvements réalisés en dehors de l'isolateur mettent en évidence des situations ponctuelles
de colonisations bactériennes et fongiques supérieures aux valeurs attendues. Le projet du pôle pharmacie pour la
période 2016-2020 prévoit dans sa fiche action n°1 la mise aux normes de l’URC dans le cadre d’une relocalisation
complète de la pharmacie cependant ce projet n’est pas conforté à ce jour.
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PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que le service des urgences, partie prenante des réseaux
d'urgences du territoire de santé, a défini une organisation qui grarantit une réponse réactive et adaptée aux
besoins de soins immédiats susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel. L'organisation doit
intégrer la mise en place de filières adaptées à certaines pathologies ou populations et intégrer la formalisation
de la contribution des différents services concernés à la prise en charge des urgences et à l'accueil des patients
dans le cadre d'une hospitalisation.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
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b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
Le service des urgences et des soins non programmés dispose d'une autorisation d'activité pour la prise en charge
des patients accueillis dans la structure des urgences (SU), pour la prise en charge de patients par le service
mobile d'urgence et de réanimation (SMUR) qui fonctionne en continu et d'une unité d’hébergement de courte durée
(UHCD). Une unité de soins continus est associée au service des urgences. Le SU est intégré au réseau des
urgences de la région Centre Val de Loire. La stratégie de maitrise des risques est réalisée et est définie dans un
document interne intitulé "PAQSS, patient traceur". L'identification des besoins a été réalisée à partir de l'analyse
des événements indésirables (EI) et d'une cartographie des risques. La hiérarchisation des risques a mis en
évidence les priorités, déclinées dans un programme d'action présenté en visite. Le programme en lien avec le
contexte du SU, comporte un échéancier, l'identification des responsables et des objectifs sur l'adaptation des
organisations.
ORGANISATION INTERNE
Le pilotage de la démarche qualité gestion des risques est réalisé conjointement par le médecin responsable, les
cadres de santé du SU et de l'UHCD. Les responsables sont membres et participent pour certains au réseau des
urgences de la région Centre-Val de Loire. Le SU accueille des patients vulnérables, porteurs de handicaps, de
maladies chroniques, des patients âgés, des patients démunis, des enfants et des adolescents. Le SU a défini le
circuit des admissions en fonction du degré d'urgence et de la typologie des patients. Il a mis en place une filière
courte dite de consultation, une filière longue pour les hospitalisations. Une unité d’hébergement de courte durée est
adossée au secteur du SU (UHCD) pour réguler en partie, le flux de patients. L’organisation comporte un accueil
adapté des patients dits debout et couchés. Des mesures organisent la confidentialité de l’accueil des patients
arrivant en ambulance ou par les pompiers. Le circuit de déchoquage est différentié. Bien que les locaux ne
permettent pas un accueil différencié, des actions adaptées sont prévues pour l'accueil des enfants. La configuration
des locaux du SU et des circuits prend en compte les recommandations des sociétés savantes, la réglementation et
les besoins spécifiques. Les responsables médicaux du SU ont défini des filières spécifiques de prises en charge
avec les partenaires internes et externes et organisé le recours aux avis spécialisés. Une filière est en place avec le
CHRU de Tours. Une convention de transfert dans le service de réanimation du CH de Blois de patients du CHV a
été signée en 2007. Une convention existe également pour la prise en charge des urgences traumatiques. La
permanence des soins est organisée sur les différentes filières d'admission notamment pour la SMUR. L'UHCD est
séniorisée 24h sur 24. Les soignants sont polyvalents entre la filière courte, la filière longue, le déchoquage et
l'UHCD. En cas de tension, des recours sont organisés en interne. Le plan de formation du SU comporte des
actions sur les priorités comme, les urgences vitales, le consentement et l'information du patient, le droit du patient,
améliorer l'accueil dans les services, l'infirmier d'accueil et d'organisation. Des formations d'adaptation à l'emploi
sont définies pour maintenir le niveau de compétences attendues au poste. La formation des médecins est
organisée. Les modalités d'accueil des nouveaux arrivants comportent également un temps d’adaptation à l'emploi.
La gestion documentaire est organisée pour les différents types de prises en charge,aux plans médical, paramédical
et environnemental. Des protocoles relatifs aux filières de soins sont définis avec l’hôpital pivot, le réseau urgences
et les partenaires médicaux internes. Des procédures spécifiques sont également formalisées pour gérer les
situations de crise notamment pour le risque NRBC. Les protocoles de gestion du risque infectieux liés à
l'environnement couvrent les risques spécifiques du SU et il existe un programme de surveillance réalisé avec l'EOH
qui assure par ailleurs la veille sanitaire. Les équipements biomédicaux sont adaptés à la prise en charge. A côté
des équipements des salles de déchoquage, le SU dispose d'un chariot d'urgences vitales et d'un défibrillateur. La
gestion et la maintenance des DM est organisée entre les personnels du SU et le service biomédical. Le dossier
patient au SU est informatisé. L'établissement utilise un logiciel dédié adapté au fonctionnement interne du SU et de
l'UHCD. Une organisation définie le transfert des données avec les acteurs d'aval. Une procédure "recensement des
lits disponibles" définit les modalités de recueil du nombre de lits de court séjour disponibles.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Les cadres soignants et le responsable médical communiquent avec les équipes sur la politique de prise en charge
au SU et participent à l'appropriation d'une culture qualité gestion des risques. L'encadrement incitent les
professionnels à déclarer les EI et participent à leur rédaction avec les équipes pour impulser l'appropriation de la
méthode. L'encadrement s'implique dans le contrôle des bonnes pratiques, les cadres de santé réalisent des audits
flash en impliquant les équipes dans le recueil des données. Les
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procédures sont rédigées avec la participation des professionnels dont certains sont référents de thématiques et
inscrits dans les groupes de travail institutionnel. Le recueil des événements indésirables est effectif. L'analyse est
réalisée pour les événements retenus comme prioritaires ; c'est notamment le cas pour les situations d'agressivité
aux Urgences. L'établissement a présenté au cours de la visite un CREX conduit par l'encadrement et réalisé avec
les professionnels qui participent par ailleurs à des EPP institutionnelles.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
La gestion des compétences au niveau des personnels paramédicaux est adaptée aux besoins des postes de
travail. La polyvalence mise en place par l’encadrement permet en partie de répondre aux besoins en cas de
situation de tension. Les professionnels ont suivi des formations et notamment à l'accueil et à l'orientation des
patients. Les fiches techniques sont diffusées au personnel. Les fiches de poste et fiches de tâches définies dans
l'organisation des différents secteurs du pôle sont communiquées aux professionnels. La documentation du SU est
disponible à partir du logiciel institutionnel de gestion documentaire. Les équipements médicaux sont conformes aux
organisations prévues pour respecter les filières d'admissions et permettre la bonne gestion des activités et la
sécurité de la prise en charge. L'UHCD est fonctionnelle. Le tableau de présence et d'astreinte des acteurs internes
est à disposition du personnel. Le planning du service est disponible et prévoit les affectations par poste de travail.
Le logiciel dossier patient aux urgences permet au médecin de rédiger l'ensemble des certificats et des
ordonnances utiles. Toutefois, les locaux ne permettent pas toujours de respecter la confidentialité. En effet, il a été
constaté l'absence de confidentialité dans le box attente patients couchés. Par ailleurs, les outils mis à disposition
ne permettent pas toujours d'accéder aux informations de la prise en charge en temps utile. En effet, Le logiciel
utilisé par le service des urgences urgences n'est pas interfacé avec les autres applications utilisées dans
l'établissement. Les informations recueillies aux urgences sont éditées en mode dossier papier et suivent le patient
dans le service. Par ailleurs, les prescriptions réalisées aux urgences ne peuvent bénéficier d'une analyse
pharmaceutique, puisque le pharmacien n'accède pas aux prescriptions réalisées aux urgences.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
La recherche de lits est effective via des appels dans les services selon une périodicité définie. En cas de tension
une veille est mise en œuvre par l'encadrement, en particulier pour suivre le flux de patient du secteur
d’hébergement. En dernier recours le médecin peut déclencher le plan "afflux" et demander l'ouverture de lits
supplémentaires après autorisation du Directeur. Le courrier au médecin traitant est réalisé pour chaque sortie du
SU et de l'UHCD. Lors de transfert vers les établissements de recours ou d'aval, une photocopie du dossier papier
est transmise avec une fiche de liaison sur les soins en cours. La veille sanitaire sur les risques infectieux est
opérationnelle. Les conditions d’accueil des patients respectent les modalités prises pour l'orientation en fonction du
degré d'urgence. L'IOA est présente en journée sur les périodes précisées dans le règlement intérieur du service.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
Les responsables du SU assurent de façon régulière l’évaluation et la mise en œuvre du fonctionnement du service
sur la base d'outils identifiés. L'encadrement dispose de tableaux de bord sur des indicateurs quantitatifs et
qualitatifs. Les professionnels réalisent des audits flash sur certaines thématiques comme le dossier de soins,
l'identification patient, les médicaments, ce qui permet des comparaisons. Des actions d’amélioration sont mises en
œuvre au regard des résultats des évaluations.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.
Le SU a mis en place, par exemple, des mesures de traitement des risques suite aux actes de violence, identifié
dans le Compte-Qualité. Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer
d'éventuelles mesures complémentaires.Les actions de communication sont organisées périodiquement par les
cadres de santé. Lors des réunions, des informations sont données sur le suivi des actions en cours et sur les
indicateurs. Le tableau des indicateurs d'activité est affiché et commenté périodiquement.
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MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE
1. Caractérisation générale
L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »
vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche de
management de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :
les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et mises
en place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de la
réalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.
La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,
l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
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b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
Le CH de Vendôme réalise principalement des endoscopies bronchiques programmées à visée diagnostique.
L’établissement a réalisé un travail visant l'optimisation des circuits et la maitrise des risques en endoscopie
bronchique. Ce projet construit en associant les professionnels concernés, l’équipe d’hygiène et les responsables
techniques s'est appuyé sur différents audits internes et sur les résultats de la précédente certification. Il a permis de
concevoir une organisation de la prise en charge permettant de mieux maitriser les risques infectieux inhérents à
l'activité et d'améliorer les conditions d'accueil et de confidentialité. L'identification et la hiérarchisation des risques
ont été réalisées dans ce cadre : 8 risques prévalents ont été identifiés sur le Compte qualité du CH Vendôme. Il
existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et de
l’analyse des risques propres à l’établissement. Cette stratégie, validée par les instances concernées, est déclinée
dans un programme d’action formalisé et priorisé.
ORGANISATION INTERNE
L'établissement a établi une organisation formalisée pour piloter le processus. L'instance en charge du pilotage de la
qualité, le COQUAVIRIS, a été associée à la réalisation de ce projet. Un opérateur unique est en charge de cette
activité réalisée sur un plateau technique où sont également conduites d'autres prises en charge fonctionnelles
respiratoires. Les responsabilités médicales et paramédicales sont définies, des fiches de postes sont élaborées.
L’équipe opérationnelle d’hygiène est associée à la gestion des locaux, des équipements et à l’évaluation des
pratiques professionnelles. Les priorités de formation prennent en compte les besoins spécifiques du secteur et sont
cohérentes avec les risques identifiés (traitement des endoscopes et AFGSU), la documentation est organisée,
actualisée et disponible sur le logiciel de GED de l'établissement. Les modalités de traitement des endoscopes sont
formalisées en lien avec l’équipe opérationnelle d'hygiène. Les locaux sont neufs et adaptés à la réalisation des
activités dans de bonnes conditions de travail et de sécurité pour les patients et les professionnels. La maintenance
des équipements est organisée. Les circuits et les interfaces sont bien identifiés, principalement un circuit externe
reposant sur les médecins traitants et un circuit interne pour les patients hospitalisés en pneumologie.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
L'encadrement et les professionnels paramédicaux et administratifs ont été associés à la conception du nouveau
service et à mise en œuvre de la démarche qualité spécifique au secteur d’endoscopies bronchiques. Les
professionnels connaissent les risques principaux et le programme d’amélioration de la qualité. Les
dysfonctionnements font l'objet de déclarations d’événements indésirables. L’évaluation des activités et les contrôles
d’hygiène sont organisés. Les résultats sont portés à la connaissance des professionnels de terrain. Des actions
d'amélioration sont conduites comme, à titre d'exemple, l'actualisation du document d'information du patient ou
l’intégration de la check-list de sécurité au document de suivi de l'intervention.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les effectifs permettent la réalisation des activités. Les paramédicaux en charge du traitement des endoscopes ont
bénéficié d'une formation qualifiante et leurs pratiques sont suivies par l'équipe opérationnelle d'hygiène. La
documentation est actualisée et disponible. La maintenance et le contrôle des endoscopes sont archivés dans les
"cahiers de vie des endoscopes". Les conduites à tenir en cas d'urgences vitales sont connues et un chariot
d'urgence est entretenu et disponible. L'ergonomie des postes de travail est adaptée tant pour la réalisation des
examens que pour le traitement des endoscopes. Les équipements sont récents et entretenus. Le traitement des
endoscopes est réalisé en mode manuel sur une paillasse adaptée comprenant un bac aspiratif, les modalités de
stockage des endoscopes sont appropriées. Les équipements de protection individuelle des travailleurs sont
disponibles et utilisés.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Les pratiques professionnelles sont conformes aux règles de bonnes pratiques et aux organisations définies. La
traçabilité des actes et du traitement des endoscopes est réalisée et présente dans le dossier du patient. Les
procédures de traitement des endoscopes sont disponibles, connus et respectés. La check-list de sécurité du patient
est utilisée. Le dépistage des ATNC est réalisé, enregistré et archivé sur le plateau technique d’endoscopie.
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C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
Un dispositif d’évaluation est en place, il permet le suivi régulier de l’état bactériologique des endoscopes. Des
évaluations sont également réalisées sur l’hygiène des locaux et sur les pratiques professionnelles. Le dernier audit
de pratiques relatif à l'activité d'endoscopie date de mai 2015. Un suivi du volume d'activité est également réalisé.
L’évaluation des modalités de réalisation des endoscopies est à l'origine de la restructuration des locaux, de
l’évolution des pratiques et des modalités de traçabilité. En parallèle, les pratiques professionnelles ont été
repensées et formalisées permettant notamment de sécuriser les risques infectieux et hémorragiques.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.
Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats et actions est réalisée, en
interne comme en externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers.
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