Plan du mémoire sur le Dysmorphophobie
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DIU MMAA Dr Michaël BOHBOT [LE BDD (BODY DYSMORPHIC DISORDER, EX BDD)] Cette pathologie correspond à un trouble anxieux à part entière dont la prévalence en médecine esthétique (Chirurgie esthétique, Dermatologie et Médecine esthétique) est 10 fois plus importante qu’en population générale : 10% (1,2). Ce même trouble représente une prévalence de 13,1 % chez les patients hospitalisés en psychiatrie. Dr Michaël BOHBOT Page 1 22/10/2009 Table des matières Remerciements: ....................................................................................................................... 4 English abstract: ....................................................................................................................... 5 Introduction .............................................................................................................................. 6 L’objectif du mémoire............................................................................................................. 7 Définition du trouble psychiatrique ....................................................................................... 8 Définitions .............................................................................................................................. 8 Epidémiologie....................................................................................................................... 8 Prévalence ............................................................................................................................ 8 Comorbidités ........................................................................................................................ 9 Le dépistage ......................................................................................................................... 9 BDDQ (BODY DISMORPHYC DISORDER QUESTIONNARY).......................................... 10 Le diagnostic....................................................................................................................... 12 L’évaluation de la sévérité du BDD ................................................................................. 13 Les caractéristiques cliniques............................................................................................... 13 Localisation du défaut corporel imaginaire................................................................... 15 Chez l’homme................................................................................................................. 15 Et les femmes ? ............................................................................................................... 16 Des sites corporels multiples .......................................................................................... 16 Les préoccupations ........................................................................................................... 16 Les comportements compulsifs........................................................................................ 16 Une forme particulière : le BDD délirant ......................................................................... 17 Le BDD par préoccupation .............................................................................................. 17 Les théories explicatives de l’apparition du BDD .......................................................... 18 La théorie génétique : ................................................................................................... 18 Dr Michaël BOHBOT Page 2 22/10/2009 La théorie environnementale : ..................................................................................... 18 Les conséquences du BDD................................................................................................... 18 Psychopathologie : le rôle de la société ?......................................................................... 19 Psychopathologie : TOC et BDD.......................................................................................... 19 Les différents types de traitements proposés :................................................................... 20 Les ISRS ................................................................................................................................. 20 Les Thérapies comportementales et cognitives ............................................................ 21 Les obstacles à la prise de conscience du patient .......................................................... 21 Dans le cas particuliers de la chirurgie esthétique ....................................................... 22 Les obstacles à la mise en route du traitement ................................................................ 23 Conclusion .............................................................................................................................. 24 Bibliographie........................................................................................................................... 26 Annexe 1 : Questionnaire d’évaluation de la sévérité de l’atteinte en 12 questions . 29 Annexe 2 : Questionnaire de diagnostic basé sur les critères du DSM IV...................... 35 Annexe 3 : Auto Questionnaire de dépistage en 4 questions ........................................ 36 Annexe 4 : Critères du DSM IV.............................................................................................. 37 Dr Michaël BOHBOT Page 3 22/10/2009 Remerciements: A mes professeurs, tout particulièrement au Dr Lydia Houri-Reby sans qui cet enseignement n’aurait jamais existé. Au Pr. Jean Tignol, qui est l’origine du choix de ce sujet passionnant. A mon épouse, Myriam, pour son soutien et sa réflexion qui m’incitent à avancer dans mes connaissances médicales. A mes enfants, Shana, Tally et Aron. A ma famille, avec une pensée émue pour mon père… « Mon D.ieu, remplis mon âme d'amour pour l'art (médical) et pour toutes les créatures. N'admets pas que la soif du gain et la recherche de la gloire m’influence dans l'exercice de mon art, car les ennemis de la vérité et de l'amour des hommes pourraient facilement m'abuser et m'éloigner du noble devoir de faire du bien à Tes enfants. Soutiens la force de mon cœur pour qu'il soit toujours prêt à servir le pauvre et le riche, l'ami et l'ennemi, le bon et le mauvais. Fais que je ne vois que l'Homme dans celui qui souffre. Fais que mon esprit reste clair près du lit du malade, qu'il ne soit distrait par aucune chose étrangère, afin qu'il ait présent tout ce que l'expérience et la science lui ont enseigné ; car grandes et sublimes sont les recherches scientifiques qui ont pour but de conserver la santé et la vie de toutes les créatures. Fais que mes malades aient confiance en moi et mon art, qu'ils suivent mes conseils et mes prescriptions. Eloigne de leur lit l'armée des parents conseils et les gardes qui savent toujours tout, car c'est une vengeance dangereuse qui, par vanité, fait échouer les meilleures intentions de l'art et conduit souvent les créatures à la mort. Si les ignorants me blâment et me raillent, fais que l'amour de mon art, comme cuirasse, me rende invulnérable pour que je puisse persévérer dans le vrai, sans égard au prestige, au renom et à l'âge de mes ennemis. Prête moi, mon D.ieu, l'indulgence et la patience auprès des malades entêtés et grossiers. Fais que je sois modéré en tout mais insatiable dans mon amour de la science. Eloigne de moi l'idée que je peux tout. Donne-moi la force, la volonté et l'occasion d'élargir de plus en plus mes connaissances. Je peux aujourd'hui découvrir dans mon savoir des choses que je ne soupçonnais pas hier, car l'art est grand mais l'esprit de l'homme pénètre tout. » Prière médicale de Maïmonide (XVI siècle) Dr Michaël BOHBOT Page 4 22/10/2009 English abstract: Body dysmorphic disorder (BDD) (previously known as Dysmorphophobia and sometimes referred to as Body dysmorphia or Dysmorphic syndrome) is a mental disorder in which the affected person is excessively concerned and preoccupied by a perceived defect in his or her physical features. The sufferer may complain of several specific features or a single feature, or a vague feature or general appearance, causing psychological distress that impairs occupational and/or social functioning, sometimes to the point of severe depression, severe anxiety, development of other anxiety disorders, social withdrawal or complete social isolation, and more. It is estimated that 1–2% of the world's population meets all the diagnostic criteria for BDD. The exact cause or causes of BDD differ from person to person, however but most clinicians believe it could be a combination of genetic and environmental factors from their past or present. Onset of symptoms generally occurs in adolescence or early adulthood, where most personal criticism of one's own appearance usually begins, although cases of BDD onset in children and older adults is not unknown. BDD is often misunderstood to affect mostly women, but research shows that it affects equally men and women. The disorder is linked to significantly diminished quality of life and co-morbid major depressive disorder and social phobia. With a completed-suicide rate more than double than that of major depression, and a suicidal ideation rate of around 80%, BDD is considered a major risk factor for suicide. A person with the disorder may be treated with psychotherapy, medication, or both. Research has shown cognitive behavioral therapy (CBT) and selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) to be effective in treating BDD. BDD is a chronic illness and symptoms are likely to persist, or worsen, if left untreated. In our case, the problematic is to avoid answering to esthetic queries for witch the real problem is not the physical defect but the patient’s perception of the defect and the behavioral consequences on patient’s social et business activities. In this work we propose to use a self report to help the patient to become awre of his pathology and to help the physician to come to the right treatment decision. Our conclusion will show you the importance of comprehensive patient management in esthetic medicine and surgery and why the “Médecin Morphologue et anti-âge” is the right professionals to take care of BDD patients. Dr Michaël BOHBOT Page 5 22/10/2009 Introduction Les hommes et les femmes atteintes de BDD sont persuadés d’avoir un ou plusieurs défauts physiques en vérité inexistants ou minimes. Ce défaut de leur apparence les préoccupe au point qu’il devient le centre de leur vie, au détriment de tout le reste. (1) Leurs relations sociales et leur travail en subissent les conséquences. Ils cherchent à faire disparaître le problème par des traitements médicaux ou chirurgicaux qui se révèlent inefficaces puisque le défaut est imaginaire (2). Ces patients peuvent alors devenir déprimés, pensent à se suicider et passer éventuellement à l’acte. (3) Cette pathologie correspond à un trouble mental à part entière dont la prévalence en médecine esthétique (Chirurgie esthétique, Dermatologie et Médecine esthétique) est 10 fois plus importante qu’en population générale (4) , elle se situe autour de 10%. Ce même trouble représente une prévalence de 13,1 % chez les patients hospitalisés en psychiatrie (5). Les conséquences du BDD peuvent être (6) Psychiatriques, elles peuvent prendre la forme d’une 1. 2. 3. 4. Dépression D’Abus d’alcool ou d’autres substances D’une tentative de suicide D’Hospitalisations en psychiatrie Esthétiques, elles sont multiples, on peut retrouver 1. Des Interventions chirurgicales effectuées à tort 2. Un nomadisme médical, afin de trouver le « praticien » qui accédera aux demandes du patient 3. Des problèmes juridiques liés au mécontentement des patients traités, mais dont le résultat ne les satisfait pas. On peut alors comprendre l’importance de la formation des futurs médecins morphologues et anti-âge concernant cette pathologie. Dans la consultation de médecine morphologique et anti-âge il existe aujourd’hui 3 temps importants (Cours du Pr Caix Bordeaux 2008) : - L’évaluation de la qualité de la peau de la zone à traiter. L’évaluation de la qualité musculaire de la zone à traiter. L’évaluation de la qualité du relief osseux de la zone à traiter. Dr Michaël BOHBOT Page 6 22/10/2009 L’objectif du mémoire L’objectif de ce mémoire sera de montrer que dans le cadre d’une consultation de médecine morphologique et anti-âge, un 4e point doit être systématiquement évalué : le contexte psychologique dans lequel est faite la demande de prise en charge. Pour évaluer cette demande, nous proposerons la réalisation d’un auto questionnaire de dépistage (questionnaire réalisé par le patient, le plus souvent en salle d’attente), ce questionnaire ayant pour intérêt d’aider le praticien à évoquer le diagnostic du BDD, d’évaluer le ou les troubles physiques dont souffre(nt) le patient et d’en apprécier leur retentissement sur les activités professionnelles et sociales. Ce questionnaire existe dans sa version anglaise (publié par le Dr Katharine Philipps) et pour lequel nous proposerons une traduction Française, si l’auteur nous y autorise. Pour les patients atteints de BDD, les conséquences sociales et professionnelles peuvent être catastrophiques. Le traitement essentiel de cette pathologie avant même d’envisager de répondre aux demandes de soins esthétiques du patient, est la mise en place d’un traitement antidépresseur par ISRS à forte dose. Ce n’est qu’une fois que le traitement a été instauré, que le médecin morphologue pourra être à même de réévaluer la demande de prise en charge esthétique du patient et éventuellement y répondre. Dr Michaël BOHBOT Page 7 22/10/2009 Définition du trouble psychiatrique Définitions • La BDD est un trouble mental (mental disorder), c'est-à-dire une maladie psychiatrique à part entière et ceci depuis la 4e édition du DSM. Manuel de Diagnostics et Statistiques permettant à la fois la définition consensuelle de l’ensemble des troubles psychiatriques ainsi que leur codage à des fins d’études statistiques (15). • C’est un trouble somatoforme (DSM-IV, 1994), ceux sont des troubles qui désignent les symptômes physiques qui ne peuvent s'expliquer par une affection médicale générale. (Annexe 4) Epidémiologie Cette pathologie se développe tôt Le diagnostic est longtemps méconnu (7). Les troubles commencent pendant l’adolescence, et dans plus de 75% des cas vont persister. Le début est souvent progressif mais dans 25% des cas un début brutal est rapporté (8). Le Sexe Ratio (SR) semble être de 1 (2), comme dans les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) alors que pour les autres troubles anxieux il semble être de 2 femmes pour un homme. Prévalence • En population générale : estimée entre 0,5 et 1% (2) • En populations cliniques – En chirurgie esthétique : autour de 10%(2) – Chez les consultants en dermatologie : 11,6% (Etats-Unis) (2) – Chez les patients atteints d’anorexie mentale : 25 à 39%(2) – Chez l’ensemble des patients hospitalisés en psychiatrie : 13,1%(2) C’est une pathologie dont la fréquence, dans les populations qui nous concernent (patients « esthétiques » (PE)), semble être multipliée par un facteur entre 10 et 20, en moyenne, par rapport à la fréquence en population générale. Dr Michaël BOHBOT Page 8 22/10/2009 Un PE sur 10 semble donc être atteint à des degrés divers de cette affection psychiatrique. Il nous a semblé opportun de faire le point sur cette pathologie, d’en préciser les critères de diagnostic ainsi les différentes formes cliniques. Cette prévalence semble même sous estimée, en effet dans certains publications récentes, il semble exister des formes infra-cliniques pour lesquelles le passage à la maladie, c’est à dire répondant aux critères cliniques que nous verrons plus loin, se fait après les premiers traitements de chirurgie esthétique. (0) Comorbidités Cette pathologie altère la qualité de vie des sujets atteints. (5, 13) Les comorbidités les plus fréquentes, le sont avec les épisodes dépressifs majeurs et la phobie sociale et les TOC. (13) La BDD est considérée comme étant un facteur de risque majeur de suicide. Plus de 80% des patients atteints de BDD ont des idéations suicidaires ; la dernière publication du Dr K. Philipps sur la question, prospective, montre des suicides réalisés. (9) La comorbidité BDD-TOC ainsi que leur présence croisée dans les familles est un argument en faveur de leur rapprochement (42) De manière moins fréquente on peut retrouver dans les populations atteintes de BDD une anorexie ou une boulimie, une trichotilomanie, un syndrome de référence olfactif (SRO), pour ces 3 dernières pathologies, on les retrouve plus fréquemment chez les femmes atteintes de BDD. (10, 11,12) Le dépistage A l’heure actuelle peu d’échelles sont construites pour dépister la présence de ce type de trouble en consultation courante. (2,13) Dans le temps imparti à la consultation de médecine morphologique et antiâge, le praticien doit se réserver un moment pour évaluer le contexte psychologique dans lequel la demande du patient se fait. Dr Michaël BOHBOT Page 9 22/10/2009 Une version anglaise du dépistage de la présence de ce trouble a été proposée par Phillips en 1997 (14), sous la forme d’un questionnaire composé de 4 questions dont je vous propose ici une traduction de la version originale. Cet auto questionnaire serait proposé aux patients en salle d’attente et discuté avec le praticien lors de la consultation inaugurale de prise en charge de la demande de soins esthétiques. (Annexe 3) BDDQ (BODY DISMORPHYC DISORDER QUESTIONNARY) Ce questionnaire évalue les préoccupations concernant l’apparence corporelle ; merci de bien vouloir y répondre. Lisez avec soin chaque question et faites un cercle autour de la réponse (Oui ou non) de votre choix. Répondez de façon détaillée aux endroits indiqués. 1/ Avez-vous des inquiétudes à propos de certaines parties de votre corps que vous pensez inesthétiques ? (Commentaire : cette question permet de mieux cerner le ou les préoccupations physiques du patient) Si oui: Est-ce que ces inquiétudes vous préoccupent ? C’est- dire que vous y pensez beaucoup et qu’il vous est difficile d’arrêter d’y penser ? Si oui: Quelles sont-elles ? Par exemple vous pouvez avoir des inquiétudes au sujet de: Votre peau (acné, cicatrices, rides, pâleur, rougeur) ; vos cheveux (cheveux qui tombent ou clairsemés) ; la forme ou la taille de votre nez, votre bouche, vos mâchoires, vos lèvres, votre estomac, vos hanches, etc. ; ou de défauts de vos mains, vos parties génitales, votre poitrine, ou de quelque autre partie du corps. Si oui: Qu’est-ce qui vous ennuie précisément au sujet de l’aspect de cette (ces) partie(s) du corps ? Expliquez: Si vous avez répondu NON à toutes les questions ci-dessus, vous en avez terminé avec la passation du questionnaire. Dans le cas contraire, continuez s’il vous plait. 2/ Votre principale préoccupation au sujet de votre apparence est-elle de ne pas être assez mince ou de devenir trop gros (se) ? (Commentaire : cette question permet de faire le diagnostic différentiel avec l’Anorexie Mentale) Dr Michaël BOHBOT Page 10 22/10/2009 Si vous avez répondu OUI à cette question, vous en avez terminé avec la passation du questionnaire. Dans le cas contraire, continuez s’il vous plait. 3/ Quel effet a votre préoccupation au sujet de votre apparence sur votre vie ? (Commentaire : cette question permet d’évaluer le retentissement du trouble sur les activités sociales et professionnelles du patient) - Est-ce que votre (vos) défaut(s) vous a (ont) causé beaucoup de détresse, de tourment, ou de souffrance ? - Est-ce qu’il a (ils ont) retenti de façon significative sur votre vie sociale ? Si oui: comment ? - Est-ce que votre (vos) défaut(s) a (ont) retenti de façon significative sur vos études, votre emploi ou votre capacité à remplir votre rôle (par exemple, à tenir la maison) Si oui: comment ? - Y a t il des choses que vous évitez à cause de votre (vos) défaut(s) ? Si oui: lesquelles ? - Est-ce que la vie ou les habitudes de votre famille ou de vos amis ont été affectées par votre (vos) défaut(s) ? Si oui: comment ? 4/ Combien de temps par jour, en moyenne, passez-vous à penser à votre (vos) défaut(s) ? (Cochez une des réponses suivantes) (Commentaire : cette question permet de quantifier le temps passé, la pathologie se défini par une valeur supérieure ou égale à une heure par jour) (a) Moins d’une heure par jour ? (b) Une à trois heures par jour ? (c) Plus de trois heures par jour ? Dr Michaël BOHBOT Page 11 22/10/2009 Le diagnostic Nous faisons volontairement ici le distinguo entre dépistage et diagnostic, alors que le dépistage peut être rapide notamment en utilisant l’outil (questionnaire en 4 questions de Phillips) précédemment présenté, le diagnostic requiert la recherche de signes et symptômes précis dont la présence nous permette de porter le diagnostic de BDD (14). Ce n’est qu’une fois que le diagnostic est porté que le praticien pourra évoquer la mise en place d’une stratégie thérapeutique. • La BDD est un trouble mental (mental disorder), c'est-à-dire une maladie psychiatrique à part entière et ceci depuis la 4e édition du DSM. Manuel de Diagnostics et Statistiques permettant à la fois la définition consensuelle de l’ensemble des troubles psychiatriques ainsi que leur codage à des fins d’études statistiques (15). • C’est un trouble somatoforme (DSM-IV, 1994), ceux sont des troubles qui désignent les symptômes physiques qui ne peuvent s'expliquer par une affection médicale générale. (Annexe 4) • Les classifications internationales et leur évolution – DSM-IV-TR (2000) : • diagnostic additionnel de trouble délirant, type somatique, • quand BDD « d’intensité délirante » – BDD DSM-IV en français : • Dr Michaël BOHBOT F45.2 (300.7) « trouble : peur d’une dysmorphie corporelle », formulation discutable • A Préoccupation concernant un défaut imaginaire de l’apparence physique. Si un léger défaut physique est apparent, la préoccupation est manifestement démesurée • B La préoccupation est à l’origine d’une souffrance cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou d’autres domaines importants. Page 12 22/10/2009 • C La préoccupation n’est pas mieux expliqué par un autre trouble mental (par exemple une anorexie mentale où il existe une insatisfaction concernant les formes et les dimensions du corps) ***NB: pratiquement ignoré par la CIM-10 (1992, 1993), qui en reste à la BDD, considérée comme sous-catégorie du trouble hypocondriaque. Philipps a développé un questionnaire basé sur les items du DSM IV. Ce questionnaire est très rapide à effectuer, il permet en peu de questions posées par le professionnel de santé, de faire un diagnostic positif de BDD. (Annexe 2) (14) L’évaluation de la sévérité du BDD Une fois ce diagnostic porté par le professionnel de santé, il nous faut évaluer la sévérité (14) de l’atteinte afin de pouvoir envisager une stratégie thérapeutique adéquate, celle-ci devant notamment précéder tout traitement « esthétique ». L’utilisation de la Yale Brown Obsessive Compulsive Scale Modified for Body Dysmorphic Disorder (BDD-YBOCS), a 12-item semistructured clinician-rated instrument designed to rate severity of body dysmorphic disorder (BDD) (14) permet d’évaluer rapidement et de manière fiable la sévérité de l’atteinte du patient. (Annexe 1) Elle peut être utilisée pour le suivi de l’efficacité du traitement mise en place avec notamment l’évaluation d’une valeur seuil à partir de laquelle on peut répondre positivement à la demande résiduelle de traitement esthétique. (Annexe 1) Les caractéristiques cliniques Les patients souffrant d’un BDD présentent des préoccupations excessives au sujet d’un défaut corporel imaginaire ou léger. Ces préoccupations entraînent des perturbations majeures de leur existence. La consultation du miroir est compulsive, et donc répétée. Prés de 80% des sujets atteints présentent cette consultation systématisée du miroir. • Qu’en est-il de la conscience de la maladie qu’a le sujet atteint ? Dr Michaël BOHBOT Page 13 22/10/2009 On parle d’ « insight », chez ces patients on peut dire que 40% ont un « insight » bon, 20% faible et 40% pas d’ »insight » du tout (15). • A cette première notion, il faut rajouter la notion de « délire » (16) lié à la présence du défaut imaginaire, c'est-à-dire à la conviction totale que peuvent avoir ces patients de la réalité de leur défaut. Plus de 50% des patients ont une idée délirante concernant leur défaut physique. Cette notion est essentielle car la sévérité de l’atteinte varie en fonction de la présence ou pas de ces idées délirantes. Ces considérations introductives ont des conséquences importantes : - La conscience de la maladie conditionne en partie l’accès au traitement, en effet un patient totalement convaincu de la réalité de son défaut sera plus difficile à orienter dans un premier temps vers un traitement psychiatrique. - Les BDD délirants, même si ils constituent des formes sévères, se traitent par un antidépresseur sérotoninergique et non pas par un neuroleptique. Le BDD se défini par trois faits centraux (17) : - Un défaut corporel - Des préoccupations se rapportant à ce défaut - Un retentissement de ces préoccupations sur l’existence de la personne. Il s’agit de préoccupations qui sont disproportionnées d’avec leur objet et responsables d’une souffrance ou d’un handicap significatif, provoquant un retentissement dans les activités quotidiennes du sujet concerné (17). Ces préoccupations peuvent concerner un défaut imaginaire - ou très léger – de l’apparence physique, elles peuvent être à l’origine de comportements compulsifs. Ces comportements ne figurent pas dans les critères DSM-IV mais sont caractéristiques de la pathologie. Ils peuvent avoir un retentissement sur l’existence du patient (17). Pour pouvoir poser le diagnostic il faut bien entendu éliminer toute autre pathologie pouvant être à l’origine de ce comportement. Dr Michaël BOHBOT Page 14 22/10/2009 Localisation du défaut corporel imaginaire Dans la majorité des cas, c’est le visage qui est concerné : la peau dans 65% des cas, les cheveux (50%), le nez (38%)… (6) On peut se poser la question de l’existence d’une spécificité clinique qui pourrait être liée au sexe ? Chez l’homme On peut retrouver une présentation particulière : la « muscle dysmorphia » (18) décrit initiale par Pope (43) comme la « reverse anorexia » La préoccupation tourne autour d’une insuffisance de masse musculaire provoquant l’abus d’exercice musculaire et la consommation de stéroïdes anabolisants, ces abus pouvant avoir de graves conséquences sur la santé des sujets atteints (18). Une autre préoccupation, caractéristique de la gent masculine, est celle tournant autour de la taille du pénis, notamment autour de la petitesse de celui-ci. Les retentissements sur la vie du patient peuvent être sévères. On peut se poser la question de la présence de cette pathologie chez certains Dr Michaël BOHBOT Page 15 22/10/2009 patients exprimant une demande d’intervention esthétique visant à allonger et à grossir la taille du pénis (19) Et les femmes ? Nous retrouvons bien dans la présentation clinique de la maladie une spécificité masculine, il nous nous a pas été possible de dégager de spécificité féminine de ce trouble, alors même que dans les comorbidités, 3 d’entre elles se retrouvent plus fréquemment chez les femmes : une anorexie ou une boulimie, une trichotilomanie, un syndrome de référence olfactif (SRO)(22, 23, 24). Des sites corporels multiples Les patients atteints de BDD ont souvent plus d’une préoccupation corporelle et ceci malgré la définition communément admise du BDD, on peut rencontrer des sujets qui présentent des préoccupations physiques multiples, elles peuvent être présentes simultanément ou s’exprimer de manière successive (25). Les préoccupations Elles concernent (17): – La réalité du défaut, – Ses conséquences catastrophiques, – Les solutions pour le corriger, – Les solutions pour le camoufler en attendant. Leur contrôle est difficile voire impossible. Le temps consacré par le patient à ce contrôle est variable, cela peut aller jusqu’à plusieurs heures par jour. On considère que le seuil pathologique se situe au delà de 1 heure par jour, on réalise alors le temps perdu par le patient pour tenter de lutter contre cette ou ces préoccupations. Les comportements compulsifs Il semble selon Phillips, qu’il existe un comportement prototypique chez les patients BDD (5, 6), c’est la consultation du miroir. Ce comportement Dr Michaël BOHBOT Page 16 22/10/2009 correspond à une motivation double et contradictoire du sujet : la conviction de l’existence du défaut et l’espoir d’être détrompé. Ces comportements sont • Répétitifs comme la préoccupation (26) • En rapport avec le ou les préoccupations du patient. Ils peuvent avoir pour objectif de – Vérifier la réalité du défaut (26) : • Par des attitudes de comparaison systématiques (98%) • Par une consultation « obsessionnelle » des miroirs (83%), – Camoufler le défaut (83%) – Rassurer le patient (41%) • Ils ont pour conséquences de favoriser le « Shopping médical » Une forme particulière : le BDD délirant • Il existe une conviction « délirante » de l’existence du défaut (5). • Cette forme concerne un peu plus de 50% des patients atteints et elle présente certaines caractéristiques : – Une certaine difficulté de traitement – Une intime conviction de la part des patients que leur apparence est dégoûtante répugnante voire honteuse. Son diagnostic est essentiel pour deux raisons : - La première, est sa sensibilité aux traitements de référence : ISRS, qui peut être meilleure que celle des formes non délirantes. - La deuxième, est la contre indication, malgré la présence d’idées délirantes de l’utilisation des neuroleptiques, qui n’ont aucune efficacité et peuvent se montrer délétères. Le BDD par préoccupation • Il est Beaucoup plus rare (27) • Un sujet se préoccupe de l’apparence d’un autre sujet Dr Michaël BOHBOT Page 17 22/10/2009 • On retrouve chez le sujet initial toutes les caractéristiques du BDD, alors que les préoccupations physiques concernent un sujet tiers (27). Les théories explicatives de l’apparition du BDD La théorie génétique : Il a été suggéré que certains gènes pourraient intervenir dans la prédisposition à l’apparition de cette pathologie (28). Cette théorie est appuyée parle fait que 20% des patients atteins de BDD ont dans leurs ascendants ou descendants au 1er degré, un sujet atteint. Cette observation a été rapportée également des les familles atteintes de TOC. Il n’a pas été établi avec certitude quelle est la part entre la génétique et l’influence due à l’environnement. (9) La théorie environnementale : On peut imaginer que, un sujet « sensible » soit prêt à tout faire pour ressembler aux « canons » de beauté. Que la disparition des moindres défauts physiques devienne une obsession. Que cette obsession ait des conséquences sur ses activités sociales et professionnelles, que la seule possibilité pour faire disparaître ces défauts, soit le recours à la médecine ou la chirurgie esthétique. Bien que cela ne soit pas spécifique aux patients atteints de BDD, pour certains auteurs, il semble que l’influence des parents n’est pas étrangère au développement de cette pathologie, des parents trop préoccupés par leur apparence physique, ayant recours régulièrement aux soins « esthétiques », peuvent être le déclencheur chez l’enfant qui présente une prédisposition au développement de la maladie. (6) Les conséquences du BDD Elles peuvent être catastrophiques sur les activités sociales et professionnelles des patients (29). • Sur 130 patients américains atteints de BDD, – 13% avaient une pension d’invalidité, – 98% un problème social – 74% un problème d’études ou de travail Dr Michaël BOHBOT Page 18 22/10/2009 – 58% une hospitalisation psychiatrique – • 29% avaient tenté de se suicider. Une étude Rétrospective sur 183 patients et 21 ans a montré que – Le nombre de Tentative de Suicide est 4 à 13 fois plus important qu’en population générale – Le nombre d’idéations suicidaires est 10 à 25 fois plus important qu’en population générale – Le taux de suicide est 2 fois plus élevé qu’en population générale (0.01% vs 0.02% en population générale) Psychopathologie : le rôle de la société ? La promotion de la beauté en général, de la minceur chez les femmes, du développement musculaire chez les hommes pourrait favoriser le déclenchement de cette pathologie chez certains sujets prédisposés et particulièrement sensible à la pression « du physique » véhiculé par les médias (24). Ils prônent la beauté parfaite, la minceur extrême, allant même jusqu’à recommander des pratiques contraires à la santé (30). On peut imaginer que, un sujet « sensible » soit prêt à tout faire pour ressembler aux « canons » de beauté. Que la disparition des moindres défauts physiques devienne une obsession. Que cette obsession ait des conséquences sur ses activités sociales et professionnelles, que la seule possibilité pour faire disparaître ces défauts, soit le recours à la médecine ou la chirurgie esthétique. Psychopathologie : TOC et BDD • Par certains côtés ces deux pathologies sont similaires (24, 26) – Les préoccupations (obsessions) des patients atteints de BDD sont de natures obsessionnelles – Les comportements (compulsions) visant à cacher ces obsessions sont répétitifs, ils peuvent prendre la forme de compulsions. – Ces deux pathologies sont comorbides, entre elles et avec d’autres troubles (dépression, phobie sociale). Dr Michaël BOHBOT Page 19 22/10/2009 – Ces pathologies peuvent se rencontrer dans les mêmes familles et peuvent répondre aux mêmes traitements. • Par d’autres côtés il existe des différences (24, 26) – Les thématiques obsessionnelles dans les TOC sont multiples alors que dans le BDD elles sont uniques (le plus souvent) – Les formes délirantes dans le BDD sont fréquentes (50% des patients atteins) alors que dans le TOC les formes délirantes sont rares. On peut donc dire que le BDD est un trouble anxieux à part entière, proche du Trouble Obsessionnel et compulsif (TOC) Les différents types de traitements proposés : Les ISRS • IRS efficaces dans 2/3 des cas Concernant le traitement, nous verrons que les antidépresseurs qui ont montré une efficacité certaine dans cette pathologie sont essentiellement les ISRS (Inhibiteur Spécifique de la recapture de la Sérotonine), aucun des produits testés ne possède à aujourd’hui une extension d’AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) permettant sa prescription dans cette indication (31, 32, 33, 34) . La prescription se fera donc en dehors de l’AMM sous la seule responsabilité du médecin prescripteur. Plusieurs études ont montré l’efficacité des antidépresseurs sérotoninergiques : – Des séries de cas et deux études ouvertes utilisant la Fluvoxamine (35) , – Une étude contrôlée randomisée comparant le Clomipramine vs. Désipramine (36) Dr Michaël BOHBOT Page 20 22/10/2009 – Une étude contrôlée randomisée contre placebo de la Fluoxétine (37) • Les doses et le délai d’action sont très proches de ceux du TOC (37). • Les formes délirantes et non délirantes répondent aux antidépresseurs sérotoninergiques, la qualité de la réponse est identique sinon meilleure dans les formes délirantes. • Il est possible de potentialiser l’effet des antidépresseurs en leur associant la Buspirone, le Lithium, les neuroleptiques atypiques à faible dose comme dans le TOC (38). Les Thérapies comportementales et cognitives Deux études contrôlées ont montré (39, 40, 41) • Une efficacité comparable à celle des IRS, • Mais – Il est nécessaire de mettre en place des techniques spécifiques à cette pathologie – L’action sur les formes délirantes de BDD, n’a pas été démontrée. Les obstacles à la prise de conscience du patient Ils sont inhérents à la nature même de la maladie, En effet la conscience du trouble, c'est-à-dire la perception que peut avoir le patient de sa propre maladie, c’est à dire reconnaître qu’il est vraiment malade se définit par le terme anglais d’insight (5) (cf. chapitre introduction). Chez ces patients atteints de BDD, on peut dire que 40% ont un « insight » bon, 20% faible et 40% pas d’ « insight » du tout. Donc prés de la moitié des patients ne reconnaissent pas le fait d’être malade, ils auront donc beaucoup de mal à accepter la mise en place d’un traitement pour une maladie qu’ils ne reconnaissent pas. Ce traitement étant d’autant plus difficile à accepter que c’est un traitement psychiatrique alors même que leur demande initiale du patient est une demande esthétique. De plus, prés de 50% des patients atteints de BDD présentent une forme délirante, pour laquelle la reconnaissance de la pathologie est encore plus difficile à obtenir. Dr Michaël BOHBOT Page 21 22/10/2009 Dans ce contexte, le patient cherche par tous les moyens à corriger ce défaut. Pour cela, il multiplie les consultations médicales et chirurgicales. Dans le cas particuliers de la chirurgie esthétique Dans une étude récemment publiée (août 2009), sur une population de 30 patients opérés en chirurgie esthétique, un suivi à 5 ans a été proposé. Deux groupes de patients ont été inclus, 10 patients atteints de BDD et 16 patients indemnes de tout BBB (0). Le BDD représente bien une contre indication reconnue à tout acte esthétique, pourtant la plupart des patients sont opérés (0) : - Demande d’intervention acceptée chez 80% des patients BDD (vs 86% des patients non BDD) (0) - Actes de chirurgie esthétique réalisés chez 70% des patients BDD (vs 57% des patients non BDD) (0) Les auteurs ont montré que - La chirurgie esthétique représentait une contre indication réelle chez les patients BDD devant : o L’apparition d’un nouveau site de préoccupation physique à l’issue de la chirurgie (5 patients sur 6 sur un effectif total de 10 patients BDD) (0). o L’absence de perception de la correction à l’issue de l’intervention (1 patient sur 6 sur un effectif total de 10 patients BDD) (0). o Chez les patients indemne de tout BDD (effectif 16 patients) avant l’intervention, 3 d’entre eux ont développé à l’issu de l’intervention un BDD (0). Dans ce dernier cas, l’hypothèse étant que la réalisation de l’acte chirurgical a facilité le franchissement du seuil diagnostic chez des patients « fragiles » notamment chez 2 patients sur 3 qui avaient présenté des préoccupations précoces concernant leur défaut physique associé à des troubles comorbides (0) . Au vu de cette étude on peut se demander pourquoi les chirurgiens esthétiques continuent-ils à opérés les patients atteints de BDD ? Dr Michaël BOHBOT Page 22 22/10/2009 Si on se réfère au taux de satisfaction post chirurgie des patients BDD, il n’existe pas de différence significative (index de satisfaction à 4/5) dans les deux groupes de patients (BDD et non BDD) (0). L’hypothèse avancée est probablement liée à - Un biais représenté par l’évaluation de la satisfaction par le chirurgien qui a réalisé l’acte - Mais aussi par les comorbidités associées qui peuvent empêcher le patient de s’exprimer (notamment la phobie sociale) A la lumière de cette étude, il semble évident qu’il faille apporter une attention toute particulière à la formation des médecins et chirurgiens impliqués dans le champ de la médecine esthétique afin de les aider à améliorer leur prise en charge au quotidien des patients BDD. Les obstacles à la mise en route du traitement Il faut absolument négocier le traitement sans jamais l’imposer (l’argument d’autorité et de raison a bien des chances d’échouer) (17) Seule la négociation paye • D’abord reconnaître la souffrance du sujet • Valider ses conceptions de la maladie, • Ne pas discuter la réalité du défaut • Centrer le problème sur l’intensité de la préoccupation anxieuse • Proposer de la traiter (« pour voir ») Il faut travailler avec la famille des patients, celle-ci peut en effet jouer un rôle dans l’aide à la prise de conscience du patient de sa maladie. Il ne faut pas hésiter à surseoir à la demande de modification du défaut, se laisser le temps de voir si sous traitement la demande de correction persiste et quelle est l’intensité de cette demande. Dr Michaël BOHBOT Page 23 22/10/2009 Conclusion En tenant compte de la prévalence de la BDD dans la population des patients vus en médecine esthétique, il semble indispensable de former correctement les médecins morphologues et anti-âge au dépistage et au diagnostic du BDD. Nous proposerions volontiers la mise en place systématique de l’échelle de dépistage en 4 questions que nous avons traduite, ceci afin d’aider le praticien à évoquer avec son patient, notamment lors de la première consultation, le diagnostic. Ce questionnaire permettant en outre de se focaliser sur la réalité du ou des défauts ressentis, d’aider le patient à prendre conscience de la distorsion entre la réalité de son défaut et la perception qu’il en a par le patient et d’évaluer son retentissement sur les activités quotidiennes du patient. Ce n’est qu’une fois le traitement antidépresseur est mis en route, qu’il faut reconvoquer le patient 8 à 12 semaines parés le début du traitement, afin de réévaluer sa demande de prise en charge esthétique. Il se peut que cette demande persiste, mais l’intensité avec laquelle elle est exprimée, ainsi que son retentissement au quotidien dans les activités sociales et professionnelles du patient, seront probablement moindre. Ceci permettra d’envisager plus sereinement la mise en place d’un traitement à visée esthétique (42). La pratique de la médecine ou de la chirurgie esthétique stricto sensu, n’est pas suffisante pour appréhender la prise en charge globale du patient dans le cadre d’une demande de soins esthétiques. On comprend alors tout l’intérêt de la nouvelle qualification de Médecine Morphologique et anti-âge, qui permet une prise en charge globale du patient, prenant également en compte sa prise sa psychologie et sa psychopathologie. Le temps de l’évaluation psychologique est indispensable dans le cadre d’une réponse à une demande de soins esthétiques, celle-ci ne peut se faire que par des médecins préalablement formés et sensibilisés à cette démarche. Dr Michaël BOHBOT Page 24 22/10/2009 Dans un souci de formation et de recherche, il serait probablement intéressant d’évaluer les prévalences du BDD et les modalités de sa prise en charge, dans nos consultations de médecine morphologique et anti-âge. Ceci pourrait faire l’objet d’un travail complémentaire… Dr Michaël BOHBOT Page 25 22/10/2009 Bibliographie 0. Biraben-Gotzamanis L, Aouizerate B, Martin-Guehl C, Grabot D, Tignol J., “Body dysmorphic disorder and cosmetic surgery: assessment of 24 subjects with a minimal defect in appearance 5 years after their request for cosmetic surgery”, Presse Med. 2009 Jul-Aug;38(7-8):1062-7. 1. Phillips K. A., Dufresne R. G., Wilkel C. S., Vittorio C. C., « Rate of body dysmorphic disorder in dermatology patients », J. Am. Acad. 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