Risques de leucémie après radiothérapie (RT)

Risques de leucémies et exposition aux
rayonnements ionisants
ASN, 9 juin 2015
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Risques de leucémie après radiothérapie (RT)
Pierre BEY
Professeur émérite de Cancérologie-Radiothérapie
Université de Lorraine
Institut Curie

Si l’effet leucémogène de la RT est reconnu, il est difficile d’en évaluer le risque réel
•Définition et périmètre des « leucémies » induites ont varié dans le temps
- regroupées depuis 2008 « therapy related myeloid neoplasms, (t-MN)»: leucémies aigues myéloïdes, syndromes myélodysplasiques
(un petit nombre de LAL après traitement)
- toutes les études sont rétrospectives, avec une expression du risque variable: RR, SIR, HR, ERR, ERA, risque actuariel à 10 ans, à 15 ans…
•Les « leucémies induites » par la radiothérapie (RT) s’observent:
- après RT pour affection bénigne
-après RT pour cancer, et elles sont alors incluses dans l’ensemble des seconds cancers apparaissant après un 1er cancer
. qui ont des causes diverses: prédisposition génétique, facteurs environnementaux communs (tabac, alcool), traitements du 1er cancer: chimiothérapie (CT), HT, RT
certains médicaments anticancéreux ont un fort pouvoir leucémogène (alkylants, épipodophyllotoxine), très > à celui de la RT, à laquelle ils sont souvent associés
. qui n’ont pas de marqueur qui les différencient des cancers de novo
•Il y a peu d’études concernant la radiothérapie seule
•Le risque leucémogène de la RT semble en relation avec la dose reçue par la moelle osseuse, très variable selon la localisation du cancer initial et
selon la technique de RT, dose jamais calculée a priori.
Variations dans les résultats bruts, mais tendances cohérentes.

Radiothérapie et moelle osseuse
•Organe intra-osseux dispersé dans le squelette osseux avec Répartition de la moelle active selon l’âge
une unité structurale et fonctionnelle qui comprend la moelle rouge,
très active dans l’hématopoïèse et la moelle blanche peu active.
•Très radiosensible
- après Irradiation Corporelle Totale, la DL 50/60j est d’environ 4,5 Gy
(mort par aplasie médullaire), 100 % de mortalité après 10 Gy/1 fraction (ou 12 Gy/6 fr/3j)
En quelques heures, mort des cellules les plus indifférenciées, pancytopénie puis aplasie fonction de la dose.
Augmentation du risque de leucémie chez la souris avec la dose, max pour 1 à 3 Gy puis
diminution du risque de leucémie à partir de 3 Gy
- après irradiation corporelle partielle, une partie de la MO est irradiée à forte dose, mort précoce des cellules indifférenciées dans le secteur irradié (dès 4
Gy), peu influencée par le fractionnement et le débit de dose, puis mort des cellules endothéliales (dès 30 Gy), mais, possibilité de repopulation à partir de cellules souches venues de
compartiments non irradiés.
5 ans >30 ans
Crâne 8% 12%
Omoplate +
côtes +
sternum +
clavicules
15% 16%
Vertèbres 15% 30%
Pelvis 20% 40%
Membres 45% 4%
Poids total 1 000 g

Seconds cancers après radiothérapie
•Radiothérapie externe (RTE) fractionnée: 1,8 à 2,25 Gy/séance, 4 à 5 s/sem.,
(curiethérapie: faible débit ou haut débit fractionné)
- RTE seule à visée curative: 45-80 Gy
- RTE associée à la chirurgie et/ou à la CT: 45-50 Gy (15 à 45 Gy chez l’enfant)
•Ces doses concernent le volume cible, avec
- un gradient de dose autour (90% à 10% de la dose prescrite sur quelques cm)
-des doses faibles (1 à 5% de la dose prescrite) à très faibles (quelques mGy à quelques dizaines de mGy) à distance
(diffusé), délivrées en plusieurs semaines
Le volume de MO irradié est fonction de la localisation du volume cible, de
la dose au volume cible et de la technique employée.

Evolution de la RT
Précision et curabilité
1970 1990
1896
Cobalt
Accelerateurs linéaires
Iridium, Cesium
Physiciens
Imagerie 2D et
dosimétrie
RTC 3D
imagerie et
dosimétrie
3D
RTCMI
Protons
Ions
carbone?
RX 250 Kv
Radium
2014
RT
stéréotaxique
1950
5
Ass.
qualité
RT 4D
IGRT
RT moderne:
-Meilleure
conformation au
volume-cible
-Diminution des
fortes doses aux
OAR à proximité du
volume-cible
- Diminution des
volumes recevant 5
à 10% de la dose
prescrite
-Parfois,
augmentation des
volumes recevant
des très faibles
doses (sauf avec
protons)