Intubation difficile

Société française d’anesthésie etde réanimation
en collaboration avec:
Société de réanimation de langue française
Clubd’anesthésie ORL
Clubd’anesthésie en obstétrique
Association desanesthésistes-réanimateurs pédiatriques
d’expression française
Samude France
Société française de médecine d’urgence
Intubation difficile
Conférence d’experts
Textecourt
2006
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Conférence d’experts -Sfar-2006
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•Présidentde la conférence d’experts
Anne-Marie Cros(Bordeaux)
•Experts
Bruno Bally(Grenoble), Jean-LouisBourgain (Villejuif), JeanChastre (Paris), XavierCombes(Créteil),
PierreDiemunsch (Strasbourg), Marc Fischler(Suresnes), Daniel Francon (Marseille),Yann Hervé
(Bordeaux), SamirJaber(Montpellier), OllivierLaccourreye (Paris), OlivierLangeron (Paris),
AnnickLegras(Tours), FrançoisLenfant(Dijon), Bruno Marciniak (Lille), GillesOrliaguet(Paris),
DidierPean (Nantes), PatrickRavussin (Sion), Martine Richard (Grenoble), FrançoisSztark (Bordeaux).
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PRÉAMBULE
Cetteconférence d’experts est une réactualisation de la conférence d’experts organisée parla Société
française d’anesthésie etde réanimation (Sfar) en 1996.Elle aété organisée et s’est déroulée
conformémentàlaméthodologie développée parla Sfar.Le présidentde cetteconférenceaété
désigné parle comité des référentielseta constitué le groupe d’experts en collaboration avec ce
comité. Lesexperts ont travaillé en sous groupespour chaque question posée. Ilsontélaborésdes
recommandationsaprèsanalyse et synthèse de lalittérature médicale. Les référencesontété
analyséesaveclagrille de classementétablie parle comité des référentiels.Lesrecommandationsont
été discutéesen séance plénière et validéespar tous lesexperts soitàl’unanimitésoitàlamajorité
desdeux tiers.
FORCE DES RECOMMANDATIONS
Leslettresentre parenthèsesreprésententlesniveaux de recommandations résultantde l’analyse de
lalittérature.
•Grade A:deux études(ouplus…) de niveauI
•Grade B:une étude de niveauI
•Grade C:étude(s) de niveauII
•Grade D:une étude (ouplus…) de niveauIII
•Grade E:étudesde niveauIV ouV
Question 1
Quels sontlesfacteurs prédictifsde l’intubation difficile
etde laventilation aumasque difficile ?
Définition
Une intubation est difficile si elle nécessite plus de deux laryngoscopieset/oulamise en œuvre d’une
techniquealternativeaprèsoptimisation de laposition de latête, avecou sansmanipulation laryngée
externe.
Une ventilation aumasque est difficile :1) s’il est impossible d’obtenir une ampliation thoracique
suffisante ou unvolume courant supérieur àl’espace mort (3ml/kg),untracécapnographique
identifiable,de maintenir une SpO 2> 92%; 2)s’il est nécessaire d’utiliserl’oxygène rapide àplusieurs
reprises,d’appeler unautre opérateur ; 3)si lapression d’insufflation est supérieureà25cmH 2 O
Le dépistage de l’intubation difficile (ID) etde laventilation aumasque difficile (VMD) doitêtre
systématique etdocumentéchaque foisqu’une intubation est prévue ouprobable (consultation
d’anesthésie, admission en réanimation).
Danslesconditionsd’urgence,le dépistage est plus difficile maisil doitêtreréaliséchaque foisque
celaest possible.
Critèresprédictifs
Critèresprédictifsde la VMD
L’âge supérieur à55 ans,un indexde massecorporelle (IMC) > 26 kg/m2 ,l’absence de dents,la
limitation de laprotusion mandibulaire,laprésence d’unronflementetd’une barbe ontétéretrouvés
comme facteurs prédictifsd’une VMD (grade C ). La présence de deux de cesfacteurs est prédictive
d’une VMD.Lerisque d’ID difficile est multiplié par4chezlespatients ayanteu une VMD (grade D ).
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Critèresprédictifsd’une ventilation impossible
Une distancethyromentonnière < 6cm etlaprésence d’unronflement sontdescritèresprédictifs
d’une ventilation impossible (grade C).
Critèresprédictifsd’une ID
Lescritères suivants sontprédictifsd’une ID, il est recommandé de lesrechercher: antécédents d’ID,
classe de Mallampati > 2,distancethyromentonnière (DTM) < 6cm etouverture de bouche < 35 mm
( grade C). Il est conseillé égalementde rechercherlamobilité mandibulaire (test de morsure de lèvre),
mobilité du rachiscervical (angle faitparlatête en extension maximumsur le coueten flexion
maximumsupérieur à90°) (grade E).
Certaines situationscliniquesaugmententle risque d’ID : unIMC >35 kg/m2 ,unsyndrome d’apnées
obstructivesdu sommeil (SAOS)avectour de cou> 45,6cm,une pathologie cervico-faciale (grade D )
et un étatprééclamptique(grade E).
Chezl’enfantla classification de Mallampati n’est pas validée (grade E). Lescritèresprédictifsd’une
ID sont une dysmorphie faciale,une DTM < 15 mm chezle nouveau-né,25 mm chezle nourrisson et
<35 mm chezl’enfantde moinsde 10ans,une ouverture de bouche inférieureàtrois travers de doigt
de l’enfantet unronflementnocturne avecou sansSAOS (grade E).
Critèresprédictifsd’une ID dansle contexte de l’urgence
Lescritèresrecommandésdoiventêtrerecherchésdanslamesure dupossible,maisils sontmal
adaptésaucontexte de l’urgence. Certaines situationsdoiventalerterl’opérateur :untraumatisme
cervico-facial (traumatisme du rachis,traumatisme facial),une pathologie ORL (cervico-faciale ou
oropharyngolaryngée) etlaprésence de brûluresfaciales(grade E).
Question 2
Désaturation artérielle en oxygène etmaintien de l’oxygénation
pendantl’intubation.
Tous lespatients doiventêtre préoxygénés,plus particulièrementquand une ID et/ou une VMD sont
prévues( grade C) etquand lespatients sontàrisque de désaturation pendantl’intubation. Les
facteurs de risque de désaturation pendantl’intubation sont:une intubation en urgenceavecinduction
en séquencerapide (ISR),une VMD prévisible,une ID prévisible,l’obésité etlagrossesse,le nourrisson
etle nouveau-né,l’enfantclasseASA 3ou4,l’enfantronfleur etl’enfantavecinfection des voies
aériennes supérieures(VAS). Enfin le sujetâgé etle bronchopathe chroniquesontégalementàrisque
de désaturation (grade D).
L’obèse,lafemme enceinte,le nourrisson,l’enfantatteintd’une infection desVASetl’insuffisant
respiratoire peuventdésaturermalgréune préoxygénation bien conduite(grade A).
Chezl’obèse,l’enfantetlafemme enceinte,en raison de ladiminution de la CRF, ladénitrogénation
est plus rapide maisle tempsd’apnée est plus court (grade B ).
Lesmanœuvresde préoxygénation doiventêtreréaliséesavecun masque étanche,un débitde gaz
suffisantet unballon de taille adaptée ( grade D ). La surveillance de la FeO 2est recommandée,en
anesthésie,de même que le monitorage de la SpO2( grade E).
Il est recommandé de réaliserlapréoxygénation à FiO 2à1 pendant troisminuteschezl’adulte
( grade B ) etdeux minuteschezl’enfant(grade C),ouen demandantaupatientde réaliserhuit
respirationsprofondesavecun débitde 10l/min d’oxygène pendant une minute(grade C).
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Chezlafemme enceinte,latechnique de quatrecapacités vitalespendant 30 secondesest une
alternativeàlapréoxygénation standard(grade D).
Chezl’obèse,laposition demi-assise est recommandée pendantl’oxygénation (grade D).
Chezl’insuffisantrespiratoire il est recommandé de prolongerlapréoxygénation sous contrôle de la
FeO2( grade D ).
Aprèsinduction,lapose d’une canule oro-pharyngée est recommandée, carelle facilite laventilation
aumasque(grade C).
L’utilisation ducircuitprincipal est recommandée, caril permetlasurveillance desgazexpirés,de la
spirométrie etdespressionsd’insufflation (grade D ).
La ventilation aumasque en pression ouen volume contrôlés,en utilisantle circuitprincipal du
respirateur,est une pratiqueàencourager(grade D).
Il est recommandé de ventiler un patientdontla SpO 2chute en dessous de 95 %,même s’il est à
estomac plein (grade D).
Question 3
Quelles techniquesd’anesthésie locale,locorégionale etd’anesthésie générale ?
Place en fonction ducontexte.
Sédation etanesthésie locale pour intubation avecfibroscope
Une sédation ou une analgésie associée àune ALR ou une AL améliorentle confort dupatientetles
paramètreshémodynamiques(grade E).
Le maintien de laventilation spontanée est un impératif,principalement si laventilation aumasque est
prévue difficile (grade E).
La sédation oul’analgésie malconduitespeuventrendre laprise en charge desVASplus difficile
( grade E).
Le propofol etle rémifentanil administrésde façon continuesontlesagents de choix( grade C). Ils
doiventêtretitrésetl’administration àobjectif de concentration est recommandée (grade C). La
concentration initiale est basse puisaugmentée progressivementparpalierjusqu’àobtention de l’effet
recherché (grade C ). Lesconcentrationscibles sontfonction desmodèlespharmacocinétiques
utilisés.Pour le propofol une concentration cible au site d’action de 2µg/ml peut êtrerecommandée
avecle modèle de Schnider; elle est de 1,5 ng/ml pour le rémifentanil avecle modèle de Minto-
Schnider(grade D). L’administration conjointe de cesdeux agents est déconseillée en raison de la
majoration du risque d’apnée (grade C).
L’anesthésie parinhalation avecle sévoflurane est laméthode de référencechezl’enfant.Elle
représente également une alternativechezl’adulte( grade D);la Fe sevodoitêtretitrée en fonction de
l’effetrecherché ( grade E ). Lerisque de cettetechnique est laperte de laliberté desVASqui
comprometl’administration du sévoflurane (grade E).
L’anesthésie locale peut êtreréalisée soitavecdes techniquesétagées,soitavecunaérosol de lidocaïne
à5%avecun débitd’oxygène de 5 l/min ( grade D ). La dose maximale est de 4 à6mg/kg chezl’adulte
et 3 mg/kg chezl’enfant.L’anesthésie topique dunezdoitêtreassociée àunvasoconstricteur.
Les seulsblocsrecommandés sontle bloc bilatéral desnerfslaryngésetle bloctrachéal parinjection
de lidocaïne au travers de lamembrane intercrico-thyroïdienne (grade E).
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