Description du système de santé thaïlandais

LOKMER Johanna
DCEM 3
19 Sente de la cure
93220 GAGNY
RAPPORT DE STAGE
Thaïlande, Bangkok: Immunologie, Juillet 2012
King Chulalongkorn Memorial Hospital
Description de l’hôpital
Le King Chulalongkorn Memorial Hospital (KCMH ou โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ en thaï) est un hôpital
général situé en plein cœur de Bangkok, Thaïlande. Il est supervisé par la croix rouge
thaïlandaise ; c’est un lieu de stage pour les étudiants de la faculté de Médecine de l’université
de Chulalongkorn et de l’école d’infirmière de la croix rouge thailandaise. Avec une capacité
de 1479 lits, c’est l’un des plus grands hôpitaux thaïlandais.
L’hôpital comprend plusieurs buildings reliés entre eux par des allées semi couvertes séparées
de jardins, dans le même esprit que l’Hôpital St Louis à Paris mais au moins dix fois plus
grand ! Le bâtiment située à l’entrée principale est consacré aux service des urgences, il a été
rénové récemment et n’a rien à envier aux urgences parisiennes. Ensuite se trouve le bâtiment
dédié aux consultations externes le OPD Building (Out Patient Department), puis le bâtiment
de Gynécologie Obstétrique, celui de Pédiatrie, de Chirurgie et de Médecine. Mis à part ce
dernier, tous les autres comptent plus de dix étages. Il y a également un peu plus loin la
bibliothèque universitaire, la salle d’examen, et les deux dortoirs (féminin et masculin). Au
milieu et parfois au sein même de ces bâtiments, on trouve des cantines ouvertes midi et soir
où étudiants, infirmières, médecins et même patients peuvent se restaurer. Le prix d’un repas
est aux alentours de 40 bahts (soit 1 euro). On trouve également une Pharmacie et deux Seven
Eleven ouverts 24 heures sur 24.
Description du système de santé thaïlandais
Le système de santé en Thaïlande est un système entrepreneurial avec des fournisseurs publics
et privés. Les installations de santé publique ont été rapidement étendues dans tout le pays
depuis 1961 où la Thaïlande a lancé les premier Plans Nationaux de Développement
Économique et Social d’une durée de cinq ans (National Economic and Social Development
Plans : 1961-1966). Depuis 1994, le nombre d'hôpitaux et de lits a remarquablement
augmenté : le nombre d’habitant par lit s'est approché de 1:469 en 2004. Tandis que le
nombre d’habitant par docteur a baissé de 1 : 15,3 en 1991 à 1 : 7 en 2004. La moyenne
d'occupation de lit était alors de 73 %. Le nombre de professionnels médicaux et
paramédicaux c'est-à-dire, les médecins, les dentistes, les pharmaciens et les infirmières a
progressivement augmenté chaque année en raison de la stratégie gouvernementale visant à
mettre l'accent sur la formation d’un personnel de Santé.
La constitution thaïlandaise garantit l’accès aux soins à chaque citoyen et, dans les faits, on
note une amélioration globale de l’état de santé des populations. L’état n’a pas ménagé ses
efforts et l’assurance-maladie représente le tiers des dépenses publiques. Résultat : le système
de santé thaï est bon. On trouve un centre médical dans chaque canton ou « tambol », un
hôpital dans chaque arrondissement ou « amphur » et un hôpital général dans chaque
province. Il existe un système d’assurance maladie pour les fonctionnaires et leurs ayantdroits, une structure d’assistance pour les plus pauvres, personnes âgées, handicapés, moines,
etc., en plus d’un système d’assurance maladie obligatoire pour tous les travailleurs du
système formel. Ceux qui sont exclus de ces structures peuvent cotiser auprès de l’assurance
maladie publique volontaire. A noter aussi la mise en place depuis près d’une dizaine
d’années d’un programme de couverture universelle appelée « 30 bahts par consultation » à
destination des plus démunis, et qui est désormais gratuit. Chaque adhérent aux différents
programmes dépend d’un centre de santé où il peut se rendre en présentant sa « carte d’or »,
équivalent de notre Carte Vitale, sans rien débourser. Enfin, depuis 2007, les hôpitaux privés
ont obligation de soigner les plus démunis qui se présentent dans leurs services d’urgences.
Tout le monde peut se rendre dans un hôpital public, un Thaïlandais comme un « farang ». On
y est très bien soigné par un personnel compétent et bien formé qui avec un peu de chance,
parle anglais (mais rien n’est moins sûr). Dans les services d’urgences, on fait la queue, mais
rien de comparable à ce que l’on connait en France. Pour les étrangers qui ne bénéficient pas
d’une couverture santé locale, il faut payer à la caisse de l’hôpital les prestations, qui sont en
général très bon marché (puis se faire rembourser les soins par ses assurances). A titre
d’information, une journée d’hospitalisation dans une chambre individuelle d’un hôpital
public de province (avec TV, salle de bains et WC) est facturée 700 bahts en 2010, soit 16
euros.
La volonté des gouvernements successifs et un investissement financier à la hauteur, ont
fait du pays le champion toutes catégories du tourisme médical. Les hôpitaux privés,
nombreux à être cotés à la bourse de Bangkok, ont des services de communication de plus
en plus présents à l’étranger, un service pour les visas et systématiquement un service de
traducteurs. Nombre d’Américains, Australiens et Européens choisissent désormais de se
faire opérer là-bas, d’abord pour des raisons financières, mais aussi parce que la
compétence médicale est reconnue et surtout parce que les structures hospitalières utilisent
les dernières technologies médicales et un matériel ultra-moderne.
Le pays est extrêmement réputé pour les soins dentaires, la chirurgie des yeux, la chirurgie
cardiaque, la fécondation in-vitro, et bien sûr la chirurgie esthétique sans oublier la
chirurgie transsexuelle.
Pour les français installés en Thaïlande qui ont souscrit une assurance complémentaire en
plus de la CFE (Caisse des français à l’étranger), choisir un hôpital privé plutôt que public
est la garantie de trouver un personnel qui parle couramment l’anglais, voire le français.
Avec un niveau de confort correspondant bien souvent à un hôtel quatre ou cinq étoiles, et
surtout une compétence médicale du niveau de celle des pays occidentaux… sans le
problème des coupes budgétaires.
Enfin une particularité propre à la Thaïlande est le financement de la prise en charge de
certaines maladies par le roi et la reine eux-mêmes ; par exemple, le cancer du Sein qui
dans le Chulalongkorn Memorial Hospital était entièrement aux frais de Sa Majesté la
Reine de Thaïlande.
Description du service
Le service d’Immunologie adulte comprenait deux principales antennes : Clinique et
Recherche, la plupart des médecins partageant leur pratique entre les deux. Il n’y avait pas
d’unité d’hospitalisation en Immunologie car lorsqu’une hospitalisation était nécessaire pour
ces malades celle-ci avait lieu dans leur spécialité d’organe. Ainsi les lupus étaient
hospitalisés en Rhumatologie, les sarcoïdose en Pneumologie et les Myélomes en
Hématologie par exemple. La partie clinique de ce service consistait donc en des
consultations simples, consultation d’Allergologie le mardi avec le docteur Jetteson et
consultation de suivi VIH le mercredi avec le docteur Amchallee. Celles-ci avaient lieu dans
l’OPD Building, bâtiment réservé aux consultations externes . Un autre bâtiment réservé à la
recherche, le Ow Pow Row building, comprenaient 16 étages de laboratoires, deux d’entre
eux étaient reservés à l’Immunologie. Enfin, un autre bâtiment rattaché à l’hôpital était dédié
a la recherche sur le VIH à laquelle le Dr Amchallee participe activement. Il s’agit du projet
HIV-NAT qui relie les Pays Bas, l’Australie et la Thailande. Ce projet comprend plusieurs
études épidémiologiques et cliniques au sujet du VIH, de l’efficacité et de la tolérance de
différents traitements antirétroviraux en particulier. Les patients participants à cette étude
peuvent ainsi obtenir les médicaments et se faire suivre par des Médecins spécialistes
gratuitement.
Le service d’Immunologie pédiatrique comprenait une antenne d’hospitalisation et des
consultations. Celui-ci était centré autours de l’Allergologie. Les consultations avaient lieu le
jeudi et une visite en hospitalisation le vendredi. En consultations, des pricks tests étaient
parfois réalisés par les infirmières, la batterie d’allergène testée étant différente de celle en
Europe (très peu de pollen, beaucoup d’insecte). C’est le Professeur May qui dirigeait ce
service.
Le déroulement des consultations étaient le même en Allergologie adulte ou pédiatrique, une
salle commune ou se trouvaient les trois ou quatre internes et un professeur ou médecin
référent recevait trois à quatre patients en même temps. Ceux-ci étaient d’abord vus par les
internes et ci besoin ensuite par le chef. Le secret médical n’existe pas en Thaïlande.
La consultation de suivi VIH était différente, un médecin pour un patient mais les dossiers de
ces patients se distinguaient facilement des autres de par leur couleur (rouge, beige pour les
séronégatifs) et leur mention HIV NAT sur la couverture. Une consultation durait en moyenne
20 minutes, les patients dont la charge virale était indétectable et dont le taux de CD4 était
supérieur à 400 étaient vus tous les 6 mois voire tous les ans avec une nouvelle mesure de la
charge virale et du taux de CD4 .
Acquisitions personnelles
Durant ce mois de stage, j’ai donc assisté à différentes consultations avec les Docteurs
Jetteson, Amchallee et Professeur May ainsi que leurs internes. Mon rôle se limitait à de
l’observation du fait de la barrière de la langue le plus souvent, j’assistais donc aux entretiens
du médecin avec le malade en thaï et ces derniers me traduisaient ce qu’ils avaient dis une fois
le patient partis en anglais. Je pouvais alors discuter du dossier avec eux et poser des
questions sur les points que je n’avais pas compris. En pédiatrie, j’ai pu quelque fois mener
l’interrogatoire d’adolescents ayant étudié l’anglais à l’école. J’ai ainsi beaucoup appris sur le
plan théorique.
Sur un plan pratique, j’ai pu réaliser des prick tests sur une enfant de 6 ans allergique aux
cafards et ainsi apprendre à lire les résultats de ce test. J’ai également assisté à une séance
d’éducation à l’utilisation des différents appareils d’inhalation de beta 2 mimétiques courte et
longue durée d’action pour le traitement de l’asthme, et de sprays nasaux à base de corticoïdes
pour la rhinite allergique.
Cliniquement, j’ai appris à examiner la gorge, les fosses nasales et les oreilles d’enfant
souffrant de rhinite allergique
Enfin, lors du staff d’Immunologie Pédiatrique ayant lieu tous les jeudis midi avec les trois
professeurs du service, les internes, et l’infirmière, j’ai présenté avec l’aide d’un des internes
un exposé sur les recommandations Gina sur l’asthme de l’enfant de moins de 5 ans.
J’angoissais à l’idée de présenter devant eux et ce d’autant plus en anglais mais tout s’est bien
déroulé, à la fin de mon intervention chacun d’entre eux m’a félicité et posé plusieurs
questions sur les différences de prise en charge avec la France en particulier. J’ai énormément
appris de ce travail et j’ais réellement pris plaisir à le faire.