(DAM) regroupent un ensemble de conditions musculo

Introduction
Les Dysfonctionnements de l’Appareil Manducateur (DAM) regroupent un ensemble
de conditions musculo-squelettiques et neuromusculaires qui impliquent les
Articulations Temporo-Mandibulaires (ATM), les muscles manducateurs et les tissus
associés. La douleur associée aux DAM peut s’exprimer cliniquement par des
myalgies manducatrices relatives à un dysfonctionnement musculaire ou une douleur
articulaire (synovite, capsulite, ostéoarthrite) relatives à un dysfonctionnement
arthrogène. La mastication ou d’autres activités manducatrices aggravent la douleur
musculo-squelettique. La douleur des DAM peut (mais ce n’est pas nécessaire) être
associée avec un dysfonctionnement de l’ATM (claquement ou blocage et limitation
de la mobilité articulaire).
Epidémiologie et incidences économiques
La douleur faciale associée aux DAM a été rapportée chez 9 à 13% de la population
générale (avec un ratio femme/homme de 2/1), mais seulement 4 à 7% recherchent
un traitement (ratio femme/homme de 4/1). Les signes et symptômes sont
prédominant entre 20 et 40 ans. L’incidence est approximativement de 3,9% par an
et les données disponibles indiquent que l’incidence chez les femmes est seulement
légèrement plus élevée que chez les hommes et qu’elle augmente avec l’âge jusqu’à
la quarantaine, mais n’est pas habituelle chez les personnes âgées. L’évolution vers
des douleurs sévères ou chroniques est associée avec une plus grande détresse
psychosociale, des troubles du sommeil et d’autres comorbidités. La douleur
musculo-squelettique des DAM peut affecter les activités quotidiennes, le
fonctionnement physique et psychosocial et la qualité de vie.
La douleur des DAM conduit à des pertes de journée de travail et autres coûts de
santé.
Physiopathologie
De nombreux paramètres étiologiques des DAM restent confus. Contrairement aux
causualités dento/occlusales pour lesquelles des preuves étaient inadéquates, il
existe actuellement un consensus pour une conception biopsychosociale et
multifactorielle mettant en évidence les interactions complexes entre des
mécanismes biologiques (par exemple hormonaux), des états et traits
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psychologiques, des conditions environnementales er des micro ou macro
traumatismes.
Dans les douleurs musculaires les experts proposent que des interactions complexes
entre les facteurs environnementaux, émotionnels, comportementaux et physiques
comme les parafonctions impliquant des serrements ou des contacts dentaires non
forcés mais fréquents durant l’éveil et/ou de légères activités musculaires pendant le
sommeil, des (micro) traumatismes et le relargage de neuromédiateurs
inflammatoires et de neuropeptides dans les muscles pouvant sensibiliser le système
nerveux périphérique ou central. En conjonction avec l’altération des mécanismes de
régulation de la douleur (aussi influencés par les hormones féminines), certains
facteurs peuvent conduire à des douleurs musculaires localisées ou généralisées qui
sont souvent associés à des comorbidités. Des publications récentes ont mis en
lumière les effets culturels des DAM persistants sur le comportement des patients
aussi bien que les facteurs génétiques (haplotype de la COMT).
Les arthralgies temporo mandibulaires peuvent être la conséquence d’un
traumatisme et d’une surcharge intrinsèque ou extrinsèque de l’ATM lesquelles
peuvent submerger les capacités d’adaptation des tissus articulaires : il semblerait
que cela soit plus déterminant pour l’ostéo arthrose des ATM. Par ailleurs, les
capacités d’adaptation des ATM peuvent être réduites par des facteurs intrinsèques
comme une réduction du flux sanguin et une alimentation inadéquate. Des facteurs
génétiques et sexuels ont également été impliqués dans la physiopathologie des
ostéo-arthrites. La production de radicaux libres, de neuropeptides pro-
inflammatoires et algogènes, des protéines morphogénétiques et des facteurs de
croissance peuvent conduire à des inflammations, de la douleur et à des
remaniements tissulaires progressifs.
Caractéristiques cliniques
Les myalgies de l’appareil manducateur ou DAM Musculaire sont des douleurs
régionales péniblse, lancinantes, prédominantes dans les muscles élévateurs qui
peuvent se manifester au repos et peuvet être aggravées lors de la fonction. La
douleur peut être exacerbée au matin ou le soir et dont l’intensité est moyenne à
sévère. Les symptômes associés sont des limitations des mouvements, des
céphalées, des sensations d’oreille bouchées et des cervicalgies mais les relations
cause-effet ne sont pas établies. Ces myalgies doivent être distinguées des myalgies
généralisées comme dans celles de la fibromyalgie.
Les arthralgies temporo mandibulaires sont des douleurs aigües plus localisées,
d’intensité moyenne à sévère, qui s’étendent aux tissus voisins irradiant volontiers à
la région auriculaire. La douleur est aggravée par la surcharge et la fonction
articulaire. De plus il peut exister une limitation des mouvements fonctionnels. La
douleur des ATM peut être associée à un déplacement ou un dysfonctionnement du
disque entrainant des blocages articulaires, lesquels peuvent constituer une cause
additionnelle de la limitation de la mobilité. Les ostéo-arthrites temporo-
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mandibulaires peuvent être une manifestation locale d’un contexte arthritique
régional et sont accompagnés de crépitations.
Critères diagnostiques
Les recommandations de l’Académie Américaine des Douleurs Oro Faciales (2013)
et les Critères Diagnostiques Cliniques pour les DAM (2014) proposent les critères
suivant :
Myalgies temporo-mandibulaires : plaintes de douleur musculaire dans les
mâchoires, les tempes, les oreilles ou en avant de celles-ci provoquées par les
mobilisations mandibulaires, la fonction ou les parafonctions. La reproduction de
cette douleur familière peut être obtenue par la palpation des muscles manducateurs
(temporaux ou masséters) OU par l’ouverture maximale spontanée ou assistée.
Des limitations des mouvements mandibulaires peuvent être présentes.
Arthralgies temporo-mandibulaires : Plaintes de douleur articulaire provoquées par
les mobilisations mandibulaires, la fonction ou les parafonctions. La reproduction de
cette douleur familière peut être obtenue par un test de provocation des ATM
(palpation du ou autour du pôle latéral) OU par l’ouverture maximale spontanée ou
assistée, des mouvements d’ouverture, de latéralisation droite ou gauche ou de
propulsion.
Les facteurs psycho-sociaux à l’aide de dessins de la localisation de la douleur, le
GCPS pour l’intensité de la douleur et la fonction somatique, l’Echelle de limitation de
la fonction mandibulaire, le Questionnaire de Santé du Patient (QSP4) pour la
dépression et l’anxiété et le « Questionnaire des Habitudes Orales » (non traduit en
français).
Les Critères de Diagnostic Cliniques des DAM (DC/TMD, non traduits en français)
sont spécifiques à divers paradigmes diagnostiques qui dépassent l’objet de cette
fiche clinique. Pour les consulter : http://www.rdc-
tmdinternational.org/TMDAssessmentDiagnosis/DCTMD.aspx
Diagnostic et Traitement
Le diagnostic de référence pour une douleur est une combinaison d’une anamnèse
et d’un examen clinique. Excepté pour l’imagerie, les examens para cliniques (type
électromyographie ou analyse occlusale) ne sont pas justifiés. Les symptômes sont
habituellement auto limitant avec une évolution naturelle bénigne.
Les objectifs du traitement sont de mettre en place les conditions optimales pour la
mise en place naturelle de l’adaptation et de la guérison. Les traitements non invasifs
et réversibles dans une approche biopsychosociale comportent :
-L’éducation du patient, une auto prise en charge active, un suivi et un suivi médical.
-De la kinésithérapie et une auto-régulation comportementale.
-Des orthèses inter occlusales.
-Des traitements pharmacologiques (analgésiques, AINS).
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Chez les malades chroniques ces thérapeutiques peuvent être complétées par :
-Une aide psychosociale : psychothérapie, relaxation
-De faibles doses d’antidépresseurs tricycliques.chroniques
Chez les patients présentant des arthralgies chroniques, des arthrosynthèses
peuvent être envisagées, mais la chirurgie articulaire reste rare et doit être envisagée
dans l’optique du traitement de la douleur.
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