document de synthèse des présentations
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RESUMES DES PRESENTATIONS 1. Etude de poste en radiologie interventionnelle – Hôpitaux privés Clairval et Résidence du Parc Générale de santé - Résidence du Parc / M. GUILLALMON et Melle BULLA Les études de poste sont difficiles à réaliser du fait de la diversité des techniques et matériels utilisés, ainsi que du manque de coopération des services concernés. Pour préparer la réalisation des études de postes, il est important de disposer de la liste des installations, des procédures d’acquisition et de la répartition du personnel. Trois différents types d’acquisition ont été utilisés : - films dosimétriques : corps entier, extrémités (mains, chevilles) et cristallin, - instruments de mesure instantanée. Cependant cela donne lieu à de nombreuses difficultés car il faut se placer au milieu du bloc (peu de place, gêne des praticiens, problèmes d’asepsie), - simulation avec fantômes et mesures en tridimensionnel. Dans ce cas il y a une facilité de réalisation due à l’absence de patient et de personnel, mais les opérateurs sont considérés comme fixe et les doses résultantes sont en général surestimées. Pour exploiter les résultats de mesure, les temps d’émission, le nombre de séries réalisées, ainsi que les attributions et rôles des praticiens et personnels des services sont pris en compte. Un écart de 30% entre le prévisionnel et les doses personnelles est admis. En conclusion, on constate que les doses peuvent être importantes, surtout pour les praticiens, notamment sur le cristallin. L’importance de porter et d’utiliser les protections radiologiques est donc cruciale, et le port des dosimétries doit être respecté. 2. Analyse de poste en salle de radiologie interventionnelle CHU de Montpellier (M. Routelous et M. Mackowiack) Ce travail a été présenté par M. Mackoviack (stagiaire en master 1) et par M. Roustelous (physicien). Le principe de leur étude est de comparer la dosimétrie des intervenants, dans l’activité de chirurgie thoracique cardiaque et vasculaire (CTCV), obtenues soit par des calculs (approche théorique), soit par des mesures in vivo. Les données de base pour cette étude étaient les suivantes : - prendre en compte l’ensemble du personnel présent lors des examens (chirurgien, chef de clinique, médecin anesthésiste, infirmiers, IBODE, etc. …), - répertorier les données existantes de l’ensemble des examens réalisés en 2010 (3065 examens), - sélectionner, parmi l’ensemble de ces examens, les plus pertinents pour l’étude (le choix a été porté sur les actes plus courants et le plus irradiants). Une fois ces données rassemblées, l’équipe du CHRU de Montpellier a réalisé : - une approche théorique (réalisation de mesures sur fantôme avec estimation de la position des opérateurs vis-à-vis des faisceaux et en utilisant des constantes proches de celles utilisées lors d’examens réels), - des mesures in vivo (en équipant le matériel et les intervenants de dosimètre). Ces deux méthodes ont permis de mettre en évidence que même si l’approche théorique surestime la dosimétrie corps entier, les résultats des deux techniques restent dans les mêmes ordres de grandeurs. Par contre, l’approche théorique atteint ses limites quand on souhaite avoir des valeurs fiables pour la dosimétrie extrémités car l’estimation des distances (pour la position des opérateurs) entraîne de grosses variations sur le calcul. De plus, il est délicat de multiplier les mesures in vivo puisque cela entraîne une forte implication des intervenant au sein du bloc. L’ensemble des données recueillies (mesures in vivo et calcul) a permis : - de classer le personnel intervenant au bloc en catégorie B, - de proposer des axes d’optimisation de la dosimétrie en : o ajoutant des lunettes plombées aux médecins, o ajoutant des bas volets plombés, o mettant en place des journées d’information pour rappeler les bonnes pratiques en radioprotection (écrans, distances, etc. …). 3. Retour d’expérience sur la dosimétrie des extrémités AP-HM / M. FARMAN Bardia FARMAN, physicien médical, a présenté le travail que les personnes compétentes en radioprotection (PCR) de l’AP-HM ont effectué en radiologie interventionnelle sur la dosimétrie extrémités des médecins. L’objectif de l’étude était de faire une estimation des expositions annuelles des médecins des différents secteurs (médecins radiologues et gastro-entérologues). L’étude concernait plusieurs actes : neuroradiologie, cathétérisme, angiographie. Pour chacune de celles-ci, des analyses de postes concernant les extrémités ont été réalisées avec des matériels différents : dosimètres TLD bagues, poignet et front. Analyses de poste en neuroradiologie L’étude réalisée pour cette activité a révélé que les neuroradiologues sont très intéressés par la radioprotection et que cela se ressent dans les pratiques. En effet, les PCR ont noté, au vu des doses recueillies, une réelle optimisation de l’utilisation des EPC (équipements de protection collectifs) et des EPI (équipements de protection individuels). Elles ont également relevé que lors des actes interventionnels, la voie fémorale était privilégiée. De ce fait, l’émetteur de rayonnements ionisants est éloigné de la tête du patient. Les PCR ont cependant noté que la diminution des doses relevées au niveau des extrémités était également du au fait que pour les actes de neuroradiologie, les médecins sont plus éloignés de l’émetteur que pour certaines autres spécialités. Ils ont également relevé un port irrégulier de la dosimétrie par bague. En extrapolant les résultats, les PCR ont abouti à un classement en catégorie B des opérateurs. Analyses de poste pour les actes de cathétérismes L’étude a été réalisée sur deux semaines avec une fréquence de deux demi-journées par semaine. Les mesures ont été réalisées pour un médecin gastro-entérologue, un assistant et deux infirmières. Les doses les plus élevées ont été relevées pour le médecin. La dose reçue au poignet par le médecin étant largement supérieure à celle reçue pour les infirmières. En extrapolant les résultats obtenus sur une année, les PCR ont proposé de reclasser les infirmières en catégorie B alors qu’elles étaient initialement classées en catégorie A. Les PCR ont noté un port irrégulier de la dosimétrie opérationnelle et de la dosimétrie poignet par les personnels lors de cette étude. Analyses de poste en angiographie Afin d’attirer l’attention des opérateurs, les PCR ont d’abord mené un travail permettant de mettre en évidence la nécessité des EPC. Ils ont réalisé des mesures derrière les paravents et hors des paravents afin de montrer les grandes différences entre les deux types de mesure (mode graphie et mode scopie). Des mesures ont ensuite été réalisées en positionnant des dosimètres sous et sur les tabliers, et en utilisant des dosimètres TLD front et poignet. Des mesures ont été réalisées derrières les lunettes plombées pour démontrer leur efficacité. Les PCR ont noté qu’il existait une grande variabilité pour les doses reçues au cristallin et aux extrémités. Ceci peut s’expliquer par l’influence de nombreux facteurs : - le praticien : les pratiques différent selon les médecins, - la nature de l’acte et la difficulté du cas pouvant entraîner la délivrance de doses élevées, - l’utilisation imparfaite des EPC et des EPI, - le cas des actes réalisés en urgence. En extrapolant les doses mesurées à l’année et en prenant en compte l’ensemble des facteurs cidessus, les PCR ont proposé de classer les opérateurs en catégorie A. A la suite de cette étude, les PCR ont convenu qu’un grand nombre de facteurs devaient être pris en compte afin de réaliser des analyses de poste pour les extrémités réalistes. En effet, il faut avoir à l’esprit que beaucoup de facteurs influencent la dose reçue (pratiques des praticiens, sensibilisation à la radioprotection, port irrégulier des bagues, problème de stérilisation …). Les PCR soulignent la nécessité de porter régulièrement les moyens de dosimétrie et d’utiliser au mieux les EPC. Le prochain objectif de ces PCR en radiologie interventionnelle est d’effectuer des analyses de poste dans les blocs opératoires, en prenant en compte l’ensemble des contraintes que cela engendre. 4. Mise en place de dosimètres d’extrémités de type bague : aspects ergonomie et hygiène IRSN – LSDOS / M. CALE Monsieur Eric CALE, de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) a effectué une présentation afin de faire partager l’expérience acquise par l’IRSN pour la mise en place de nouveaux dosimètres extrémités de type bague en prenant en compte la problématique de la stérilisation. En effet, celle-ci est évoquée par plusieurs services de radiologie interventionnelle et constitue un réel frein pour la mise en place de la dosimétrie des extrémités en routine. Eric CALE a rappelé que l’IRSN possède un laboratoire agréé pour fournir des dosimètres passifs. Celui-ci est l’un des plus grand laboratoire français. Monsieur CALE a rappelé tout d’abord les différents types de dosimétrie (poitrine, poignet, bague) disponibles au sein de l’IRSN et précisé que sur les 8200 travailleurs qui ont bénéficié d’un suivi dosimétrique « extrémités » par l’IRSN, seuls 7.3% faisait partie d’un service de radiologie interventionnelle. Une étude faite par l’IRSN a montré que la dosimétrie bague est plus pertinente pour le suivi des extrémités (par rapport à la dosimétrie poignet) car plus représentatif de l’exposition des travailleurs. Partant de ce constat, l’IRSN a engagé des réflexions sur la dosimétrie extrémités par bague. Des études ont été réalisées dans des services de médecine nucléaire et de radiologie interventionnelle. L’IRSN a identifié une grande marge de progression dans ce dernier domaine. En effet, sur une période donnée, il y a eu deux dépassements de limite réglementaire. L’IRSN a donc souhaité participer à l’effort de progression en radiologie interventionnelle en essayant de produire une bague plus facile d’utilisation pour les services. L’IRSN a proposé en 2011 une nouvelle bague dont les principales grandes avancées restent le confort d’utilisation et les progrès en matière de stérilisation. A cet effet, deux nouveaux protocoles de désinfection ont été mis au point pour les bagues. Ceux-ci doivent être validés par le C.L.I.N de chaque établissement avant utilisation. Monsieur CALE signale par ailleurs que des procédures de désinfection pour les bagues dosimétriques ont déjà été publiées dans des revues spécialisées et que des procédures sont déjà mises en place dans certains services de radiologie interventionnelle. Monsieur CALE signale que l’IRSN peut accompagner les services de radiologie interventionnelle en leur fournissant les protocoles et les nouvelles bagues. 5. Présentation de l’incident survenu au CHU d’Angers en radiologie vasculaire CHU d’ Angers / Dr THOUVENY L’incident est survenu sur un patient de 62 ans atteint d’une pathologie lourde, dont le pronostic vital était engagé. Dans un premier temps, une chirurgie est envisagée. Compte tenu de l’état général du patient, cette chirurgie est récusée au profit d’un traitement endovasculaire. Cette intervention engendre un temps de scopie important (environ 40 minutes) et ne s’avère pas concluante. La même intervention avec un nouveau matériel est donc reprogrammée 6 jours plus tard. Lors de cette seconde intervention est délivré un temps de scopie d’environ 150 minutes et des clichés en graphie sont également faits. Un mois après ces interventions, le patient présente des démangeaisons et des brûlures qui évoluent rapidement vers une phlyctène. La phlyctène évolue rapidement. Cette brûlure est classée au stade 4 des brûlures radiologiques et nécessite une surveillance rapprochée. Le diagnostic de radiodermite est posé mi janvier soit deux mois après les interventions radiologiques. En conséquence, le centre hospitalier déclare l’évènement à l’autorité de sûreté nucléaire, et demande rapidement une reconstitution dosimétrique à l’IRSN. Les experts de l’IRSN estime qu’a été délivrée au patient, une dose à la peau de 5,2 Gy lors de la première intervention et de 15 Gy lors de la seconde, soit une dose à la peau d’environ 20 Gy sur les deux interventions. La dose à la moelle est estimée à 6 Gy. L’appareil de radiologie utilisé lors de ces deux interventions n’était pas équipé de système de dosimétrie en temps réel, ni de filtration additionnelle, ce qui étaient des facteurs favorisant la surexposition du patient. Selon les recommandations de l’IRSN, le centre a équipé l’installation dans un premier d’un système de PDS permettant d’indiquer la dose délivrée ainsi que d’une filtration additionnelle. Le centre envisage dans un second temps de remplacer cet appareil. De plus, l’IRSN recommande la mise en place de niveaux de référence ainsi que la mise en place d’une démarche d’optimisation en collaboration avec le radiophysicien. En conclusion, Madame THOUVENY, médecin au CHU d’Angers tient à souligner qu’afin d’éviter la survenue de nouveaux incidents l’implication de tous les acteurs est primordiale. 6. Retour d’expérience sur l’optimisation des doses : recommandations et exemples IRSN – UEM / Mme ETARD Madame ETARD de l’unité d’expertise en radioprotection médicale de l’IRSN a présenté un retour d’expérience sur l’optimisation des doses. L’objectif de l’optimisation est de délivrer la dose nécessaire afin d’obtenir des images de qualité suffisante pour réaliser l’intervention. Les doses délivrées peuvent être réduites par action sur plusieurs paramètres comme la géométrie (distance, positionnement du patient, orientation du faisceau), le nombre d’images (graphie et scopie) ou encore la valeur de la dose au niveau du détecteur. En pratique, il existe plusieurs « outils » pour optimiser les doses délivrées : les pratiques des opérateurs et les paramètres des protocoles. Ainsi, l’optimisation nécessite un consensus des opérateurs. Ensuite, Madame ETARD a présenté des cas concrets d’optimisation, consultables sur sa présentation power point. 7. Evaluation des Pratiques Professionnelles en Radiologie Interventionnelle : Radioprotection AP-HM /Pr. VIDAL et Dr REYRE Plusieurs analyses ont montré que les doses reçues par les patients en radiologie interventionnelle étaient trop élevées en regard des données issues d’autres pays européens. En conséquence un programme de réduction des doses a été mis en place, et l’évaluation des pratiques professionnelles par comparaison avec des données de la littérature et les recommandations professionnelles a permis d’évaluer l’impact du programme. Le service de radiologie est équipé d’une table d’angiographie. Le service a choisi 4 interventions pour leur caractère reproductible et le fait qu’elles concernent des parties différentes du corps humain : - artériographie des membres inférieurs, - chimio-embolisation hépatique, - embolisation bronchique, - embolisation utérine d’hémostase. - La méthode mise en œuvre comporte plusieurs étapes : recueil du PDS, du temps de scopie et du nombre d’images (sur environ 160 procédures avant le programme d’optimisation et 160 après), programme d’optimisation par formation du personnel (dont bonnes pratiques, scopie utilisation pulsée, distance foyer-patient, utilisation de collimation), modification des paramètres d’irradiation des installations (préréglage en « doses basses » à l’allumage), utilisation de matériel dédié avec affichage des paramètres et PDS en sortie de tube, utilisation de filtrations additionnelles. Grâce au programme d’optimisation, les doses reçues par les patients ont été diminuées de moitié. En conclusion, il apparaît que des mesures simples, comme l’optimisation du matériel ou la formation du personnel peuvent être efficaces. Cependant, lors d’opérations complexes, en urgence ou réalisées par des praticiens moins expérimentés, les doses délivrées peuvent rester importantes. Il est important de sensibiliser régulièrement le personnel afin d’éviter un effet rebond, et de rappeler que l’utilité de l’image doit prévaloir sur son esthétique. 8. Plan d’action « radioprotection patient » en radiologie interventionnelle CHU de Montpellier (M. Greffier et M. Thomas) Ce travail a été présenté par M. Greffier (physicien au CHRU de Montpellier) et par M. Thomas (stagiaire). Il s’agit d’une étude visant à réduire les « doses patients » mais également les « doses travailleurs » au travers d’un plan d’action rédigé en 2010 et mis en place en 2011. Ce plan d’action comportait 7 actions visant à : a - assurer une meilleure formation des personnels, b - évaluer, modifier et optimiser les pratiques professionnelles d’imagerie, c - disposer et exploiter des données dosimétriques fiables, d - connaître les doses délivrées, e - détecter et suivre les effets indésirables, f - maîtriser les interventions des constructeurs et optimiser les réglages des appareils, g - renforcer l’organisation de la radiophysique médicale. Pour le personnel (action a), la formation a porté non seulement sur la radioprotection patients mais également sur l’utilisation des appareils et sur l’optimisation des pratiques. L’objectif étant, pour la formation radioprotection patients, d’avoir un recyclage tous les 3 ans. L’optimisation des pratiques professionnelles (action b) passe par une analyse très fine, par le physicien, de la dosimétrie engagée lors des actes au regard des pratiques mises en œuvres. A partir de cette analyse, le physicien a déterminé des Niveau de Référence Diagnostics initiaux (appelés NRD0) pour chaque acte et chaque salle d’intervention. L’objectif étant de comparer les NRD0 de l’année N avec ceux de l’année N-1 et les données bibliographiques. M. Greffier présente aussi la méthode du CHRU de Montpellier pour pouvoir maîtriser les interventions des constructeurs et optimiser les réglages des appareils (action f) à savoir, impliquer le physicien dans le choix du matériel à acquérir et participation de ce dernier lors des interventions sur l’appareil (que ce soit lors des paramétrages initiaux ou lors des maintenances). La présentation de ce plan d’action a montré non seulement une très forte implication de l’équipe de physique médicale mais également et surtout de l’ensemble du personnel (médecins, cadre, MEM, etc. …) afin de pouvoir progresser dans l’optimisation des doses délivrées. 9. Dosimétrie in-vivo par films Gafchromics CHU de Montpellier (M. Greffier et M. Thomas) Le travail présenté par M. Thomas relatif à la Dosimétrie in vivo par films Gafchromic XR-RV3 est réalisé dans le cadre de son master en physique et technologie du rayonnement. Dans le cadre de ce travail, M. Thomas présente l’utilisation d’un film radio-chromique permettant d’avoir une cartographie de la dose reçue dans le cadre d’intervention en radiologie interventionnelle ; ce film se colore lors de son exposition aux rayonnements. Le noircissement du film est représentatif de la dose reçue. Les premiers résultats présentés par M. Thomas montrent que la mise en place de ces films (qui est simple) est un bon moyen de visualiser la dose à la peau. Néanmoins, les films étant fabriqués « à façon », chaque lot est différent et cela nécessite des étalonnages à chaque fois (ce qui prend du temps).
