Leviers et Innovations en achats hospitaliers

DOSSIER DE PRESSE
Avril 2012
Leviers et Innovations en achats hospitaliers
Pratiques innovantes et défis lancés aux achats hospitaliers
Le groupement UniHA, réseau coopératif d’achats groupés des CHU et grands Centres
Hospitaliers français, a organisé les 29 et 30 mars à Marseille deux journées d’échanges,
Leviers et Innovations en achats hospitaliers, en présence de 250 participants. Ce séminaire
a permis de découvrir, d’analyser et de transposer les pratiques les plus innovantes
observées parmi ses adhérents ou hors de France.
Ce dossier résume les échanges de quelques-uns parmi les débats les plus marquants :

Mondialisation, désindustrialisation et redressement des finances publiques
De la dictature du coût à l’achat stratégique, quelle voie pour les acheteurs ?
Les leviers des acheteurs :


Achats en coûts complets : La preuve par les générateurs de dialyse.
Informations brèves : Mesurer l’impact des prescriptions hospitalières sur les
dépenses ambulatoires - Organiser la chaîne logistique pour optimiser les achats Poches de nutrition parentérale : innover avec les fournisseurs stratégiques


Retraitement des dispositifs médicaux complexes : Autorisé en Allemagne et
aux USA, interdit en France.
Médicaments biosimilaires : UniHA référencera prochainement certains
biosimilaires.
Service de presse Uni.H.A : Intelligible, Jean REMY, Tél 06.75.91.38.15, [email protected]
UniHA, 9 rue des Tuiliers, 69003 Lyon, www.uniha.org
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De gauche à droite et de bas en haut : Jean-Olivier Arnaud (Président UniHA), Jean-Paul Segade (AP-HM), Julien
Samson (HCL), Hugues Poissonniser (EM.Grenoble) et Philippe Gorry (Université Bordeaux IV),Michael Danon
(Lilly France), Robert Sigal (GE Healthcare).
Table ronde
Mondialisation, désindustrialisation et redressement des finances publiques
De la dictature du coût à l’achat stratégique, quelle voie pour les acheteurs ?
« Les achats représentent déjà près de 30% du chiffre d’affaires des hôpitaux, et cette part
augmentera probablement. Elle est supérieure en moyenne à 50% du chiffre d’affaires des
entreprises, allant jusqu’à 80% voire au-delà dans certains secteurs d’activité. Hugues Poissonnier,
Professeur EM Grenoble, confirme que ces dernières années, les entreprises ont accordé une place
de plus en plus stratégiques à leurs services achats. Depuis plusieurs années, les pouvoirs publics
poussent les hôpitaux à suivre une même voie pour contribuer au redressement de leurs finances.
Comme l’a souligné Jean-Paul Segade, Directeur Général de l’AP-HM (Marseille), la création en
2006 du réseau coopératif UniHA, puis son développement, a marqué l’irruption d’une nouvelle
manière de concevoir les achats, qu’il a décrit comme une victoire du contractuel sur le
réglementaire, du collectif face à l’individuel, de la confiance contre l’isolement.
Source d’économie et de liens entre les équipes, la politique d’UniHA montre aussi qu’aujourd’hui,
l’hôpital a tout à gagner à se faire reconnaître comme acteur économique de son territoire. JeanPaul Segade note que ce mouvement de professionnalisation et ce sens de l’innovation contribuent
également à faire émerger de nouveaux métiers à l’hôpital.
Dans le même temps, l’objectif impérieux de redressement des finances publiques peut encourager
à la recherche effrénée de conditions toujours plus compétitives, notamment par le recours
accentué aux productions « low cost ». A plusieurs reprises les directions des achats « cost killer »
sont dénoncées comme les principaux responsables de la désindustrialisation aujourd’hui critiquée
de toute part.
Comment les acheteurs hospitaliers peuvent-ils appréhender cette contradiction apparente :
contribuer massivement à la baisse des coûts hospitaliers tout en restant attentifs à la localisation
des sites de production ? Tandis qu’Hugues Poissonnier décrivait la contribution des acheteurs à la
chaîne de valeur, le Dr Philippe Gorry, enseignant chercheur à l’Université de Bordeaux IV, relevait
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que la fonction achats, en milieu hospitalier, s’inscrit dans un conflit entre politique industrielle et
politique de santé. Le chercheur considère que l’industrie pharmaceutique est elle aussi confrontée
à de lourdes contradictions : « une crise endogène entre la politique industrielle, la politique
d’innovation et la politique santé de chaque pays. Ces secousses interviennent alors que leur
actualité est marquée par un ralentissement majeur de la productivité, l’essoufflement des
marchés européen et américain ainsi que la perte de monopole et de rentes financières. »
Plusieurs facteurs encouragent et facilient les délocalisations des sites de production des
entreprises de santé : élévation du niveau de qualification des individus dans les pays émergeants
(la Chine occupe désormais le deuxième rang mondial en terme de publications), externalisation
des essais cliniques, fusions/acquisition (1345 en dix ans dans ce secteur). La mondialisation pose
aussi le défi de la contrefaçon, le marché étant inondé de médicaments défectueux, selon Philippe
Gorry.
Transport et traçabilité plus sûrs, démarches RSE, partenariats public-privé et politiques
industrielles nationales pourraient contribuer à rééquilibrer les échanges, tout comme le passage
de l’ère des médicaments blockbusters à une médecine plus personnalisée, et à ce qu’il a qualifié de
« nichebusters ».
Témoignant qu’il est possible de réussir en France à développer une activité industrielle au service
de la santé, Robert Sigal, PDG de GE Healthcare, a estimé que notre pays passe « de la dictature du
coût à l’achat stratégique. » GE Healthcare compte un tiers de ses revenus et de son personnel en
Europe, dont 1800 personnes en France au QG européen. « Nous avons construit ici un écosystème
global, un partage qui garantit le bon développement et le bon déroulement de nos process », de la
conception à la diffusion des produits. Pour ce qui concerne les achats, « nous aidons nos clients à
contrôler leurs coûts », assure le PDG.
Même affirmation chez Michael Danon, manager hôpital de Lilly France. Depuis 1967, la plus
grande usine du géant américain se trouve en France, en Alsace, où elle fabrique environ 10% de la
production mondiale de Lilly. « Nous produisons en France plus de quatre fois ce que nous vendons
en France », souligne M. Danon, qui note chez les acheteurs hospitaliers une double
préoccupation : celle de l’acheteur, mais aussi celle du professionnel engagé dans la santé publique.
« Nous assistons à une approche plus holistique du coût de la santé. La molécule permet-elle de
diminuer la durée de séjour, entraîne-t-elle des effets secondaires ? Prend-on en compte les
investissements faits en Europe et plus particulièrement en France ? Pourquoi ne pas faire de cette
dernière caractéristique un critère de choix dans les appels d’offres publics ? »
Julien Samson, Directeur Général Adjoint des HCL (Lyon), a présenté quelques propositions pour
des achats « intelligents », dont l’organisation de plus en plus transversale des directions d’achats.
Il a ainsi développé le concept des acheteurs créateurs de valeur, apporteurs de nouvelles recettes
et non plus seulement acteurs de la diminution des dépenses. L’acheteur a une capacité à apporter
des idées sur les services qui ne relèvent pas du soin et que l’hôpital pourrait aujourd’hui facturer,
dans sa recherche d’équilibre budgétaire. Comme Jean-Olivier Arnaud, Président d’UniHA et
Directeur Général du CHU de Nîmes, il a constaté combien la fonction achats, en peu d’années, a
permis de faire progresser l’hôpital tout entier.
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Un atelier animé par
Cédric Carcaillon et
Pauline Durand (CHU
Toulouse), avec Me
Raphael Apelbaum.
Achats en coûts complets
La preuve par les générateurs de dialyse
Le raisonnement en « coût complet » peut permettre de poser un regard différent sur l’acquisition
d’équipements biomédicaux au sein d’un CHU. Pauline Durand, de la Cellule marchés publics du
CHU Toulouse, et Cédric Carcaillon, Responsable des achats au sein du Pôle équipements,
logistique, hôtellerie, du même établissement, en ont fait la démonstration avec l’exemple de
l’achat de générateurs de dialyse (1).
Pauline Durand explique que les achats en coût global sont encouragés par les directives
européennes, traduites dans le Code des Marchés Publics. Le raisonnement en coût global est
autorisé depuis 1994. Une circulaire relative au Guide des Bonnes Pratiques en matière de Marchés
Publics, en février 2012, le rappelle. Si le droit commun de la commande publique prévoit souvent
l’allotissement, l’intérêt financier de l’acheteur peut en décider autrement et favoriser cette
approche plus globale.
Le jugement et le raisonnement que suit l’acheteur public doit être documenté, lisible et équitable
pour les fournisseurs. Des critères de choix explicites et objectifs doivent être définis. Cédric
Carcaillon explique que la méthode du coût global a été définie par l’AFNOR (NF x 50-150). La check
list d’un coût complet se divise en coûts d’achat, d’acquisition, de possession (stockage et emprise),
d’utilisation (énergie, consommables), des défaillances (maintenance) et de la fin de vie.
Dans le cas de l’achat de générateurs de dialyse, la durée du marché s’est basée sur la durée de vie
maximale réglementaire de l’appareil, à savoir sept ans. Un coût annuel de fonctionnement est
arrêté sur la base d’une activité prévisionnelle sur la globalité du parc, soit 15000 séances de
dialyse conventionnelle et 3000 séances d’hémodiafiltration. Côté maintenance, le coût de
référence a été retenu comme étant celui d’une révision annuelle de chaque appareil.
« Finalement, la différence entre les différentes offres s’est surtout située dans le coût des
consommables. Nous avons également pris en compte l’installation et la mise en service du
matériel, la formation des techniciens et utilisateurs », explique Cédric Carcaillon.
Pour l’acheteur, l’exercice consiste aussi à savoir utiliser une approche fonctionnelle de la définition
du besoin, tant pour se garder des oublis qu’éviter d’ajouter de la surqualité au regard du
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besoin réel. Il doit également renforcer en permanence sa transversalité par rapport aux autres
directions acheteuses afin d’objectiver les coûts induits, d’identifier les impacts d’éléments captifs,
de connaître la décomposition des coûts, d’adapter la durée du marché à la durée de vie du
matériel, d’utiliser le levier coût complet pour favoriser l’approche écoresponsable et faire émerger
l’offre qui soit réellement la plus avantageuse.
Acheter en coût complet pour intégrer les besoins de financement ? C’est le prochain défi de
l’achat en coût complet. Des appels d’offres qui demandent aux candidats d’apporter aux hôpitaux
des solutions de financement en cohérence avec les conditions d’utilisation des équipements (mise
à niveaux des solutions logicielles, capture des innovations technologiques, ajustement aux modes
de prise en charge des patients…). C’est aussi une réponse aux difficultés de financement des
établissements publics de santé rencontrées depuis quelques mois.
(1) Un générateur de dialyse permet de maintenir normale la composition du sang d'un patient atteint
d’une insuffisance rénale chronique, en débarrassant le sang de ses déchets, de l’eau en excès et des
électrolytes (potassium, calcium…).
EN BREF
Mesurer l’impact des prescriptions hospitalières sur les dépenses ambulatoires.- Fréquemment
utilisée sur le marché de la biologie, la notion de coût par patient pourrait-elle être mobilisée sur
d’autres segments d’achats ? Le CHU de Bordeaux a abordé dans cet esprit la prise en charge d’une
cure médicamenteuse, prenant en compte son administration en milieu hospitalier et en médecine
ambulatoire. L’offre du candidat est ainsi appréciée sur l’ensemble du parcours du patient. En effet,
il est souvent observé que le prix d’un médicament est très compétitif à l’hôpital, pour encourager
les équipes médicales hospitalières à le prescrire, mais se révèle beaucoup plus coûteux lorsque le
patient se le procure ensuite en officine. L’Assurance Maladie invite les établissements hospitaliers
à mesurer l’impact de leurs prescriptions sur le niveau des dépenses ambulatoires. Le projet
présenté au CHU de Bordeaux répond aussi à cette finalité.
Organiser la chaîne logistique pour optimiser les achats.- L’amélioration des pratiques de
commande et de l’organisation de la chaine logistique hospitalière constitue un levier non
négligeable pour obtenir de meilleures conditions d’achat. Différents travaux ont été présentés : un
retour d’expérience des principaux CHU sur la mise en place de plateformes logistiques, un projet
de plateforme logistique hospitalière dans la région de Lens en partenariat avec la CCI de Lens,
l’Université d’Artois et les établissements hospitaliers de la région, un projet de réorganisation des
pharmacies de l’AP-HM , l’expérience de DHL dans le monde de la santé notamment en Italie ou en
Grande Bretagne. Des marges de progression sont identifiées dans tous les établissements
hospitaliers.
Poches de nutrition parentérale : innover avec les fournisseurs stratégiques.- Le bon usage des
produits de santé peut réunir fournisseurs et hospitaliers dans la recherche de l’efficience des
organisations hospitalières et de meilleures conditions de prise en charge du patient. C’est le travail
conduit par le CHU de Lille avec les laboratoires Baxter dans le cadre d’un marché de fournitures de
poches de nutrition parentérale.
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A gauche : Ralf
Berscheid
(Vanguard). A droite
: Baptiste Campillo,
Pharmacien, JeanEtienne Allain
(Hospira) et le Pr
Jean-Louis Prugnaud
(Académie Nationale
de Pharmacie)
Retraitement des dispositifs médicaux complexes
Autorisé en Allemagne et aux USA, interdit en France
Vérité au-delà du Rhin, erreur en-deçà, pourrait-on écrire pour déplacer géographiquement le
célèbre adage attribué aux relations entre l’Espagne et la France. Autorisé en Allemagne, interdit en
France, le retraitement des dispositifs médicaux complexes fait en effet l’objet d’enjeux à la fois
juridiques, sanitaires et économiques.
« L’objectif du retraitement doit garantir la fonctionnalité, la propreté et la stérilité de l’objet »,
assure Ralf Berscheid, Chief Operating Officer de la société Vanguard. Connue en France pour son
activité de stérilisation, Vanguard possède dans d’autres pays un département consacré au
retraitement des dispositifs médicaux complexes. L’expérience est née en Allemagne, où en
cardiologie, plus de 80% de chirurgiens utilisent des produits qui ont été retraités.
Ralf Berscheid décrit les différentes étapes qui conduisent à une politique de retraitement suivie :
- la première consiste à vérifier la faisabilité de l’opération, donc à utiliser des matériaux
conçus pour accepter la possibilité de retraitement ;
- la deuxième impose de disposer des équipements spécifiques au retraitement, et donc
à investir dans cet équipement ;
- la troisième, le retraitement lui-même, comprend des phases de décontamination et de
marquage, de conditionnement, de stérilisation puis de retour à l’établissement.
« Les dispositifs sont marqués au laser, désinfectés, lavés, contrôlés et reconditionnés, stérilisés et
retournés à l’établissement. Il faut limiter le nombre de cycles, assurer la traçabilité dès le premier
retraitement, avec un numéro permanent, une validation parfaite des paramètres techniques. En
Allemagne, nous avons dû démontrer à l’autorité d’accréditation que nous avons le plein contrôle
de chaque étape », explique le Dr Berscheid.
Dix à quinze cycles de retraitement paraissent aujourd’hui possibles, selon la nature du produit.
L’économie potentielle serait de 50%, parfois plus. Mais au terme d’un processus de sélection
rigoureux, seuls 3000 dispositifs médicaux sur 100 000 se prêtent au retraitement.
Outre Rhin, mais aussi aux USA, les dispositifs médicaux retraités sont essentiellement utilisés en
cardiologie, électrophysiologie, urologie et endoscopie, à quoi s’ajoutent les rasoirs. Le porte-parole
de Vanguard souligne l’absence de norme européenne commune relative au retraitement des
dispositifs médicaux.
Pour Baptiste Campillo, Pharmacien, qui a soutenu sa thèse de fin d’études sur la base d’une
collaboration au sein d’UniHA, « le groupement UniHA a cherché à savoir comment évaluer ces
opportunités en simulant des modèles d’achat en coût complet sur les cathéters utilisés en
électrophysiologie et en cardiologie interventionnelle. Ces produits constituent le principal groupe
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de produits retraités en Allemagne et aux USA. Ils bénéficient d’une grande complexité technique ».
Ils sont d’un coût unitaire à l’achat très élevé (> 1000€ l’unité). En France, les dispositifs médicaux
similaires à ceux retraités en Allemagne et dans le Nord de l’Europe, sont jetés après leur unique
utilisation.» L’étude a porté sur un CHU et un CH. Résultats estimés : 20% de références retraitables
dans le CH, 50% dans le CHU. Le modèle laisse apparaître des gains sur achats significatifs (de
l’ordre de 40%), fonction du volume.
Mais si la confiance n’est pas au rendez-vous d’une opinion marquée par les récents scandales de
santé publique, les dispositifs médicaux quels qu’ils soient risquent de rester longtemps à usage
unique.
De gauche à droite : Jean-Louis Prugnaud (Académie Nationale Pharmacie), Jean-Etienne Allain (Hospira),
Bruno Carrière (UniHA)
Médicaments biosimilaires
UniHA travaille au référencement de certains biosimilaires
Les médicaments biosimilaires sont des copies de médicaments originaux produits par le génie
génétique et non issus de la synthèse chimique. Cette caractéristique de production les différencie
des médicaments princeps ou génériques. Ils se distinguent de ces derniers car ils présentent des
différences de matière première et de process de fabrication par rapport à l’original. « Comme tout
produit biologique, les médicaments biosimilaires sont uniques », rappelle le Pr Jean-Louis
Prugnaud, Pharmacien, membre de l’Académie Nationale de Pharmacie. Ces différences leur
imposent de se soumettre à un certain nombre d’essais complémentaires afin d’obtenir une AMM
(Autorisation de Mise sur le Marché), telles qu’études comparatives pour démontrer leur similarité
au produit de référence.
L’objectif est de démontrer la biosimilarité. L’industriel doit se livrer à des études complètes en
terme de qualité, effectuer des études précliniques en cinétique et pharmacologie, sur un modèle
animal pertinent, et compléter ces dernières par des études cliniques, toutefois simplifiées par
rapport au développement d’un produit princeps. Ces batteries d’essais permettent de dire si le
médicament peut être ou non administré au patient.
Sur le plan de la prescription et de la délivrance, les génériques sont inscrits sur des listes de
groupes de médicaments génériques. Ils sont substituables par le pharmacien, pour autant que le
médecin n’ait pas stipulé son opposition à la substitution.
N’étant pas inscrits sur de telles listes, les médicaments biosimilaires ne sont pas substituables en
droit français, que ce soit à l’hôpital ou en officine. « L’AMM européenne ne traite pas de la
question de la substitution. Mais la législation française n’interdit pas non plus d’échanger un
médicament par un autre équivalent thérapeutique. Cela relève toutefois de la prescription
médicale », souligne le Pr Prugnaud.
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Avec un enregistrement européen très encadré, une prescription initiale hospitalière et un
renouvellement ambulatoire possible et l’absence de droit de substitution, le choix de ces produits
peut devenir un choix médical hospitalier appuyé sur des arguments économiques, et étayé par une
pharmacovigilance active. Les risques dus à la variabilité des produits biologiques, à l’utilisation de
cellules de production différentes comme aux limites inhérentes aux études de qualité comparative
incitent à mettre en place cette pharmacovigilance et à la renforcer par un suivi post AMM.
« L’immunogénicité ne peut être suivie que par des études au long cours », confirme le scientifique.
Aussi, quelle réponse apporter à la maîtrise des dépenses de santé ? « Premièrement, il est
nécessaire de faire de l’information et de la formation, non seulement auprès des prescripteurs
mais aussi des acheteurs hospitaliers afin d’effectuer les choix judicieux. Deuxièmement, cette
liberté doit être encadrée par des protocoles, selon les pathologies des patients, avec des
procédures d’interchangeabilité. A tout moment, il faut pouvoir connaître le n° de lot avec lequel le
patient a été traité. Malgré ces difficultés, on observe généralement que le coût unitaire des
médicaments biosimilaires est en moyenne généralement inférieur de 15 à 20% de celui des
médicaments princeps.
Jean-Etienne Allain, Directeur de la division Thérapeutiques des Laboratoires Hospira, constate
pour sa part l’augmentation du nombre - et des coûts - des médicaments issus de la
biotechnologie, alors que les premiers médicaments issus de cette jeune industrie tombent déjà
dans le domaine public. Hospira a fait le choix de fabriquer des médicaments biosimilaires, tels
qu’ils existent dans certains pays d’Europe, au Canada, au Japon et en Australie. A ce jour,
l’Allemagne incite à l’utilisation des médicaments biosimilaires, pas la France. Par voie de
conséquence, les parts de marché respectives sont de 35 et 9% dans chacun des pays. Mais UniHA,
par la voix de son Directeur, Bruno Carrière, a annoncé son intention de procéder au
référencement de médicaments biosimilaires.
« Le procédé de fabrication d’un biosimilaire est de 5 à 6 ans, contre 8 à 10 ans pour la voie
classique », souligne- Jean-Etienne Allain. Les études cliniques appropriées sont celles de phases 1
(tolérance et absence d’effets secondaires) et 3 (efficacité comparée), la phase 2 centrée sur la
molécule ayant déjà été conduite sur le médicament princeps. Hospira a réalisé de premières
études en cross over, mais aussi commencé des études de suivi à long terme (phase 4), dont une
incluant notamment 11000 patients.
UniHA en synthèse
UniHA est le réseau coopératif d'achats groupés de 56 établissements hospitaliers publics français, dont 32
CHU-CHR et 24 Centres Hospitaliers. Créé en 2005, ce Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) s'est
développé autour d'intérêts communs indissociables : développer la performance achats ; capitaliser,
développer les compétences achat auprès des professionnels de l’hôpital, puis diffuser de bonnes pratiques.
Soutenue par le ministère de la Santé, la démarche s'inscrit dans un objectif de maîtrise des dépenses de
santé publique, notamment le programme PHARE. Optimiser les achats de ces 56 établissements, qui
représentent plus de 7 milliards d'euros annuels d’achats, c'est directement contribuer à offrir à nos
concitoyens les meilleurs traitements disponibles, à décliner un service hospitalier de haute qualité, innovant
et à préserver un égal accès aux soins.
En 2011, UniHA a acheté pour 1,521 milliard d'euros, générant 141 millions d'euros de gains.
UniHA inscrit dans son projet stratégique 2012 – 2014 deux orientations majeures :
- élargir son périmètre d’achats groupés vers de nouveaux domaines : les dispositifs médicaux, l’ingénierie
biomédicale, RH & prestations intellectuelles ;
- contribuer plus fortement au développement des compétences et à la professionnalisation de la fonction
achats dans son réseau et au-delà.
Service de presse Uni.H.A : Intelligible, Jean REMY, Tél 06.75.91.38.15, [email protected]
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