la prise en charge de l`accident vasculaire cerebral en 10 points
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LA PRISE EN CHARGE DE L’ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL EN 10 POINTS Centre Hospitalier Georges Claudinon Préface Madame, Monsieur, Nous sommes heureux de vous présenter ce guide intitulé "Prise en charge de l’Accident Vasculaire Cérébral en 10 points" qui constitue un travail pluridisciplinaire, de collaboration de différents établissements du bassin de santé de St Etienne, et coordonné par l’Unité Mobile de Coordination des soins de suite. Ce travail, qui s’inscrit dans l’organisation progressive des filières de soins des AVC, vise à présenter en 10 item les tâches essentielles de soins, de surveillance, de pratiques de rééducation et réadaptation à la phase aiguë de l’AVC. Ces procédures de soins constituent une aide à la récupération, à la limitation des complications et à promouvoir précocement la meilleure réadaptation du patient présentant un AVC, dont le risque et la gravité du handicap résiduel est connu. Ce travail, diffusé sous forme de livret, doit bien sûr pouvoir constituer un guide des pratiques, un outil de surveillance et mais aussi d’information aux familles. Je remercie pour leur participation l’ensemble des personnels soignants, médecins, infirmières, aide-soignantes, kinésithérapeutes, ergothérapeutes,orthophonistes, diététiciennes, assistantes sociales, ainsi que les différents établissements pour la disponibilité offerte dans cette collaboration (Centre Médical de l’Argentière, Centre Médical des 7 collines, Centre Hospitalier de Montbrison, Centre Hospitalier du Chambon-Feugerolles, Centre Hospitalier de Firminy, Centre Hospitalier du Pays de Gier, Centre Hospitalo-Universitaire de Saint Etienne) et la ténacité du Docteur Bénédicte Lê-Quang à coordonner l’ensemble de ce travail. Docteur Paul CALMELS SOMMAIRE Item Titre Pages 1 Soins de base 2 Installation 2-5 3 Transferts 6-7 4 Aides techniques 8-9 5 Troubles urinaires & fécaux 6 Troubles de la déglutition 7 Troubles de la communication 14-15 8 Troubles visuels & héminégligence 16-17 9 Douleur, troubles cognitifs & comportementaux 18-19 10 Conseils aux familles *** Toute prise en charge doit tenir compte du niveau de vigilance du patient et de sa fatigabilité *** 1 10-12 13 20 SOINS DE BASE Hygiène & confort La toilette au lit Soins de bouche - utiliser un savon doux - rincer, sécher la peau par tamponnement - insister sur les plis interdigitaux (en particulier du côté atteint) ; couper les ongles (risque de plaies) - veiller à ce que la literie soit sèche, sans plis et sans miettes - ablation & nettoyage des prothèses dentaires - utiliser un produit adapté (prescription médicale) - accompagner le patient pour le lavage des dents NB : observation de certains troubles du comportement (cf. fiche) L’effleurage - manœuvre douce, lente, non appuyée, non douloureuse - réalisé à mains nues et sur peau saine et en l’absence de liquide biologique Habillage & deshabillage - utiliser des vêtements amples - commencer l’habillage par le côté hémiplégique - commencer le déshabillage par le côté sain RECOMMANDATIONS - contrôler la température de l’eau (risque de brûlures) - ne pas couper les ongles trop courts ATTENTION AUX FAUSSES ROUTES (ne pas trop imbiber les compresses) -Ne pas faire de frictions ou de massages intempestifs NE PAS TIRER SUR LE MEMBRE SUPERIEUR ATTEINT Surveillance Cutanée Paramètres vitaux Élimination urinaire & fécale - évaluation du RISQUE D’ESCARRE qui est plus élevé (échelles +++) - état cutané et points d’appui - sensibilité (chaud, froid, douleur) - installer le patient sur un support adapté (matelas & coussin de fauteuil) - changements de position -pouls, tension, température, conscience, fréquence respiratoire… - glycémie (dextro), prise de sang - prise de sang et perfusions à faire du côté sain ; éviter autant que possible de perfuser le côté hémiplégique Cf. Fiche 5 Attention aux rétentions urinaires et à la constipation Remarque : faire participer le patient aux soins selon son état de conscience (éducation) 1 INSTALLATION AU LIT Décubitus dorsal RECOMMANDATIONS - relever légèrement la tête du lit - placer 1 coussin sous la tête & l’épaule atteinte ; la tête doit être droite et en légère flexion - placer 1 coussin sous le bras atteint, en déclive, la main posée à plat - placer un arceau pour enlever le poids des couvertures sur les pieds (éviter la position équin) Décubitus Latéral côté sain - plier le membre inférieur atteint ; mettre le membre supérieur atteint en avant du tronc - tourner le patient en plaçant une main derrière l’omoplate et l’autre sous le pli des fesses - placer 1 coussin sous la jambe atteinte, 1 sous le bras atteint et 1 dans le dos pour la stabilité Décubitus Latéral côté atteint - placer le membre supérieur atteint en abduction (45°) - demander au patient de plier le membre inférieur sain et d’aller chercher la barrière du lit avec sa main - placer 1 coussin sous la jambe saine (hanche & genou fléchis), 1 sous le bras atteint (paume vars le plafond) et 1 dans le dos pour la stabilité - en l’absence de coussins, utiliser des couvertures enroulées ou mieux, des mousses confectionnées par les kinésithérapeutes ou les ergothérapeutes NE PAS TIRER SUR LE MEMBRE SUPERIEUR ATTEINT - ne pas mettre de coussin sous le genou 2 Réhaussement - tête de lit à plat, lit en déclive si possible - retirer les coussins demander au patient d’attraper la potence et de plier le membre inférieur sain - se placer du côté hémiplégique, mettre le membre supérieur atteint sur l’abdomen de patient; glisser une main au niveau de l’omoplate, et l’autre sous le pli de la fesse - demander au patient de regarder son ventre et effectuer le rehaussement - remettre les coussins, relever la tête du lit et replacer les objets usuels à portée de main Passage du bassin - mettre la tête de lit à plat - plier les membres inférieurs - demander au patient d’appuyer sur le coude et sur le talon sains - aide pour soulever le bassin et maintenir le membre inférieur atteint RECOMMANDATIONS pour le confort du patient, la tête du lit peut être relevée une fois le bassin placé NE PAS TIRER SUR LE MEMBRE SUPERIEUR ATTEINT NE PAS PRENDRE PAR L’EPAULE 3 INSTALLATION AU FAUTEUIL D’UN PATIENT HÉMIPLÉGIQUE Sur fauteuil roulant Cale tronc et coussin de dossier ergonomique (maintien du tronc en bonne position) Membres supérieurs Épaules à même hauteur Bras en déclive sur coussin ou mousse de positionnement (évite les oedèmes et les positions vicieuses) Bras dans le champ visuel du patient Autre maintien du bras mise en place d’une écharpe accoudoirs adaptés réglables en hauteur (sur fauteuil de chambre comme sur fauteuil roulant) / Eviter bras dans le vide ! Tronc Mettre coussin coté paralysé (pour éviter les chutes latérales) Dossier incliné à +/- 120° Membres inférieurs Angle hanche -cuisse +/- 90° (aucune compression au niveau des cuisses) Réglage hauteur du repose- pied ou des cales pieds de fauteuil roulant (repère cuisses à l’horizontale) / Éviter pieds dans le vide ! Bassin Fesses centrées au fond du fauteuil Coussin anti-escarre (butée d’abduction si tendance à glisser) Mise en place d’une ceinture de contention (sur prescription médicale) 4 SOUTIEN DU MEMBRE SUPERIEUR ATTEINT EN POSITION VERTICALE RECOMMANDATIONS Echarpe "simple" de soutien d’épaule (exemple à gauche) - mettre une ECHARPE DE SOUTIEN du membre supérieur atteint dès le passage en position assise (fabriquée avec du jersey tubulaire ou commercialisée) - mettre 1 coussin côté atteint si le patient a tendance à glisser de ce côté - installer les OBJETS USUELS A PROXIMITE : ADAPTABLE Echarpe commercialisée de soutien d’épaule (exemple à droite) SONNETTE TELEPHONE BOISSON URINAL NE PAS TIRER SUR LE MEMBRE SUPERIEUR ATTEINT 5 TRANSFERTS COUCHE → ASSIS ASSIS → COUCHE ASSIS → ASSIS RECOMMANDATIONS : préparer l’environnement ; assurer de bonnes prises ; prévenir le patient et lui demander de participer ; lever la tête du lit ; pivoter côté hémiplégique (couché assis) – côté sain (assis couché) ; mettre une écharpe de soutien du membre supérieur atteint (demander au kiné +++) ; mettre une contention aux membres inférieurs (sur prescription médicale) POUR VOUS : respecter les consignes de manutention* SI VOUS ETES 2 : le 2ème soignant aide sans tirer ni gêner * des cours de manutention sont disponibles au sein de votre établissement (Fiche complémentaire sur site Internet) 6 ASSIS → SEMI-DEBOUT (change) ASSIS → DEBOUT & AIDE A LA MARCHE REHAUSSEMENT ASSIS RECOMMANDATIONS : préparer l’environnement ; assurer de bonnes prises ; prévenir le patient et lui demander de participer ; mettre une écharpe de soutien du membre supérieur atteint (demander au kiné +++) ; mettre une contention aux membres inférieurs (sur prescription médicale) ; prévoir un chaussage adapté (plat, maintien de la cheville) POUR VOUS : respecter les consignes de manutention* SI VOUS ETES 2 : le 2ème soignant aide sans tirer ni gêner * des cours de manutention sont disponibles au sein de votre établissement (Fiche complémentaire sur site Internet) 7 AIDES TECHNIQUES Elles sont une aide et non une compensation. Il est donc indispensable d’en évaluer le besoin et l’intérêt, de l’essayer en situation et d’en expliquer l’utilisation TOILETTE - HABILLAGE RECOMMANDATIONS - Chaise garde robe (chaise pot) pour émission des selles et des urines, pour accompagner le patient au lavabo ou à la douche +++ attention, mettre les freins +++ - utiliser un porte-urinal - Stimuler le patient au maximum pour la toilette et l’habillage : commencer l’habillage par le côté hémiplégique commencer le déshabillage par le côté sain NE PAS TIRER SUR LE MEMBRE SUPERIEUR ATTEINT REPAS - utiliser de vêtements amples, faciles à manipuler d’une seule main. +++ VEILLER A UNE BONNE INSTALLATION +++ Set antidérapant Rebord d’assiette Pour éviter l’assiette de glisser Pour aider à ramasser les aliments dans l’assiette Si vous n’en avez pas, remplacer par un tissu légèrement humide Si vous n’en avez pas, remplacer par une assiette creuse Astuces pour manger seul Placer le pot de yaourt dans un verre ou verser son contenu dans une coupelle 8 RECOMMANDATIONS FAUTEUIL ROULANT Confort Surbaissé - risque de chute : ceinture pelvienne, harnais ou tablette (sur prescription médicale) - coussin en fonction de l’état cutané (à évaluer) Dossier & assise inclinable DEAMBULATION Canne canadienne ou canne tripode Le cale pied côté sain doit être relevé pour que le patient puisse se déplacer - appeler le kiné ou l’ergothérapeute pour régler le fauteuil +++ l’écharpe de soutien du membre supérieur est indispensable +++ Attelle releveur Chaussures adaptées CHAUSSURES FERMEES ou PANTOUFLES PRENANT LE TALON ET LA CHEVILLE PAS DE MULES NI DE CLAQUETTES Les aides techniques, ce n’est pas automatique Cependant, si elles sont prescrites, il faut - Vérifier leur bonne mise en place quotidienne - Stimuler du patient à les utiliser - Eduquer les proches 9 TROUBLES URINAIRES Évaluation clinique & calendrier mictionnel RECOMMANDATIONS Par les médecins & les soignants, selon la vigilance du patient : - palpation abdominale (globe) - surveillance de la douleur, d’une agitation - surveillance de la fréquence, la quantité de la miction et la couleur (bandelette urinaire +/- ECBU) ; noter si elle est spontanée et complète - Evaluer et noter les transmissions à chaque poste - se renseigner sur le degré de continence antérieur et les antécédents urologiques - NE PAS METTRE DE SONDE A DEMEURE SYSTEMATIQUE s’il n’y a pas de rétention urinaire (sauf prescription médicale de surveillance de la diurèse chez un patient incontinent par exemple) - NE PAS METTRE DE PROTECTION sans vérifier s’il y a une rétention ou une incontinence Eliminer un résidu post-mictionnel (RPM) - mesure par hétérosondage évacuateur post-mictionnel -ASP - estimation du résidu par bladder scan* -réalisation d’un sondage évacuateur si résidu ≥ 400 ml - rechercher une nycturie (diurèse nocturne > diurèse de jour) -vérifier l’absence de contre-indication avant la réalisation du sondage évacuateur (prothèse urétrale ou antécédents de plaie de l’urètre) - mesurer le résidu directement par sondage si par de bladder scan* à disposition * Bladder scan : appareil d’écho portatif Différentes situations rencontrées 1 2 3 4 5 Fuites urinaires oui oui +/- oui ? Résidus post-mictionnels non non oui, ou besoin non perçu non oui Patient vigilant oui oui oui non non Lever autorisé et réalisable non oui oui non non Cf verso pour la conduite à tenir et les recommandations 10 TABLEAU DECISIONNEL Cas Conduite à Tenir RECOMMANDATIONS 1 - bonne hydratation (per os si pas de troubles de déglutition ; IV ou SC sinon) - éliminer des épines irritatives* - stimuler en proposant le bassin ou l’urinal (soignants et rééducateurs) - établir un calendrier mictionnel jour et nuit (impliquer l’équipe de nuit si nycturie) - mettre en place une protection légère (alèse ou couche anatomique) - ne pas dire au patient qu’il peut uriner dans sa protection - éviter de mettre un change complet en systématique - ne pas prescrire d’anticholinergique trop tôt 2 - favoriser la station assise pour favoriser l’élimination- accompagner le patient systématiquement sur la chaise pot ou aux WC, le jour comme la nuit - voir avec les ergo/ortho pour adapter les moyens d’appel - prévenir la famille que le transfert doit se faire en sécurité - respecter la fatigue (urinal ou bassin) 3 - bonne hydratation (per os si pas de troubles de déglutition ; IV ou SC sinon) - éliminer des épines irritatives*, les médicaments favorisant la rétention, un obstacle urologique - installation du patient sur la chaise pot, les WC ou bassin, urinal pour stimuler la miction, essayer de faire repérer une sensation de besoin et toujours vérifier par bladder scan** et d’hétérosondages - éviter les sondes non lubrifiées pour les sondages - surveillance des selles : si constipation, prévoir la prescription d’un grand lavement 4 - continuer la surveillance de l’évacuation urinaire (sondage ou bladder scan**) - choix d’un change complet (taille ?) ou d’un étui pénien selon la tolérance cutanée - surveiller l’indice de saturation, changer la protection le plus souvent possible - faire une petite toilette et des soins préventifs d’escarre avant de remettre un nouveau change 5 - pose d’une sonde à demeure (respect du système clos ; charrière adaptée au méat) - surveillance de la couleur des urines et de la diurèse- effectuer une toilette périnéale 2 x/jour - bonne hydratation (per os, IV ou SC) - éviter de couder la sonde et la traction lors des transferts : la fixer sur la cuisse (♀), sur l’abdomen (♂) - toujours mettre le sac en déclive * Epines irritatives : constipation, fécalome (ASP), hémorroïdes, infection urinaire (bandelette urinaire) ** Bladder scan : appareil d’écho portatif 11 TROUBLES FECAUX Situation Evaluation clinique RECOMMANDATIONS Patient vigilant - rythme des selles et dernière selle - habitudes alimentaires - douleur abdominale spontanée ou à la palpation - agitation, comportement inhabituel- nausées sans troubles de déglutition - toucher rectal, ASP*, iono ATTENTION AUX DIFFICULTES PSYCHOLOGIQUES INDUITES PAR CES TROUBLES & LEURS TRAITEMENTS - prévention et traitement des troubles hydro-électrolytiques - donner un jus de fruits à jeun puis installer le patient sur le bassin ; régime riche en fibres sauf contre-indication - prescription de laxatifs osmotiques - installation sur les WC dès que possible - utilisation de suppositoires déclencheurs du réflexe avant les lavements (petits puis grands si nécessaire) - massage abdominal par le kiné (sauf contre-indication) Patient non vigilant IDEM IDEM + prescription d’une hydratation IV ou SC et d’un traitement favorisant le transit Incontinence fécale - éliminer une fausse diarrhée (constipation ou fécalome → ASP*) - coproculture en cas de diarrhée, et évaluation de la fréquence des selles - vérifier le tonus du sphincter anal (toucher rectal) - éviter l’érythème fessier en cas de diarrhée (soins hygiène) - éviter les anti-diarrhéiques sans bilan préalable - mettre en place un collecteur fécal ou une protection adaptée et changée fréquemment (risque d’escarre) - ne pas prescrire d’obturateurs anaux trop tôt ASP : Abdomen Sans Préparation 12 TROUBLES DE LA DEGLUTITION Phase initiale RECOMMANDATIONS - le patient est laissé à jeun strict en attendant l’examen médical, installé en décubitus dorsal, buste incliné à 30° - l’examen médical initial dépiste les facteurs contre-indiquant l’alimentation (troubles respiratoires, de la vigilance…) ou préconise de laisser le patient à jeun pour la réalisation de certains examens LA REPRISE ALIMENTAIRE N’EST JAMAIS UNE URGENCE L’évaluation de la déglutition - le patient doit être vigilant et le matériel d’aspiration à disposition - l’évaluateur doit être une personne formée (IDE, kiné, ortho, médecin…) et doit utiliser un test validé* (qui n’est pas un essai alimentaire !!!) Soit la contre-indication d’alimentation se poursuit : discuter de la pose d’une Sonde NasoGastrique (SNG) Soit la réalimentation est autorisée et doit être adaptée & prudente (risques de fausses routes)* La réalimentation* rôle des soignants : - maintien d’un bon état bucco-dentaire - installation du patient selon ses possibilités motrices et sensorielles (disposition des aliments, aides techniques…) - éviter les sollicitations pouvant perturber le patient (télévision, conversations intempestives…) - si le patient ne peut manger seul : installation face à face privilégiant l’évaluation de la déglutition en situation réelle, du temps de prise de repas, ainsi que le contact et la relation interhumaine ; s’assurer qu’une bouchée est bien déglutie avant de passer à la suivante - évaluation du temps de repas nécessaire et de la motivation du patient (éviter le découragement dû à un temps de repas exagérément long : se poser la question d’une gastrostomie, n’excluant pas une alimentation per os associée) rôle de l’orthophoniste : consignes de nature, texture, température, saveur des aliments liquides et solides, d’installation et de posture ; rééducation proprement dite rôle de la diététicienne : commande des aliments, adaptation des boissons selon des protocoles précis et écrits établir des fiches pour chaque patient : fiche alimentaire : aliments interdits ou à adapter fiche de conduite à tenir en cas de fausse route majeure fiche de transmission des consignes pour l’entourage du patient, par exemple à afficher dans la chambre (pour ne pas mettre en danger le patient en dehors des repas adaptés et/ou surveillés) éducation du patient et de son entourage sur les risques des fausses routes et sur les objectifs de la prise en charge transmission des consignes lors des changements de service *Cf. fiche complémentaire sur site Internet 13 TROUBLES DE LA COMMUNICATION L’aphasie RECOMMANDATIONS L’aphasie est un trouble du langage affectant l’expression et/ou la compréhension, à l’oral et/ou à l’écrit POUR COMMUNIQUER au mieux avec un patient aphasique : - parler au patient ! les capacités intellectuelles sont intactes, le patient ne doit pas être laissé de côté pendant les soins. - utiliser des phrases courtes, simples et des questions fermées (auxquelles le patient peut répondre par oui ou non, même d’un signe de tête) - Ne pas hausser la voix ! le patient aphasique n’est pas sourd - Exagérer si besoin la gestuelle naturelle, les mimiques, le contact visuel (= aspects non verbaux du langage très bien compris par le patient aphasique) - utiliser un support de communication adapté après concertation avec les médecins et les orthophonistes (pictogrammes, photos, classeur de communication) - interpréter avec prudence les réponses d’un patient aphasique en fonction du contexte, de la gestuelle, des mimiques… risque de réponses inappropriées (dire oui pour non) et de réponses répétitives (toujours le même mot : c’est une stéréotypie) - si le patient ne comprend pas, essayer de répéter d’une autre manière - laisser au patient le temps de sa réponse - un patient aphasique est fatigable ; il n’a pas les mêmes facultés le soir que le matin - afin de faciliter l’interprétation de certaines demandes, il faut connaître le contexte social, familial du patient, ses goûts, ses loisirs… NE PAS PARLER A PLUSIEURS autour du patient SUPPRIMER LES INTERFERENCES (télévision, bruits…) - ne pas essayer des moyens de communication inadaptés qui mettent le patient en échec (par ex. une ardoise, s’il n’est plus capable d’écrire) - ne pas faire croire au patient que ce qu’il a dit a été compris si ce n’est pas le cas - en cas d’énervement, le calmer, essayer de canaliser son langage, et de le faire s’exprimer différemment 14 La dysarthrie La dysarthrie est un trouble moteur de la parole (élocution) mais le patient garde toutes ses facultés d’élaboration et de compréhension du langage. Pour communiquer au mieux avec un patient dysarthrique, il faut trouver le meilleur support de communication, en attendant que les troubles s’améliorent (rééducation par l’orthophoniste) - l’utilisation, par le patient, d’un support écrit (ardoise magique, calepin, abécédaire) est possible, en fonction bien sur des troubles moteurs qui peuvent être associés - à l’oral, ne pas hésiter à faire répéter calmement si l’on n’a pas compris ses paroles. Si cette situation crée une irritabilité chez le patient, dédramatiser en passant au support écrit. Rôle de l’orthophoniste - évaluer les capacités de langage et de communication (bilan orthophonique) - proposer une prise en charge rééducative - de proposer au patient, à l’entourage et à l’équipe soignante des aides à la communication selon les possibilités du patient, dès que possible. 15 TROUBLES VISUELS ET HEMINEGLIGENCE Troubles visuels - hémianopsie latérale homonyme : amputation du champ visuel (le patient est “aveugle” du côté malade, droit ou gauche) ; il a conscience de ce trouble et pourra compenser en tournant la tête - diplopie binoculaire : vision double corrigée par la fermeture d’un œil ; cache alterné (confort du patient) Héminégligence Ignorance ou méconnaissance des perceptions et des stimulations de l’espace gauche, sans conscience du trouble Exemples : le patient hémiplégique gauche ajuste mal ses vêtements ; sous-utilise son bras même s’il y a une récupération motrice ; lors des déplacements, il dévie du côté gauche et se heurte aux objets et obstacles (murs, portes, chariots de soins, autres personnes…) RECOMMANDATIONS - lors de la toilette : se placer du côté atteint ; si le patient peut participer, placer les affaires de toilette du côté sain ; vérifier qu’il ait effectué sa toilette en totalité - lors des repas : annoncer le menu en montrant chaque plat excentrer le plateau peut aider le patient à le percevoir dans sa totalité plateau servi plateau perçu par un patient héminégligent S’assurer qu’aucun plat n’ait été laissé de côté involontairement. 16 HEMINEGLIGENCE : RECOMMANDATIONS - modifier l’environnement : placer les objets importants (sonnette, boisson, téléphone, urinal, calendrier…) du côté sain les objets stimulants (radio, télévision…) du côté atteint -se placer du côté sain pour capter son attention -se déplacer dans le champ visuel atteint pour le stimuler -si possible, la porte de la chambre doit être du côté sain 17 DOULEUR, TROUBLES COGNITIFS ET COMPORTEMENTAUX Observation du patient RECOMMANDATIONS LA DOULEUR - plainte ou gémissement, mimique, attitude corporelle (repli, soutien du membre supérieur hémiplégique, crispation), agitation - lors des contacts physiques pour les mobilisations, les transferts ou la toilette : réaction de retrait, de protection, d’opposition à un soin, expression d’une douleur à la mobilisation d’un membre, agressivité… -évaluer la douleur régulièrement (échelle EVA ou autres*…), pour apprécier l’efficacité des traitements entrepris - veiller à installer le patient confortablement, à le mobiliser avec précaution Cf. Item 1 et 2 * ECPA ou DOLOPUS TROUBLES DE L’HUMEUR ≠ de la labilité émotionnelle caractérisée par des changements rapides de l’humeur (passage du rire aux larmes, rires explosifs inadaptés...). - attitude spontanée de repli, apathie, absence de motivation, de coopération - agitation, idées noires exprimées, anxiété, pleurs, rires inappropriés - trouble du sommeil, appétit - aggravation inexpliquée, régression - se renseigner sur le caractère du patient avant l’AVC - être disponible en particulier à l’occasion des soins techniques - éviter les mises en situation d’échec - valoriser le patient vis à vis de ses capacités restantes - ne pas être surprotecteur ni intrusif TROUBLES DE LA MEMOIRE ET DE L’ORIENTATION TEMPORO-SPATIALE - oubli rapide des consignes et des informations avec nécessité de les répéter - perte des repères dans la journée- non reconnaissance des intervenants voire de l’entourage - perte de certains événements autobiographiques (souvent les plus récents) ou de leur chronologie - se présenter au patient à chaque intervention - placer ses affaires toujours au même endroit - donner des informations et consignes courtes et simples ; les lui faire reformuler - le replacer dans la réalité en cas de discours inapproprié - l’aider à se repérer dans le temps et l’espace (montre, réveil, éphéméride, photographies de la famille…) Dans tous les cas : signifier au patient que le problème est reconnu et pris en compte ; rassurer la famille et informer sur les conduites à tenir ; informer les autres membres de l’équipe pour adopter une attitude cohérente et consensuelle; solliciter l’avis médical 18 DOULEUR, TROUBLES COGNITIFS ET COMPORTEMENTAUX Observation du patient RECOMMANDATIONS Troubles praxiques Troubles des fonctions exécutives TROUBLES DU COMPORTEMENT Troubles de l’attention, de l’initiative, anticipation planification, stratégie… → comportement surprenant et inadapté (hyperactivité, désinhibition, repli sur soi, agressivité) → manque d’initiative et d’organisation dans les gestes de la vie quotidienne → fluctuations de l’attention constatée lors des soins ou des conversations → temps de latence important entre les sollicitations et la réponse du patient - s’assurer d’avoir l’attention du patient et limiter les sollicitations environnementales (fermer la porte, éteindre la télévision, faire sortir les visiteurs) - attitude tolérante et cadrante face à des conduites inadaptées (verbales ou non verbales) - réajuster le comportement du patient sans l’infantiliser : stimuler en cas d’apathie ; contenir verbalement en cas d’excès (agressivité, impulsivité, désinhibition) ; faire remarquer au patient ses conduites dont il n’a pas forcément conscience ; faire cesser les gestes ou paroles répétitifs = persévérations (exemple : remuer son café sans s’arrêter) ; aider le patient à enchaîner les gestes nécessaires à la réalisation d’une action (exemple : lui indiquer les gestes à faire à chaque étape de la toilette ou du repas…) Difficulté à effectuer des gestes simples, volontaires ou sur commande, alors que ces mêmes gestes peuvent parfois se faire par automatisme → mauvaise utilisation des objets usuels (brosse à dents, fauteuil roulant, stylo) → difficultés à réaliser des mouvements de la face (lors des soins de bouche, du rasage) : apraxie bucco-faciale → difficultés lors de l’habillage ne s’expliquant pas par des troubles moteurs - s’assurer que le patient sait utiliser sa sonnette en cas de besoin - s’assurer qu’il ne se met pas en danger par une mauvaise utilisation d’objets potentiellement dangereux - solliciter les automatismes (contextes facilitateurs) : présentation logique du plateau-repas, toilette au lavabo plutôt qu’au lit… - ne pas faire à la place du patient mais initier et accompagner les gestes difficiles, en les expliquant L’anosognosie (= non reconnaissance de la maladie) peuvent également perturber le comportement et doivent être reconnus afin de dédramatiser la situation 19 CONSEILS AUX FAMILLES - Installez-vous du côté sain lors de vos visites. Les objets (sonnette, téléphone…) doivent être posés du côté sain, mais ne soyez pas surpris si dans le cadre de la rééducation, le personnel peut aborder le patient à l’inverse des recommandations que l'on vous a données. - Ne donnez pas à boire et / ou à manger sans l'avis de l'équipe car il peut exister des risques de fausses routes. - Afin de faciliter la relation avec le patient, vous pouvez enlever les barrières de lit lors de votre visite, toutefois pensez à les remettre avant de partir. - Soyez attentifs à respecter des temps de repos (qui font partie de la rééducation) et ne pas trop solliciter le patient. Il est très fatigable et solliciter en permanence par différents intervenants. - N’essayez pas de “faire la rééducation” vous-même, les rééducateurs sont là pour ça. - Demandez l’aide et les conseils des soignants avant toute mobilisation. Il existe un risque de complications au niveau des épaules et des mains (le bras malade doit toujours être sur un support et non dans le vide). - Il peut exister des troubles de mémoire suite à un AVC. Vous pouvez aider en installant une régularité des visites et en personnalisant la chambre (photos). Ne soyez pas surpris, après un AVC, le patient n’a pas toujours conscience de ses troubles. En cas de troubles de communication : - Faites preuve de patience. Parlez de façon simple, brève et sans crier. - Comprenez la difficulté du patient qui peut être vécue comme un échec. L’orthophoniste pourra vous donner des conseils. Veillez à bien remettre la sonnette à proximité lorsque vous quitter la chambre Les patients et les prises en charge vont beaucoup évoluer : les différents professionnels sont à votre disposition pour répondre à toutes vos interrogations. Un Accident Vasculaire Cérébral (AVC), ou attaque cérébrale, est une atteinte grave du cerveau lié à un saignement ou à une ischémie. Il existe différents degrés d'atteinte en fonction des personnes et de la localisation (atteinte du cerveau gauche entraîne des symptômes à droite et inversement). La récupération dépend aussi de l'état de santé antérieur et n’est malheureusement pas toujours complète. Le pronostic reste réservé les deux premiers mois. Chaque AVC est unique. Personne n'est égal face à l'AVC. 20 Site Internet : www.chu-st-etienne.fr rubrique: Qui sommes-nous? chapitre: Réseaux et partenariat, Unité Mobile de Coordination Disponibilité du document "L’Accident Vasculaire Cérébral pas à pas, livret d’information pour le patient et sa famille" édité par le service de MPR du CHU de Saint-Etienne Pour toutes informations complémentaires, contacter Dr Bénédicte Lê-Quang Unité Mobile de Coordination Adulte – Service de MPR – Hôpital Bellevue - CHU Téléphone : 04 77 12 03 16 Fax : 04 77 12 76 61 couriel : [email protected] L’élaboration du guide a été réalisée avec l’aide de textes officiels : - SROS AVC janvier 2004 - Rapport d’élaboration du référentiel de pratiques professionnelles, Evaluation fonctionnelle de l’AVC et kinésithérapie, HAS 2006 - Référentiel d’auto-évaluation des pratiques en neurologie Prise en charge hospitalière initiale des personnes ayant fait un AVC – Prise en charge médicale dans une unité de soins, HAS – SFN – SFNV 2005 - Référentiel d’auto-évaluation des pratiques en neurologie Prise en charge hospitalière initiale des personnes ayant fait un AVC – Prise en charge paramédicale dans une unité de soins, HAS – SFN – SFNV 2005 - Recommandations pour la pratique clinique, Prise en charge initiale des patients adultes atteints d’AVC – Aspects médicaux, ANAES 2002 - Recommandations pour la pratique clinique, Prise en charge initiale des patients adultes atteints d’AVC – Aspects paramédicaux, ANAES 2002 MERCI à tous les participants BASTIE Odile BLANC Patricia BLANCHON Marie-Ange BOUFFARD Sylvie BROSSY Luc BRUYEZ Patricia CALMELS Paul CHANNELIERE Anne-Françoise CHASSING Emilie CHOMETON Evelyne COLIN Christelle DECARVILLE Cécile DEFOUR Pierre DRIOT Gérald DUMONT Isabelle ESCOFFIER Géraldine FERNANDEZ Bruno FRERY Edith GAUTIER Agnès GHILAS sabah GERMAIN Sandrine GETENET Jean-Claude GRAND Stéphanie GROSSAT Agnès HELLY Caroline JACQUIN Lucie LABAUME Catherine LAINE Jacqueline LAROCHE Agnès LAURENT Béatrice LE-QUANG Bénédicte LEGER Eliane MAISSE Isabelle MATTALIANO Chrystèle MOGTO TAMNOU Hervé MOMEY FORAISON Véronique MOREL Françoise MORILLON Nadine MORO Marie-Claude MOURET Nadine MURAT Catherine NICOLAS Nadine NICOLLET Patricia PHANER Virginie PICQ Christine PIGNOL Bernadette PINEAU Françoise PITIOT Nathalie PREYNAT Mireille PUPIER Ludovic RAVEL Geneviève RAVIER Audrey SERMET BIBOLLET Geneviève SIGUIER Brigitte, SOUBEYRAND Jézabel TALEROY Viviane THIZY Magali TIXIER Florence VAMMERISSE Françoise VERDIER Elisabeth VILLIE Hélène ZAPLATA Edith Et le laboratoire Sanofi Aventis
